1. Tiền sử bản thân
1.1. Chưa ghi nhận tiền căn nội ngoại khoa
2. Chẩn đoán hiện tại
2.1. Ung thư 1/3 dưới thực quản cT3N3M1 di căn gan đa ổ (carcinom tế bào gai, BH vừa)
3. Tình trạng hiện tại: 08:00 (06/12/2022)
3.1. Tổng trạng
3.1.1. Chiều cao: 160 cm
3.1.2. Cân nặng: 49 Kg
3.1.3. BMI = 19.1
3.2. Tri giác
3.2.1. Tỉnh, tiếp xúc tốt
3.3. Dấu sinh hiệu
3.3.1. Mạch: 90 lần/phút
3.3.2. Huyết áp: 135/80 mmHg
3.3.3. Nhiệt độ: 36.9 độ C
3.3.4. Nhịp thở: 20 nhịp/phút
3.3.5. SpO2: 98%
3.4. Hạch cổ không sờ chạm
3.5. Dinh dưỡng
3.5.1. Ăn cháo chế độ bình thường ½ suất x 3 lần/ ngày
3.5.2. Ăn không ngon miệng
3.5.3. Nuốt khó
3.6. Các cơ quan còn lại
3.6.1. Chưa ghi nhận bất thường, không điểm đau khu trú
4. Lý do vào viện
4.1. Nuốt nghẹn
5. Quá trình bệnh lý
5.1. Khoảng 4 tháng nay, bệnh nhân có triệu chứng nuốt nghẹn tăng dần, hiện còn ăn được cháo, không nôn ói, không tức ngực, không khó thở, ăn uống kém, sụt cân 5Kg/ 4 tháng => Nội soi phát hiện u thực quản, nghi ung thư => Nhập viện ĐHYD.
6. Ngày vào viện
6.1. 05/12/2022
7. Tiền sử gia đình
7.1. Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
8. Cận lâm sàng
8.1. Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng có sinh thiết
8.1.1. 30/11/2022
8.1.2. Viêm trợt, chấm xuất huyết hang môn vị
8.1.3. Nghi K 1/3 dưới thực quản - tâm vị
8.2. Giải phẫu bệnh
8.2.1. 01/12/2022
8.2.2. CARCINOMA tế bào gai, biệt hóa vừa
8.3. CT-Scan bụng
8.3.1. 05/12/2022
8.3.2. Di căn gan đa ổ
8.4. CT-Scan ngực
8.4.1. 05/12/2022
8.4.2. Tổn thương thành thực quản vị trí ngực đoạn dưới, có liên quan chỗ nối TQ DD, nghĩ u (nếu K xếp giai đoạn T3N3M1, di căn gan).
8.4.3. Hạch chưa loại trừ di căn: vài hạch nhỏ vùng thượng đòn (T)
8.5. Xét nghiệm máu
8.5.1. 05/12/2022
8.5.2. RBC: 148 G/L. PLT: 254 G/L. WBC: 7.91 G/L. CEA: 96.1 ng/mL AST: 34 U/L ALT: 26 U/L
9. Kết quả hội chẩn ung thư
9.1. 6/12/2022
9.2. Kế hoạch hoá trị : XELOX đợt 1
10. VẤN ĐỀ NGƯỜI BỆNH
10.1. Chăm sóc trước hóa trị
10.1.1. Chuẩn bị về tinh thần, kiến thức
10.1.1.1. Hướng dẫn NB giữ tinh thần thoải mái
10.1.1.2. Sử dụng kỹ năng mềm thông báo/ giải thích tin xấu, giúp NB/NN chấp nhận bệnh, hạn chế tối đa cảm xúc xấu xảy ra
10.1.1.3. Giải thích rõ giai đoạn của bệnh cho NB/NN hiểu, thảo luận về hướng điều trị tiếp theo( hóa trị ) cho NB/NN và các tình huống xấu có thể xảy ra
10.1.1.4. Giải thích các tác dụng phụ có thể gặp phải như: chóng mặt, buồn nôn, rối loạn cảm giác vận động, rụng tóc, sốt, viêm miệng, tiêu chảy , Mệt mỏi, đau nhức, yếu cơ…
10.1.2. Chuẩn bị về kinh tế
10.1.2.1. Tìm hiểu điều kiện tài chính của gia đình
10.1.2.2. Giải thích chi phí dự kiến cho đợt điều trị và kế hoạch điều trị cho những đợt sau
10.1.3. Dinh dưỡng
10.1.3.1. Giải thích vai trò của dinh dưỡng trong quá trình điều trị của NB ung thư
10.1.3.2. Mời hội chẩn dinh dưỡng theo y lệnh
10.1.3.3. Thức ăn mềm, dễ nuốt, dễ tiêu
10.1.3.4. Hướng dẫn NB chia nhiều cữ nhỏ, ăn chậm, nhai kỹ, tránh hít sặc
10.1.3.5. Uống thêm sữa công thức, uống nước theo nhu cầu
10.1.3.6. Thay đổi món ăn phù hợp khẩu vị của NB, giữ tinh thần thoải mái khi ăn
10.1.3.7. Dinh dưỡng tĩnh mạch
10.1.3.7.1. Amiparen 500ml 2chai TTM 20 giọt/phút
10.1.3.7.2. Lipidem 20% 250 ml 1 chai TTM 15 giọt/phút
10.1.4. Vận động
10.1.4.1. Vận động nhẹ nhàng tại phòng
10.1.4.2. Tập hít thở sâu
10.2. Chăm sóc sau hóa trị
10.2.1. Tinh thần
10.2.1.1. NB rụng tóc, ngại hoà nhập cộng đồng, hướng dẫn NB đội nón, tóc giả, giải thích tóc có thể mọc lại sau thời gian hoá trị
10.2.1.2. Hướng dẫn một số trang web, sách báo, tạp chí, câu lạc bộ giúp NB tiếp cận, hiểu rõ hơn về bệnh, chia sẽ kiến thức để có cái nhìn lạc quan hơn.
10.2.1.3. Hướng dẫn NB lên kế hoạch cho tương lai
10.2.2. Dinh dưỡng
10.2.2.1. NB cảm giác buồn nôn, hướng dẫn NB chia nhiều cữ nhỏ, ăn chậm, nhai kỹ, ăn nhiều năng lượng vào buổi sáng vì thời gian này NB sẽ có cảm giác thoải mái nhất, ăn ngon hơn
10.2.2.2. Uống thêm sữa công thức xen kẽ các cữ ăn, thay đổi sữa phù hợp khẩu vị BN
10.2.2.3. Thức ăn mềm, dễ tiêu
10.2.2.4. Uống nước từ 1-1.5 lít/ngày, uống thêm nước dừa, nước chanh cung cấp nhiều chất điện giải
10.2.2.5. Thay đổi món ăn phù hợp khẩu vị của NB
10.2.2.6. Thuốc Primperan 10mg
10.2.3. Vận động
10.2.3.1. Hướng dẫn NB tập thể dục đều đặn, nhẹ nhàng, 30 phút mỗi ngày
10.2.3.2. Tập hít thở sâu giúp tinh thần thoải mái
10.2.3.3. Tránh làm việc nặng, gắng sức
10.3. Theo dõi bệnh
10.3.1. Tái khám theo hẹn mỗi chu kì 21 ngày
10.3.2. Xét nghiệm máu, CT-scan định kì mỗi 3 tháng
10.3.3. Theo dõi các dấu hiệu diễn tiến của bệnh