1. La púrpura trombocitopénica trombótica es un trastornos agudo fulminante caracterizado por trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática. Otras manifestaciones pueden incluir alteraciones del nivel de conciencia y a veces insuficiencia renal. El diagnóstico exige confirmar las alteraciones características en las pruebas de laboratorio, como la anemia hemolítica negativa en la prueba de antiglobulina directa y niveles bajos de ADAMTS13.
1.1. Etiología
1.1.1. La púrpura trombocitopénica trombótica es causada por: la actividad deficiente de la enzima plasmática ADAMTS13 congénita o adquirida. La enzima ADAMTS13 es una proteasa plasmática que divide el factor de von Willebrand en fragmentos más pequeños y, por lo tanto, elimina los multímeros de VWF inusualmente grandes que, de otro modo, se acumularían en las células endoteliales, donde pueden causar trombos plaquetarios. La actividad de ADAMTS13 generalmente tiene que ser < 10% de lo normal para que se manifieste la enfermedad. También pueden ser necesarios otros factores protrombóticos.
1.1.1.1. Causas asociadas: conocidas: -Sexo femenino -Etnia africana -Uso de desmopresina Embarazo (la púrpura trombocitopénica trombótica es a menudo indistinguible de la preeclampsia o la eclampsia graves)
1.2. Fisiopatología:
1.2.1. La púrpura trombocitopénica trombótica produce destrucción plaquetaria inmunológica. El daño endotelial es común. Filamentos sueltos de plaquetas y fibrina se depositan en múltiples vasos pequeños, los cuales dañan las plaquetas y los eritrocitos que los atraviesan, lo que causa trombocitopenia y anemia significativas (anemia hemolítica microangiopática). También se consumen plaquetas dentro de múltiples trombos pequeños, lo que contribuye al desarrollo de trombocitopenia.
1.2.1.1. Varios órganos presentan trombos lisos de plaquetas-factor de Von Willebrand (VWF) localizados, fundamentalmente, en las uniones arteriocapilares, descritos como microangiopatía trombótica. El encéfalo, el tubo digestivo y los riñones tienen mayor probabilidad de verse afectados. Aunque la afectación renal a menudo está presente en la biopsia, la lesión renal aguda grave es inusual, a diferencia de lo que ocurre en el síndrome urémico hemolítico. Los microtrombos no incluyen eritrocitos (glóbulos rojos) ni fibrina (a diferencia de los trombos en la coagulación intravascular diseminada) y no muestran manifestaciones del infiltrado granulocítico de la pared del vaso característico de la vasculitis. Los trombos de los grandes vasos son infrecuentes.
1.3. Signos y síntomas:
1.3.1. La anemia generalmente causa debilidad y fatiga. La trombocitopenia a menudo causa púrpura o sangrado.
1.3.1.1. Se observan manifestaciones de isquemia de distinta gravedad en múltiples órganos. Estas manifestaciones consisten en debilidad, confusión, convulsiones y/o coma, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y arritmias causadas por daño miocárdico. La fiebre generalmente no se presenta. Los síntomas y los signos de la púrpura trombocitopénica trombótica y el síndrome urémico hemolítico son indistinguibles, excepto que los síntomas neurológicos son menos frecuentes en el síndrome urémico hemolítico.
1.4. Diagnóstico
1.4.1. Laboratorios:
1.4.1.1. Hemograma completo con plaquetas, frotis de sangre periférica, recuento de reticulocitos, prueba de antiglobulina (Coombs) directa, lactato deshidrogenasa (LDH), tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP), fibrinógeno, haptoglobina y bilirrubina sérica (directa e indirecta) Análisis de orina y pruebas de la función renal Actividad de ADAMTS 13 y niveles de autoanticuerpos Exclusión de otros trastornos trombocitopénicos
1.4.2. Criterios para diagnóstico
1.4.2.1. Trombocitopenia y anemia Eritrocitos fragmentados en el frotis de sangre que indican hemólisis microangiopática (esquistocitos: células casco, glóbulos rojos triangulares, glóbulos rojos de aspecto distorsionado) Evidencia de hemólisis (niveles decrecientes de hemoglobina, policromasia, recuento de reticulocitos elevado, lactato deshidrogenasa (LDH) y bilirrubina elevadas en suero, haptoglobina reducida) Prueba de antiglobulina directa negativa Perfil de coagulación normal
1.5. Tratamiento
1.5.1. -Recambio plasmático
1.5.1.1. (recambio de plasma) de 1-1,5 del volumen de plasma en 24 h. El plasma retirado se reemplaza por PFC o criosupernadante. El recambio de plasma suplementa las deficiencias de ADAMTS13 y elimina los autoanticuerpos anti-ADAMTS13. Trasfundir PFC a dosis de 30 ml/kg/d hasta organizar la plasmaféresis. Continuar el tratamiento hasta la desaparición de los síntomas neurológicos, normalización de la LDH, y hasta 2 días después de obtener un recuento de plaquetas >150 000/µl.
1.5.2. Glucocorticoides
1.5.2.1. (junto con plasmaféresis): prednisona 1 mg/kg/d VO durante ≥5 días, y si no se alcanza remisión completa continuar incluso durante 3-4 semanas, o metilprednisolona 1 g/d iv. durante 3 días.
1.5.3. Rtuximab(anticuerpo monoclonal autorizado y de uso internacional) actúa selectivamente sobre los glóbulos blancos conocidos como linfocitos B o células B que producen el anticuerpo contra ADAMTS 13. Al inhibir la producción de anticuerpos de ADAMTS 13, la actividad de ADAMTS 13 aumenta, lo que da como resultado la remisión.
1.5.3.1. 375 mg/m2 iv. 1 × semana durante 4 semanas, valorar la asociación de plasmaféresis y glucocorticoides, sobre todo en casos de curso clínico grave y/o sin respuesta rápida al tratamiento.
1.5.4. Caplacizumab (anticuerpo monoclonal bivalente humanizado que actúa sobre el dominio A1 del factor von Willebrand inhibiendo la adhesión plaquetaria mediada por los multímeros de alto peso molecular del factor von Willebrand característica de la PTT
1.5.4.1. Junto con plasmaféresis e inmunosupresión.