Severidad y cuidado respiratorio Covid19

1. Covid19

1.1. Surgió en China a partir de una cepa generada por los murciélagos. Hace parte de los B-Coronavirus (Sarbecovirus), de la familia Coronaviridae y se denominó Coronavirus 2019 según la OMS

1.2. Su familia habitaba usualmente otros mamíferos

1.3. La gravedad de la enfermedad inicia una semana después del inicio de los síntomas

1.4. Se caracteriza por: disnea, FR: >30RPM, Sat: <93%, Pafi: <300 mmHg y 50% de infiltrados

1.5. No tiene tratamiento, solo se maneja de manera sintomático y manejo de fármacos como la Dexametasona, que reducen la mortalidad en pacientes Covid que requieren O2 y reciben ventilación mecánica

1.6. Factores de riesgo: El riesgo aumenta con cada década de edad y las enfermedades crónicas pueden llevar a Covid grave, es más común en hombres

2. Cuidados de apoyo

2.1. En caso de hipovolemia se debe hacer reanimación con líquidos isotónicos manteniendo la presión de sangre y gasto cardiaco

2.2. En caso de fiebre se mantiene el balance hídrico

2.3. Si existen anomalías en la coagulación se realiza una trombofilaxis estándar con heparina SC de bajo peso molecular si no hay contraindicaciones

3. Medidas de bioseguridad

3.1. Se requiere el uso de EPP (equipos de protección personal) cuando se esté en contacto con estos pacientes confirmados o en sospecha.

3.1.1. Mascarilla quirúrgica

3.1.1.1. Si hay menos de 1 metro de distancia para el personal de salud y el paciente, en caso de ser sospechoso, utilizar N95

3.1.2. Gafas o mascarilla de protección facial

3.1.2.1. Protege nariz, ojos y mucosa bucal para evitar el contacto con fluidos corporales del paciente

3.1.3. Guantes

3.1.3.1. Evitar el contacto directo con fluidos corporales

3.1.4. Bata manga larga desechable e impermeable

3.1.5. HIGIENE EN MANOS

3.2. Pasos de preparación del personal

3.2.1. Ponerse el EPP: 1. Lavado de manos, 2. Poner la bata, 3. Mascarilla, 4. Protector ocular/facial, 5. Guantes

3.2.2. Retirar el EPP: 1. Bata y guantes en conjunto, 2. Higiene de manos, 3. Protector ocular, 4. Mascarilla, 5. Lavado de manos completo

4. Diagnóstico del Covid19

4.1. Muestras de aspirado traqueal

4.2. Muestra del tracto respiratorio superior

4.3. Una vez se dé el diagnóstico, el paciente debe ser internado en el hospital, manteniendo estricto control de infecciones en todo momento y más cuando se van a realizar procedimientos

4.3.1. Es importante establecer un plan de comunicación con la familia encargada

5. Oxigenoterapia

5.1. Se debe monitorizar de manera continua la oxigenación y pulsioximetría

5.2. Es el tratamiento primario para la hipoxemia manteniendo los niveles de Sat: >96%, en caso de EPOX, la Sat debe ser de 88%

5.2.1. En pacientes con hipoxemia leve se inicia cánula nasal a 3 L/min y va aumentando en caso de disminuir la Sat.

5.3. Se debe evitar la hiperoxemia que puede llevar a una lesión pulmonar o en el SNC, y el uso elevado de Fio2 por tiempos prolongados puede causar atelectasias por sobre absorción

5.4. Sistemas de oxigenación convencional

5.4.1. Cánula nasal (FiO2 0,24-0,40), la máscara simple (FiO2 0,35- 0,50), la máscara de reinhalación parcial (FiO2 0,40-0,70) o la máscara sin reinhalación (FiO2 0,60-0,80)

5.5. Canula nasal de alto flujo (CNAF)

5.5.1. Sistema Venturi, FiO2 0,24-0,50%

5.5.2. Se maneja en pacientes con disnea, falla respiratoria hipoxémica aguda, y previene la intubación, también reduce el trabajo respiratorio del paciente

5.5.3. También reduce la falla respiratoria después de la extubación e incrementa la PaO2

5.5.4. No debe usarse en pacientes con hipercapnia y acidosis moderada a severa, alteraciones o estado de choque

5.5.5. Cuidados: Monitorización estrecha en la primera hora, si no hay mejoría se considera la intubación y el soporte ventilatorio invasivo

5.6. Un paro respiratorio presenta: Signos de esfuerzo excesivo de la respiración, hipoxemia refractaria a la oxigenación y encefalopatía

5.6.1. Se requiere de manera inmediata una intubación endotraqueal urgente

6. Intubación traqueal

6.1. Se deben anticipar los pacientes que posiblemente lo requieran, evitando que se realice de emergencia

6.1.1. Se deben cumplir los siguientes pasos:

6.1.1.1. 1. Definir el equipo que lo realizará y prepararse con EPP (con menor número de personas posible)

6.1.1.2. 2. Cada miembro asume un rol

6.1.1.3. 3. Se prepara la lista de chequeo con el equipo necesario

6.1.2. Procedimiento:

6.1.2.1. Preoxigenación con O2 al 100% y secuencia de inducción rápida

6.1.2.2. Una vez el paciente haga apnea se debe realizar la intubación

6.1.2.3. Inflar el neumotaponador entre 20 a 30 cmH2O antes de iniciar la ventilación

6.1.2.4. Verificar su posición con capnógrafo

6.1.2.5. Se requiere de sedación del paciente, que también actúa sobre pacientes febriles con altas tazas metabólicas

6.1.2.6. Bloqueo neuromuscular: se maneja en pacientes que estando sedados, usan los músculos accesorios de ventilación

6.1.2.7. En caso de hipotensión por efecto de los sedantes, se adminnistrará líquidos endovenosos y vasopresores manteniendo una monitorización hemodinámica

6.1.2.8. Se maneja un filtro antiviral en línea con el circuito de la vía aérea en todo momento

7. Ventilación mecánica

7.1. Se usa cuando los pacientes presentan disnea, infiltrados pulmonares, y lesión endotelial capilar del pulmón lo que lleva al uso de más presión para insuflar el equipo respiratorio por la disminución de la distensibilidad pulmonar

7.2. Se implementan las estrategias de protección pulmonar para prevenir lesión pulmonar por la misma ventilación mecánica, como:

7.2.1. Disminución de volúmenes corrientes (4 - 6 ml/Kg de peso ideal)

7.2.2. Disminución de presiones mesetas (25 - 26 cmH2O) y frecuencias respiratorias (<35 RPM)

7.2.3. Elevados valores de la PEEP (12 - 17 cmH2O)

7.2.4. Bajos valores de presión de conducción, monitorizando de forma periódica (Volumen tidal: <15 cmH2O)

7.2.5. Ventilación en posición decúbito prono por 16 horas para mejorar la oxigenación

7.2.6. Titulación de la Fio2 (busca normoxemia en gases arteriales y Sat. 88% a 92%)

7.2.7. Manejo del ECMO cuando las estrategias ventilatorias convencionales han fallado

7.2.8. La inhalación del óxido nítrico se maneja como una estrategia de rescate para la hipoxemia refractaria, sin embargo, no se recomienda el uso rutinario

7.3. Se debe cumplir con la nutrición del paciente, prevenir el estreñimiento, lesiones en la piel y córneas