1. Historia Clinica
1.1. DOCUMENTO CIENTIFICO
1.1.1. Se recopilan datos clínicos para la comprobación de una hipótesis para determinar un correcto diagnóstico y tratamiento.
1.2. DOCUMENTO LEGAL
1.2.1. Se utilizan tanto para el reconocimiento forense y penalidades legales.
1.3. DOCUMENTO ÚNICO
1.3.1. Cada paciente debe tener una historia clínica de acuerdo con sus necesidades.
1.4. CONSENTIMIENTO INFORMADO
1.4.1. Debe estar presente la firma del paciente que autorice al profesional la realización de los tratamientos, en el se debe incluir las posibles complicaciones y que el paciente las conozca.
1.5. IIncluyen: Datos de filiación, Motivo de consulta, Enfermedad actual, Antecedentes familiares, Antecedentes clínicos del paciente, Anamnesis, Examen clinico general, Examenes complementarios, Dignostico, tratamiento, Evolución, Consentimiento informado, copias de documentos, datos del profesional tratante, poliza del seguro.
1.6. CONDICIONES
1.6.1. LEGAL
1.6.1.1. Debe proporcionar a la justicia el poder de avaluar la pericia y prudencia del profesional de la salud
1.6.2. DESCRIPCIÓN
1.6.2.1. Debe contener la descripción del diagnóstico y el tratamiento a realizar
1.6.3. CRONOLÓGICO
1.6.3.1. Desde el momento que el paciente realiza su primera visita y continúa su evaluación a lo largo del tiempo
1.6.4. LEGIBLE
1.6.4.1. No debe poseer tachaduras y debe utilizar una letra legible por cualquier persona
1.6.5. INTEGRA
1.6.5.1. Debe introducir todos los datos clínicos por mínimos que sean
1.6.6. PRECISA
1.6.6.1. Debe estar escrita con terminología científica adecuada
1.6.7. CLARA
1.6.7.1. No debe originar distintas interpretaciones, es decir, debe expresarse en ella de manera inequívoca.
1.7. Tipos de historias clinicas
1.7.1. Según la circunstancia de la cita
1.7.1.1. Emergencia
1.7.1.2. Hospitalización
1.7.1.3. Visitas domiciliarias (ambulancias)
1.7.1.4. Consultas externas
1.7.1.5. Odontologica
1.7.2. Según el tipo de paciente
1.7.2.1. Pacientes geriátricos
1.7.2.2. Pacientes pediátricos
1.7.2.3. Pacientes especiales
1.7.2.4. Pacientes psiquiátricos
2. Otros Documentos
2.1. Documento justificante de citación
2.2. Solicitud de historia clínica
2.3. Reposo
2.4. Documento de interconsulta
2.5. Informes odontologicos
2.6. Justificante
2.7. Consentimiento informado
2.8. DOCUMENTACIÓN CORRESPONDIENTE A LOS SISTEMAS DE GESTIÓN DE CALIDAD PROPIOS DE CLÍNICAS DENTALES.
2.8.1. Certificación de calidad
2.8.1.1. Para generar esta certificación la clínica deberá cumplir con lo indicado en las normas ISO. Requieren documentar procesos Certificar que los equipos estén en buen estado
2.8.2. Acreditación
2.8.2.1. Para generar esta acreditación se requerirá los mismo que para la certificación solo que requiere de la medición de los resultados.
3. Cumplimiento y tramitación de documentos
3.1. CRITERIOS Y NORMATIVA PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE DOCUMENTOS
3.1.1. DOCUMENTO CLÍNICO-ESTADÍSTICO
3.1.1.1. Incluirán los datos administrativos y clínicos relacionados con las consultas.
3.1.1.2. Contendrá, como mínimo, la información que constituye los datos de las altas clínicas paralas estadísticas clínicas
3.1.2. DOCUMENTO DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO
3.1.2.1. Este documento se basa en el hecho estricto que consiste en el ingreso del paciente, tanto si el ingreso es urgente como si e s programado, y si es con o sin internamiento.
3.1.2.2. Deberá constar el motivo del ingreso y la fecha establecida.
3.1.3. DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
3.1.3.1. Expresa la conformidad del paciente o de su representante legal, manifestada de forma voluntaria y libre, con la previa obtención de la información adecuada, para la realización de los tratamientos previstos.
3.1.4. DOCUMENTO DE EVOLUCIÓN
3.1.4.1. Este documento registrará todas las incidencias que se observen durante la asistencia a la persona paciente, así como los resultados del plan de tratamiento y las modificaciones de este debidamente explicados.
3.1.5. DOCUMENTO DE ÓRDENES MÉDICAS
3.1.5.1. Es aquel documento que lleva el conjunto diario y actualizado de las prescripciones médicas.
3.1.6. DOCUMENTO DE INTERCONSULTA
3.1.6.1. Fecha de solicitud
3.1.6.2. Fecha de realización
3.1.6.3. Identificación del solicitante y de la persona consultada
3.1.6.4. El documento de interconsulta urgente deberá contener las horas de la solicitud y de realización
3.1.7. DOCUMENTO DE INFORME QUIRÚRGICO
3.2. ENVÍOS, RECLAMACIONES Y ARCHIVADO DE DOCUMENTOS
3.2.1. Hoja de Reclamación
3.2.1.1. Para la gestión de una reclamación de un paciente, este documento consta de tres hojas: para el Estado, para la Administración del servicio y para el Paciente.
3.3. REQUISITOS DE CALIDAD EN LA GESTIÓN DE DOCUMENTOS
3.3.1. Se debe tener un Manual del Sistema de Gestión de la Calidad
3.3.2. Se debe documentar la estrategia en materia de calidad: Política de Calidad.
3.3.3. Se debe documentar el desarrollo de la estrategia: Objetivos de la Calidad.
3.3.4. Se debe documentar la forma en que gestiona: los registros, la documentación que no son registros, las auditorías internas, los productos no conformes, las acciones correctivas y las acciones preventivas.
4. Organización sanitaria
4.1. - Atención Primaria
4.1.1. Aquella asistencia sanitaria considerada como esencial y que se encuentre al alcance de todos los individuos con bajo costo
4.2. -Atención Secundaria
4.2.1. Aquella atención personalizada que necesita la atención de un especialista, es decir, va en continuidad a la atención primaria.
4.3. Servicios Clinicos
4.3.1. Son los diseñados para proporcionar a los profesionales médicos y odontólogos, las herramientas que garanticen su seguridad y la de sus pacientes en el desarrollo de la actividad, ayudando al cumplimiento de la normativa vigente.
4.3.1.1. Red Asistencial pública
4.3.1.1.1. La red asistencial pública es aquella que trabaja con acción colectiva tanto con el estado como con la sociedad.
4.3.1.2. Red Asistencial Privada
4.3.1.2.1. La red asistencial privada es aquella que se proporciona por entidades diferentes al estado, es decir, empresas privadas a las que el ciudadano contribuyen (generalmente mediante la suscripción de seguros de salud).
5. Documentos Clinicos
5.1. Historia clínica
5.1.1. En ella se prescribe el tratamiento farmacológico a utilizar y es solicitado a un farmacéutico para su dispensación.
5.2. Receta
5.2.1. En ella se prescribe el tratamiento farmacológico a utilizar y es solicitado a un farmacéutico para su dispensación.
5.3. Consentimiento informado
5.3.1. Es un documento legal a través del cual el profesional de la salud da a conocer en términos claros y entendibles al paciente los detalles del tratamiento a realizar, así como también sus posibles complicaciones
5.4. Informes odontologicos
5.4.1. Son documentos que se utilizan para enviar información a otro profesional de la salud acerca del estado de salud del paciente y de su tratamiento.
5.5. Informes de exámenes médicos complementarios
5.5.1. Estos informes pueden ser de análisis de laboratorio, exámenes radiológicos, estudios tomográficos, estudios de modelos, cefalografías...
5.6. Seleccion y clasificación de documentos
5.6.1. Al almacenar los archivos de las historias clínicas debemos considerar 3 aspectos importantes:
5.6.1.1. ▪ Archivo activo: historia clínica de los pacientes que están recibiendo tratamiento o que han recibido tratamiento en los últimos 5 años.
5.6.1.2. ▪ Archivo pasivo: historia clínica de pacientes que hace más de 5 años que no han concurrido el servicio clínica.
5.6.1.3. ▪ Archivo especial: historia clínica de pacientes con implicaciones médico-legal o epidemiológico como pacientes VIH+ que requieren de tratamientos especiales.