Tratamiento farmacológico de trastornos de depresión y ansiedad

1. FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS

1.1. Los tratamientos primarios para los trastornos relacionados con la ansiedad incluyen los SSRI, SNRI, las benzodiacepinas, la buspirona y los antagonistas β adrenérgicos

1.2. Los SSRI y la venlafaxina SNRI son bien tolerados con un perfil razonable de efectos secundarios; se distinguen por su actividad antidepresiva documentada y ansiolítica con tratamiento prolongado.

1.2.1. Las benzodiacepinas son ansiolíticos efectivos para el tratamiento agudo y prolongado

1.2.2. Su uso genera preocupación debido a su potencial de dependencia y abuso, así como a los efectos negativos sobre la cognición y la memoria

1.2.3. La buspirona, al igual que los SSRI, es efectiva después del tratamiento prolongado. Actúa, al menos en parte, a través del sistema serotoninérgico, donde es un agonista parcial de los receptores 5HT1A

1.2.4. Los antihistamínicos y los hipnóticos se han probado como ansiolíticos, pero en general no se recomiendan debido a sus perfiles de efectos secundarios y la disponibilidad de medicamentos superiores

2. Valeria Ramos Camacho

3. Clasificación de los trastornos de ansiedad y depresión:

3.1. Síntomas de la depresión

3.1.1. Los episodios depresivos se caracterizan por la tristeza, apatía, anhedonia (disminución del interés en actividades normales), bradipsiquia y concentración deficiente, insomnio o incremento del sueño, significativa pérdida o ganancia de peso corporal debido a patrones de alimentación y actividad inadecuados; agitación o retardo psicomotor, sentimientos de culpa y falta de autoestima, disminución de la energía y la libido e ideas suicidas.

3.2. Síntomas de ansiedad

3.2.1. Los síntomas de ansiedad que conducen al tratamiento farmacológico son aquellos que interfieren, significativamente, en la vida diaria.

3.2.1.1. En el entorno psiquiátrico, los sentimientos de miedo o temor que están desenfocados (p. ej., trastorno de ansiedad generalizado) o fuera de escala con la amenaza percibida (p. ej., fobias específicas), a menudo requieren tratamiento.

4. Farmacoterapia para la depresión y la ansiedad

4.1. Consideraciones clínicas con medicamentos antidepresivos

4.1.1. La respuesta al tratamiento con medicamentos antidepresivos generalmente tiene un “retraso terapéutico” que dura de 3 a 4 semanas

4.1.1.1. algunos síntomas se alivian más rápido que otros, por ejemplo, las alteraciones del sueño mejoran más tempranamente y los déficits cognitivos y del humor más tarde

4.1.1.1.1. Después de la fase inicial de tratamiento, es típica una fase de tratamiento de mantenimiento de 6 a 12 meses y posteriormente el medicamento se retira en forma gradual

4.2. Antidepresivos y ansiolíticos

4.2.1. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

4.2.1.1. Los SSRI son efectivos en el tratamiento de la depresión mayor.

4.2.1.1.1. Los SSRI también son ansiolíticos con eficacia demostrada en el tratamiento de la ansiedad generalizada, pánico, ansiedad social y en trastornos obsesivo-compulsivos

4.2.2. Inhibidores de la recaptación de la serotoninanorepinefrina

4.2.2.1. Los SNRI inhiben SERT y NET y mejoran la neurotransmisión serotoninérgica y noradrenérgica.

4.2.2.1.1. La acción noradrenérgica de estos fármacos puede contribuir a cambios en la expresión de BDNF, Trk-B y otros factores neurotróficos y sus vías de señalización

4.2.3. Antagonistas de los receptores serotonérgicos

4.2.3.1. Varios antagonistas de los receptores 5HT2 son antidepresivos eficaces

4.2.3.1.1. Éstos incluyen dos análogos estructurales cercanos, trazodona y nefazodona, así como mirtazapina y mianserina

4.2.4. Bupropión

4.2.4.1. posee estructura de la β-fenetilamina. Esto se discute por separado porque parece actuar a través de mecanismos múltiples que difieren algo de los mecanismos de los SSRI y los SNRI

4.2.4.1.1. El mecanismo de acción del bupropión también puede involucrar la liberación presináptica de NE y DA y los efectos en VMAT2

4.2.5. Antipsicóticos atípicos

4.2.5.1. no sólo se emplean en la esquizofrenia, la depresión bipolar y la depresión mayor con trastornos psicóticos, también han ganado un uso adicional no indicado en la etiqueta para la depresión mayor sin características psicóticas

4.2.5.1.1. La combinación de aripiprazol o quetiapina con los SSRI y los SNRI, y una combinación de olanzapina y la fluoxetina han sido aprobadas por la FDA para la depresión mayor resistente al tratamiento

4.2.6. Antidepresivos tricíclicos

4.2.6.1. poseen una eficacia establecida, desde hace algún tiempo han promovido efectos secundarios graves y por lo general no se usan como medicamentos de primera línea para el tratamiento de la depresión

4.2.6.1.1. La acción farmacológica de los TCA radica en inhibir a SERT y NET

4.2.7. Inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOI)

4.2.7.1. son enzimas mitocondriales ampliamente distribuidas. Las actividades de MAO en el tracto gastrointestinal y el hígado, principalmente MAOA, protegen el cuerpo de aminas biogénicas en la dieta

4.2.7.1.1. Este potencial para exacerbar los efectos de las aminas simpáticomiméticas, que actúan en forma indirecta parece relacionarse principalmente con la inhibición de la MAOA.

4.3. Farmacocinética

4.3.1. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

4.3.1.1. Todos los SSRI son activos por vía oral y poseen vidas medias de eliminación que permiten la dosificación una vez al día

4.3.1.1.1. Los SSRI como escitalopram y citalopram que exhiben una disminución dependiente de la edad en el metabolismo del CYP2C19, se deben administrar con cuidado en pacientes de edad avanzada

4.3.2. Inhibidores de la recaptación de la serotonina-norepinefrina

4.3.2.1. Preparados de liberación inmediata y de liberación prolongada (tableta o cápsula) de venlafaxina propicia niveles estables de fármaco en plasma dentro de tres días.

4.3.2.1.1. Las vidas medias de eliminación para la venlafaxina parental y su metabolito activo y principal desmetilvenlafaxina son de 5 y 11 h, respectivamente.

4.3.3. Antagonistas del receptor de la serotonina

4.3.3.1. tiene una t1/2 de eliminación de 16-30 h

4.3.3.1.1. no se sugieren los cambios de dosis con una frecuencia entre 1-2 semanas.

4.3.4. Bupropión

4.3.4.1. La eliminación de bupropión tiene una t1/2 de 21 h e involucra rutas tanto hepáticas como renales

4.3.4.1.1. cirrosis hepática grave deben recibir un máximo de dosis de 150 mg cada dos días

4.3.5. Antidepresivos tricíclicos

4.3.5.1. Los TCA o sus metabolitos activos tienen una vida media plasmática de 8-80 h

4.3.5.1.1. Las concentraciones estables ocurren luego de varios días y semanas después de comenzado el tratamiento, en función de la t1/2. Los TCA se eliminan en gran medida por los CYP hepáticos

4.3.6. Inhibidores de la monoaminooxidasa

4.3.6.1. Los MAOI se metabolizan por acetilación. Una porción significativa de la población (50% de la población caucásica y un porcentaje aún mayor entre los asiáticos) son “acetiladores lentos”

4.3.6.1.1. Los MAOI no selectivos utilizados en el tratamiento de la depresión son inhibidores irreversibles, lo que propicia que hasta al menos dos semanas no se pueda recuperar la actividad de MAO, a pesar de que el fármaco original se excreta en 24 h

4.4. Efectos adversos

4.4.1. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

4.4.1.1. no tienen efectos secundarios cardiovasculares importantes

4.4.1.1.1. son generalmente libres de efectos secundarios antimuscarínicos (sequedad de boca, retención urinaria, confusión)

4.4.2. Inhibidores de la recaptación de la serotoninanorepinefrina

4.4.2.1. tienen efectos secundarios similares a los de los SSRI

4.4.2.1.1. como las náuseas, el estreñimiento, el insomnio, los dolores de cabeza y la disfunción sexual. La formulación de venlafaxina de liberación inmediata puede inducir hipertensión diastólica sostenida

4.4.3. Antagonistas del receptor de la serotonina

4.4.3.1. los principales efectos secundarios de la mirtazapina, observados en más del 10% de los pacientes son la somnolencia, y el aumento del apetito y del peso.

4.4.3.1.1. Un efecto secundario poco común de la mirtazapina es la agranulocitosis.

4.4.4. Bupropión

4.4.4.1. Los efectos secundarios típicos asociados con bupropión incluyen ansiedad, taquicardia leve e hipertensión, irritabilidad y temblor

4.4.4.1.1. Otros efectos secundarios suelen ser dolor de cabeza, náuseas, boca seca, estreñimiento, supresión del apetito, insomnio y, en raras ocasiones, agresión, impulsividad y agitación.

4.4.5. Antidepresivos tricíclicos

4.4.5.1. favorece la disminución cognitiva y efectos adversos mediados por el sistema nervioso parasimpático (visión borrosa, boca seca, taquicardia, estreñimiento, dificultad para orinar)

4.4.5.1.1. El aumento de peso es otro efecto secundario de esta clase de antidepresivos.

4.4.6. Inhibidores de monoaminooxidasa

4.4.6.1. La crisis hipertensiva generada de las interacciones entre alimentos o medicamentos es una de las toxicidades potencialmente mortales asociadas con el uso de los MAOI

4.5. Interacciones con otros fármacos

4.5.1. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

4.5.1.1. La paroxetina y, en menor grado, la fluoxetina son potentes inhibidores de CYP2D6

4.5.1.2. Los MAOI mejoran los efectos de los SSRI debido a la inhibición del metabolismo de 5HT

4.5.1.2.1. Los SSRI no se deben iniciar hasta al menos 14 días después de la interrupción del tratamiento con un MAOI

4.5.2. Inhibidores de la recaptación de la serotoninanorepinefrina

4.5.2.1. Si bien se recomienda un periodo de 14 días entre la interrupción del tratamiento con MAOI y el inicio del tratamiento con venlafaxina, se considera seguro un intervalo de siete días

4.5.2.1.1. el tratamiento con MAOI después de finalizar la duloxetina. El incumplimiento de estos periodos de espera requeridos puede provocar el síndrome serotoninérgico.

4.5.3. Antagonistas del receptor de la serotonina

4.5.3.1. La trazodona y la nefazodona son inhibidores débiles de la captación de 5HT y no deben administrarse con inhibidores de la MAOI debido al riesgo de aparición del síndrome serotoninérgico.

4.5.4. Bupropión

4.5.4.1. cuenta la posibilidad de interacciones de bupropión con SSRI y otros fármacos metabolizados por CYP2D6 hasta que la seguridad de la combinación esté firmemente establecida.

4.5.5. Antidepresivos tricíclicos

4.5.5.1. Los medicamentos que inhiben el CYP2D6 como el bupropión y los SSRI pueden aumentar las exposiciones plasmáticas de los TCA. Los TCA pueden potenciar las acciones de aminas simpaticomiméticas y no deben usarse al mismo tiempo que los IMAO o dentro de los 14 días posteriores a la interrupción de los IMAO.

4.5.6. Inhibidores de la monoaminooxidasa

4.5.6.1. La causa más común del síndrome de serotonina en pacientes que toman IMAO es la coadministración accidental de un antidepresivo inhibidor de la recaptación de 5HT o triptófano. Otras interacciones medicamentosas graves incluyen aquellas con meperidina y tramadol.

4.5.6.1.1. Los IMAO también interactúan con simpaticomiméticos tales como pseudoefedrina, fenilefrina, oximetazolina, fenilpropanolamina y anfetamina; éstos se encuentran comúnmente en los medicamentos para el resfriado y la alergia y en los suplementos dietéticos, y deben evitarse en pacientes que consumen IMAO