1. Generalidades
1.1. Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico.
1.1.1. DATOS GENERALES DE EXPEDIENTE CLÍNICO
1.1.1.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución
1.1.1.1.1. Razón y denominación social del propietario o concesionario
1.2. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera.
1.2.1. Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes.
1.2.1.1. La información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad
2. Del expediente clínico en consulta general y de especialidad
2.1. DEBE CONTAR
2.1.1. Historia Clínica
2.1.1.1. Exploración física
2.1.1.1.1. Diagnósticos o problemas clínicos
2.1.2. Nota de evolución
2.1.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico
2.1.2.1.1. Signos vitales
2.1.3. Nota de referencia/traslado.
2.1.3.1. Establecimiento que envía
2.1.3.1.1. Establecimiento receptor
3. De las notas médicas en urgencias
3.1. Inicial
3.1.1. CONTIENE
3.1.1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio
3.1.1.1.1. Signos vitales y motivo de la atención.
3.2. Nota de evolución
3.2.1. Elaborada por el médico cada vez que proporciona atención al paciente.
4. De las notas médicas en hospitalización
4.1. De ingreso.
4.1.1. Historia clínica
4.1.1.1. Nota de evolución
4.1.1.1.1. Nota de referencia/traslado.
5. De los reportes del personal profesional y técnico
5.1. SON
5.1.1. Hoja de enfermería.
5.1.1.1. Habitus exterior
5.1.1.1.1. Gráfica de signos vitales
5.1.2. De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
5.1.2.1. Fecha y hora del estudio
5.1.2.1.1. Identificación del solicitante
6. Otros documentos
6.1. Cartas de consentimiento informado
6.1.1. Hoja de notificación al Ministerio Público
6.1.1.1. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica.
6.1.1.1.1. Hoja de egreso voluntario