1. DE LA EMISION DE CERTIFICADOS O INFORMACION CONTENIDA EN EL EC
1.1. ART 25
1.1.1. RECAUDOS A CUMPLIR
1.1.1.1. Todo informe o certificación de lo contenido en el EC, requiere solicitud
1.1.1.2. La certificación o informe es extendidoien por quien estuve a cargo de la atención del paciente
1.1.1.3. Las descripciones de la certificación o informes deben ser precisas, prudentes y libres
1.1.1.4. El uso de terminología técnica debe ser evitado
1.1.1.5. Los informes o certificados médicos no deben incluir valoraciones deontológicas, jurídicas o críticas
1.1.1.6. En el EC debe quedar contenida una copia de todo informe o certificado que se emite.
1.2. ART 26
1.2.1. DE LA INFORMACIÓN O CERTIFICACIÓN SOLICITADA POR LOS PACIENTES
1.2.1.1. Las solicitudes por escrito a la dirección del establecimiento, adjuntando fotocopia de la cédula de identidad del solicitante.
1.2.1.2. En caso de que el EC no disponga de tales informes, serán solicitados por la Unidad de Documentación y Archivo al Servicio correspondiente, que deberá emitirlos en un plazo máximo de 7 días hábiles.
1.3. ART 27
1.3.1. DE LA INFORMACIÓN SOLICITADA POR TERCEROS
1.3.1.1. Información sobre la ubicación del paciente
1.3.1.1.1. Servicios de Información y Admisión. Salvo que exista constancia del deseo del paciente para permanecer en el anonimato, no parece que exista inconveniente en facilitar estos datos a terceros
1.3.1.2. Información sobre el proceso asistencial
1.3.1.2.1. Se debe tomar en cuenta el deber del secreto profesional del personal que atiende al paciente
1.3.1.2.2. En caso de menores, incapacitados o fallecidos, otorgar la información requiere la autorización del familiar más directo o el representante legal.
1.3.1.2.3. Se brindara informacion si asi el paciente lo desea.
2. ARCHIVO Y MANEJO ADMINISTRATIVO DE EC
2.1. ART 28
2.1.1. CIERRE Y ENTREGA OPORTUNA
2.1.1.1. plazo máximo de las 48 horas
2.2. ART 29
2.2.1. TIEMPO DE PERMANENCIA DEL EC EN LAS DISTINTAS AREASTIEMPO DE PERMANENCIA DEL EC EN LAS DISTINTAS AREAS
2.2.1.1. EC procedentes de Urgencias en 24 horas
2.2.1.2. EC procedentes de altas de hospitalización en 48 horas
2.2.1.3. EC procedentes de consultorio Externo en 24 horas.
2.2.1.4. plazo de devolución nunca superará las 72 horas.
2.3. ART 30
2.3.1. ARCHIVO DEL EC
2.3.1.1. ACTIVO
2.3.1.1.1. Servicios de hospitalización
2.3.1.2. PASIVA
2.3.1.2.1. los EC de las defunciones
2.4. ART 31
2.4.1. CONSERVACION DEL EC
2.4.1.1. Unidad de Archivo y Estadísticas
2.5. ART 32
2.5.1. ARCHIVO ESPECIAL
2.5.1.1. EC solicitados por tribunales de justicia
2.5.1.2. EC sujetos a Auditoria Médica Externa
2.5.1.3. EC sujetos a Peritaje
2.5.1.4. EC sujetos a procesos administrativos
2.5.1.5. EC solicitados por tribunales de justicia
2.5.1.6. EC que a juicio del médico tratante
2.6. ART 33
2.6.1. EXPEDIENTE CLINICO RETENIDO
2.7. ART 34
2.7.1. EXPEDIENTE CLINICO EXTRAVIADO
2.8. ART 35
2.8.1. CONTROL DEL REGISTRO ESTADÍSTICO DEL EC
3. AUTORIZACIONES ESPECIALES Y LIBERACION DE RESPONSABILIDADES (EXONERACION)
3.1. ART 36
3.1.1. AUTORIZACIÓN PARA AUTOPSIA
3.2. ART 37
3.2.1. SALIDAS EVENTUALES DE PACIENTES
3.3. ART 38
3.3.1. RETIRO DE MENORES
3.4. ART 39
3.4.1. EXONERACION DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO
3.4.1.1. El servicio o unidad que admite una paciente en aparente estado de aborto, deberá hacer constar esta situación en una nota específica a ser firmada por la paciente
4. DISPOSICIONES FINALES
4.1. ART 40
4.1.1. VIGENCIA
4.2. ART 41
4.2.1. REVISIÓN Y ENMIENDAS
4.3. ART 42
4.3.1. INOBSERVANCIA DE LA NORMA DEL EC
5. TIPOS DE EXPEDIENTES
5.1. ART 8
5.1.1. EC DE HOSPITALIZACION
5.2. ART 9
5.2.1. EC DE CONSULTA EXTERNA
5.3. ART 10
5.3.1. EC DE EMERGENCIAS
6. CONTENIDO DEL EXPEDIENTE
6.1. ART 11
6.1.1. CONTENIDO GENERAL
6.1.1.1. ASISTENCIAL
6.1.1.1.1. incluye todos los documentos referidos al proceso salud enfermedad
6.1.1.2. ADMINISTRATIVA
6.1.1.2.1. Incluye datos generales que permiten identificar a cada paciente: como ser número del EC, fecha de ingreso, hora, nombre, ocupación, edad, fecha y lugar de nacimiento, sexo. etc
6.2. ART 12
6.2.1. CONTENIDO ESPECÍFICO
6.2.1.1. Papeleta de internación
6.2.1.2. Nota de Internación
6.2.1.3. Grafica de Registro de Signos Vitales
6.2.1.4. Historia Clínica
6.2.1.5. Consentimiento Informado
6.2.1.6. Informes de Exámenes Complementarios
6.2.1.7. Notas de Evolución
6.2.1.8. lnterconsultas
6.2.1.9. Notas de Informe Profesional
6.2.1.10. Documentos Quirúrgicos
6.2.1.10.1. Protocolo Quirúrgico
6.2.1.10.2. Registro Quirúrgico
6.2.1.10.3. Documentos de Anestesiología
6.2.1.11. Notas de Indicaciones Médicas
6.2.1.12. Documentos de Enfermería
6.2.1.12.1. Notas de evolución de enfermería
6.2.1.12.2. Notas de Registro de Tratamientos de enfermería
6.2.1.13. Epicrisis
6.2.1.14. Informe de Emergencias
6.3. ART 13
6.3.1. CONTENIDO ADICIONAL
6.3.1.1. Nota de Referencia, resolución y contrarreferencia
6.3.1.2. Protocolo de Autopsia
6.3.1.3. Certificado de Defunción
6.3.1.4. Informes de auditoria médica
6.3.1.5. Nota de egreso voluntario
6.3.1.6. Autorización de salida temporal
6.3.1.7. Certificado Médico
6.3.1.8. Formularios o fichas de programas específicos
6.3.1.9. Fichas de Trabajo Social
6.3.1.10. Recetas
7. INDICACIONES PARA EL MANEJO DEL EC
7.1. ART 14
7.1.1. ORDENAMIENTO Y PAGINACIÓN
7.1.1.1. Primera sección
7.1.1.1.1. documentos básicos.
7.1.1.2. Segunda sección
7.1.1.2.1. conjunto de informes de los exámenes complementarios
7.1.1.3. Tercera sección
7.1.1.3.1. notas de evolución e interconsultas, informes, certificados médicos y resultados de juntas médicas, todo ordenado de acuerdo a fechas, colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido realizadas últimamente.
7.1.1.4. Cuarta sección
7.1.1.4.1. protocolos de procedimientos invasivos, protocolos quirúrgicos, anestesiológicos y otros, junto a documentos referidos a copias de informes médicos requeridos por el paciente o por el propio médico tratante, así como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia) de otros establecimientos.
7.1.1.5. Quinta sección
7.1.1.5.1. hojas de indicaciones médicas y tratamiento, ordenadas cronológicamente, colocando las más actualizadas en primer plano.
7.1.1.6. Sexta sección
7.1.1.6.1. enfermería
7.1.1.7. Séptima sección
7.1.1.7.1. Agrupa la epicrisis, los documentos administrativos de egreso y otros eventuales como ser protocolo de autopsia, copia del certificado de defunción, etc.).
7.2. ART 15
7.2.1. CLARIDAD Y PULCRITUD
7.3. ART 16
7.3.1. PRECISION EN LA DESCRIPCIÓN
7.4. ART 17
7.4.1. APOYO GRAFICO
7.5. ART 18
7.5.1. IDENTIFICACIÓN
7.6. ART 19
7.6.1. REGISTROS
7.7. ART 20
7.7.1. PRESCRIPCIONES
7.8. ART 21
7.8.1. ASIGNACIÓN DE RESPONSABLES Y CONFIDENCIALIDAD
7.9. ART 22
7.9.1. EXPEDIENTE CLINICO PARA DOCENCIA
8. DE LOS REQUERIMIENTOS Y ACCESO AL EXPEDIENTE CLINICO
8.1. ART 23
8.1.1. ACCESO DEL PACIENTE A SU EC
8.1.1.1. Por solicitud directa o por intermedio de su tutor jurídicamente o a través de solicitud notariada dirigida al director del establecimiento
8.2. ART 24
8.2.1. REQUERIMIENTO DEL EC
8.2.1.1. Requerimiento por causa legal
8.2.1.2. Requerimiento por Auditoria Médica Externa
8.2.1.3. Requerimiento por Peritaje
9. DISPOSICIONES GENERALES
9.1. ART 1
9.1.1. FUNDAMENTACION
9.1.1.1. EXPENDIENTE CLINICO
9.1.1.1.1. Registro del Proceso SALUD-ENFERMEDAD intrumento TESTIMONIAL
9.2. ART 2
9.2.1. OBEJTIVO GENERAL
9.2.1.1. ESTABLECER NORMA CON FUNDAMENTOS ETICOS, CIENTIFICOS
9.3. ART 3
9.3.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS
9.3.1.1. ELABORACION OBLIGATORIA DEL EC
9.3.1.2. ESTANDARIZAR MANEJO HABITUAL DEL EC
9.3.1.3. SISTEMATIZAR EL ARCHIVO DEL EC
9.3.1.4. PROMOVER EL USO ADECUADO DEL EC
9.4. ART 4
9.4.1. AMBITO DE APLICACION
9.4.1.1. SISTEMA NACIONAL DE SALUD
9.5. ART 5
9.5.1. DEFINICIONES
9.5.1.1. EXPEDIENTE CLINICO
9.5.1.2. MEDICO TRATANTE
9.5.1.3. JUNTA MEDICA
9.5.1.4. CONSENTIMIENTO INFORMADO
9.5.1.5. REFERENCIA
9.5.1.6. TRANFERENCIA
9.5.1.7. CONTRATRANFERENCIA
9.5.1.8. INTERCONSULTA
9.5.1.9. CALIDAD
9.5.1.10. ACTO MEDICO
9.5.1.11. ATENCION DE SALUD
9.5.1.12. INSTIRUCIONS PRESTADORA DE SERVICIO SALUD
9.5.1.13. SERVICIOS DE SALUD
9.5.1.14. USUARIO EXTERNO
9.5.1.15. USUARIO INTERNO
9.5.1.16. LEX ARTIS MEDICAE
9.5.1.17. SINTEMA NACIONAL DE SALUD (SNS)
9.6. ART 6
9.6.1. CONSIDERACIONES BASICAS DEL EC
9.6.1.1. VERACIDAD
9.6.1.2. CARACTER CIENTIFICO
9.6.1.3. INTEGRIDAD
9.6.1.4. SUJECION A LA NORMA
9.6.1.5. SECUENCIALIDAD
9.6.1.6. DISPONIBILIDAD
9.6.1.7. EXCLUSIVIDAD
9.6.1.8. UNICIDAD
9.6.1.9. CODIFICACION
9.7. ART 7
9.7.1. FINALIDADES
9.7.1.1. ASISTENCIAL
9.7.1.2. DOCENCIA
9.7.1.3. INVESTIGACION
9.7.1.4. GESTION Y PLANIFICACIONES DE RECURSOS
9.7.1.5. INFORMACION
9.7.1.6. ADMINISTRACION
9.7.1.7. JURIDICO LEGAL
9.7.1.8. CONTROL DE CALIDAD ASISTENCIAL
9.7.1.9. COMUNICACION