1. Padecimiento Actual (PA)
1.1. Motivo y circunstancia de la consulta
1.2. Síntoma o molestia principal
1.2.1. Semiología, fecha y modo de inicio, causa...
1.3. Síntomas o molestias acompañantes
1.4. Estudios paraclínicos realizados
1.5. Terapéutica empleada
2. Exploración física.
2.1. Contar con la autorización del paciente (respetar la privacidad y el pudor de éste)
2.2. Percepción sensorial del médico
2.2.1. Inspección (apreciación visual)
2.2.2. Palpación (tacto)
2.2.3. Percusión y Auscultación (oído).
2.3. Signos vitales y somatometría
2.3.1. Pulso (por min)
2.3.2. Presión arterial (PA) (mmHg)
2.3.3. Temperatura (°C)
2.3.4. Frecuencia respiratoria (FR) (por min)
2.3.5. Frecuencia cardiaca (FC) (por min)
2.3.6. Peso (kg)
2.3.7. Talla (m)
2.3.8. Índice de masa corporal (IMC)
2.4. Inspección general (habitus exterior) género, edad aparente, lenguaje, movimientos…
2.4.1. Cabeza: Cráneo (Cara, Ojos, oídos, nariz, boca), Cuello, Tórax, Región precordial, Glándulas mamarias, Abdomen, Región inguino-crural, Genitales externos, Extremidades: torácicas y pélvica, Columna vertebral, Exploración neurológica (estado de alertas, motricidad, reflejos)
3. Diagnósticos:
3.1. Sintomático
3.1.1. Identificar signos y síntomas
3.2. Nosológico
3.2.1. Parte final sobre cuales son las patologías
3.3. Sindromático
3.3.1. Signos y síntomas que pueden ser secundarios a un mismo trastorno fisiopatológico.
3.4. Anatomotopográfico
3.4.1. Comprender signos y síntomas a través de las estructuras que componen la enfermedad.
3.5. Fisiopatológico
3.5.1. Estado donde se conoce el origen de la enfermedad.
3.6. Etiológico
3.6.1. Determina las causas de las enfermedades.
3.7. Diferenciales
3.7.1. Se identifica una enfermedad mediante la exclusion de otras causas semejantes.
4. Plan de manejo.
4.1. Serie de pasos a seguir para mejorar la condición de salud del paciente (tratamiento, estudios de laboratorio, recomendaciones, pronósticos)
5. Pronóstico.
5.1. Datos con probabilidad de que ocurran determinadas acciones para la vida, el órgano, la función, la calidad de vida y la estética.
6. Flores Rodriguez Rocio Jazmin 2226
7. ¿Qué es?
7.1. Forma de registro del acto médico.
8. Función
8.1. Registro de varios hechos de la vida de un ser humano.
8.2. Encuadra el problema del paciente.
8.3. Orienta el tratamiento.
8.4. Tiene implicaciones médico-legales.
9. Iterrogatorio directo
9.1. Cuando el médico se dirige al paciente (este explica sus síntomas y la evolución de su enfermedad)
10. Interrogatorio indirecto
10.1. Se le pregunta a un tercero sobre el estado de salud y síntomas del paciente (posiblemente este no puede responder debido a su estado clínico)
11. Ficha de identificación
11.1. Nombre del paciente, Género, Edad, Lugar y fecha de nacimiento, Domicilio, Teléfono, Estado civil, Escolaridad, Profesión u ocupación, Religión, Nacionalidad, Ocupación, Persona responsable del paciente.
12. Antecedentes Heredo Familiares (AHF)
12.1. Abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos.
12.1.1. Diabetes mellitus
12.1.2. Hipertensión arterial
12.1.3. Enfermedades tiroideas, broncopulmonares, neurológicas...
13. Antecedentes Personales No Patológicos (APNP)
13.1. Alimentación
13.1.1. Cantidad y frecuencia de consumo.
13.2. Habitación
13.2.1. Tipo, distribución e higiene.
13.3. Hábitos higiénicos individuales
13.3.1. Aseo personal, cambio de ropa, lavado de manos.
13.4. Ocupación actual y previa
13.4.1. Fecha y duración; condiciones y factores de riesgo laboral.
13.5. Uso de tiempo libre
13.5.1. Descanso y recreación, deportes...
13.6. Inmunizaciones
13.6.1. Vacunas y número de dosis.
13.7. Conciencia de enfermedad
14. Antecedentes Gineco obstétricos (AGO)
14.1. Menarca, ciclo menstrual, inicio de vida sexual activa (VSA), menopausia...
15. Antecedentes Andrológicos
15.1. Circuncisión, inicio de VSA, enfermedad de transmisión sexual, andropausia...
16. Antecedentes Personales Patológicos (APP).
16.1. Enfermedades infectocontagiosas, crónico-degenerativas, alérgicos, quirúrgicos.
17. Interrogatorio por aparatos y sistemas.
17.1. Aparato respiratorio
17.1.1. rinorrea, tos, sibilancias…
17.2. Aparato digestivo
17.2.1. apetito, náusea, vómito…
17.3. Aparato cardiovascular
17.3.1. palpitaciones, lipotimias y edema…
17.4. Aparato renal y urinario
17.4.1. disuria, coluria, incontinencia…
17.5. Aparato genital masculino
17.5.1. alteraciones de la libido, erección y de la eyaculación…
17.6. Aparato genital femenino
17.6.1. hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, amenorrea…
17.7. Sistema endocrino
17.7.1. intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello…
17.8. Sistema hematopoyético y linfático
17.8.1. palidez, disnea, fatigabilidad, astenia…
17.9. Piel y anexos
17.9.1. coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones…
17.10. Musculoesquelético
17.10.1. mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha…
17.11. Sistema nervioso
17.11.1. cefalea, parálisis, parestesias, alteraciones de la marcha, vértigo y mareos…
17.12. Órganos de los sentidos
17.12.1. alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción).
17.13. Esfera psíquica
17.13.1. tristeza, euforia, alteraciones del sueño, ideaciones…