1. Edema macular
1.1. ¿Qué causas de edema macular conoce?
1.1.1. Como verán, las causas de edema macular son múltiples, pero la forma de presentación tomográfica puede ser muy similar en todas las patologías, por ello debemos mantener siempre presente en qué contecto clínico se presenta.
1.2. ¿ Cómo se ve en la OCT el edema macular?
1.2.1. El edema macular es una de las manifestaciones más comunes de diferentes patologías tales como las enfermedades vasculares retinales, retinopatía diabética, enfermedades inflamatorias de coroides y de retina, etc. Los patrones más comunes de edema macular se han descripto son Difuso, puede ser una sutil hiporreflectividad con engrosamiento objetivable en el mapa de espesor. O bien más marcado como en este caso que se acompaña de una membrana epirretinal e incipientes formaciones cistoideas (edema esponjoso). Otro patrón que se puede encontrar frecuentemente es el edema cistoide. El fluido subretinal sería el tercer tipo descripto en la OCT
1.3. ¿Cómo se manifiesta el edema macular difuso?
1.3.1. El edema difuso se manifiesta por hiporreflectividad que afecta las capas retinales en forma difusa y se detecta principalmente por el aumento del espesor sobre todo cuando es incipiente. En este caso está combinado con formaciones cistoideas.
1.4. ¿Cómo se manifiesta el edema macular cistoide?
1.4.1. El edema cistoide, como les decía puede progresar afectando el resto de las capas retinales. En este caso afecta: 1. Nuclear interna 2. Plexiforme externa 3. Fotorreceptores 4. Se asocia a desprendimiento del neuroepitelio En el mapa de espesor, se objetiva aumento del espesor en sector nasal e inferior de la macula tanto en el mapa topográfico a la izquierda como en el mapa ETDRS de la derecha.
2. Oclusiones Venosas
2.1. ¿Cúando se indica la OCT en la oclusión venosa?
2.1.1. La tomografía de coherencia óptica (OCT) Fundamental en el estudio de las oclusiones venosas para evaluar cuali y cuantitativamente la macula y determinar si existe edema macular y la respuesta al tratamiento. ¿Cuándo indicamos OCT en las oclusiones venosas retinianas? Al momento del diagnóstico y antes de iniciar el tratamiento El primer año debe ser mensual, luego trimestral según evolución El segundo año será semestral si el cuadro se estabiliza. El tercer año será anual si sigue manteniendo estable.
2.2. ¿Cuál es la ultilidad del OCT en las oclusiones venosas?
2.2.1. .
3. Oclusiones Arteriales
3.1. ¿Cómo se ve en la retinografía la obstrucción de la arteria central de la retina?
3.1.1. En esta retinografía se observa palidez retinal difusa, con bordes papilares borrosos y algunas hemorragias en el borde inferior de la papila. Vasos amputados perifoveales (veremos mejor en la angiografía) y algunas escasas hemorragias dispersas en polo posterior.
3.2. ¿Cómo se ve en la OCT la obtrucción central de la retina
3.2.1. Así se observa en la OCT cuando hay una obstrucción de arteria central o de rama de arteria. Se corresponde con un corte horizontal que pasa por la fovea, hay una pérdida completa del contorno foveal. Se aprecia hiperreflectividad intensa de las capas retinales internas, debido a isquemia retinal y edema intracelular, con hiporreflectividad de las capas retinales externas (sombra óptica posterior), con las puntas de flecha rojas se señala la capa del epitelio pigmenatrio de la retina. Una vez que el edema se resuelve (4 a 6 semanas), la retina se vuelve atrófica. Este cuadro se diferencia completamente de la obstrucción de vena retinal o de la maculopatía diabética por la ausencia de formaciones cistoideas hiporreflectivas debido a la acumulación de fluido extracelular.
3.3. ¿Cuál es la ultilidad del OCT en la oclusión arterial?
3.3.1. El rol de la OCT en la OAR es en la valoración de los cambios morfológicos que en algunas ocasiones de duda nos va a sumar datos al diagnótico, recordemos que los cambios en la reflectividad se deben a la isquemia intracelular que cursa con hiperreflectividad de las capas internas con atenuación de las externas. Como siempre, nos da una valoración cuantitativa, permitiendo un seguimiento objetivo. No olvidemos que puede ayudarnos o llevarnos al diagnóstico en casos dudosos.
4. Macroaneurisma
4.1. ¿Cómo se ve el macroaneurisma en la OCT?
4.1.1. Realizamos un corte a nivel del macroaneurisma, mostrando una lesión oval de alta refelctividad con sombra óptica posterior, rodeada de edema difuso y cistoide.
4.2. ¿Cuál es el rol de la OCT en el diagnostico del macroaneurisma?
4.2.1. La utilidad de la OCT en casos de macroaneurisma es similar a la descripta en situaciones anteriores, no es el gold estándar para el diagnóstico pero si nos va a permitir complementar el diagnóstico a través de la valoración del edema, tipo, del estado de la interfase vitreomacular, los cambios morfológicos: tanto de la mácula como del macroaneurisma. En cuanto al tratamiento ya sea observación, láser nos permite tener mediciones objetivas de espesor y comparar los cambios morfológicos en los sucesivos controles. En cuanto a las complicaciones podremos valorar el estado de la retina y correlacionarlo con la agudeza visual y también tener un pronóstico visual
5. Retinopatía Diabética
5.1. ¿Cuál es el gold standard para el diagnóstico de la retinopatía diabetica?
5.1.1. El gold standard para el diagnóstico del DME son la biomicroscopia del fondo de ojo, la estereofotografía del fondo de ojo o ambos, por supuesto que previamente se debe tener una evaluación clínica completa. Sin embargo estos métodos son poco sensibles y subjetivos para detectar pequeños cambios en el espesor retinal, por lo que no permiten identificar el edema leve y el engrosamiento macular focalizado. Tampoco evalúan el estado de la circulación retinal, perfusión macular y patrón de filtración del edema, de gran utilidad, pero no aporta datos en la morfología retinal ni de espesores. En los úlitmos años la OCT se ha vuelto una herramienta importante en el manejo de los pacientes con edema macular diabético, ya que provee una valoración cuantitativa parde l espesor retinal resultando de utilidad en el diagnóstico, manejo y seguimiento de los pacientes con edema macular. Es un método muy preciso y reproducible para diagnosticar edema macular comparato con los gold estándar (examen clínico, estereofotografía y angiografía fluoresceínica).
5.2. ¿Cuál es la utilidad de la OCT en la retinopatía diabética?
5.2.1. En el edema macular subclínico no se detecta a la biomicroscopía del fondo pero si se diagnostica con la OCT como en este caso que se aprecia edema macular en sector temporal a inferior con engrosamiento en el mapa de espesor, es una paciente que ya había sido tratada anteriormente con láser focal que tuvo una recidiva.
5.3. ¿Cuándo una variacion en el espesor de la retina es significativo?
5.4. ¿Cómo se ven las hemorragias?
5.4.1. Este corte tomográfico pasa por una pequeña hemorragia en la parafovea temporal inferior, que se manifiesta como una lesión puntiforme hiperreflectiva puntiforme con sombra óptica posterior.
5.4.2. La OCT resulta una herramienta altamente confiable y reproducible en la medición del espesor retinal. La variabilidad Test-retest de la OCT del espesor retinal es < 10% en pacientes diabéticos con y sin edema macular. Por lo tanto, variaciones mayores al 10% en el espesor se consideran clínicamente significativas. Se ha observado que el espesor retinal presenta una variación a lo largo del día en pacientes con EMD, tiende a descender a lo largo del curso del día, la principal reducción ocurre entre las 8 am y las 4 pm. No olvidar que los equipos de dominio de tiempo como el Stratus, presentan valores más bajos de espesor, por lo tanto los valores de espesor no son comparables con aquellos de dominio espectral (3D).
5.5. ¿Cómo se ven los exudados duros?
5.5.1. Este otro corte tomográfico pasa por exudados duros, situados en la plexiforme externa, cursan con alta reflectividad con sombra óptica posterior, tal como se magnifica en la imagen multicolor.
5.6. ¿Cómo se pronostica el resultado de la función visual utilizando el OCT?
5.6.1. Como siempre, la indemnidad limitante externa/zona elipsoidal nos van a determinar el pronóstico visual de nuestro paciente, la OCT de dominios espectral nos va aportar información de gran utilidad como en esta tomografía que se aprecia perdida del paralelismo de las capas retinales con disrupción de la capa de fotorreceptores, limitante externa y de la zona elipsoidal a nivel de la fovea.
5.7. ¿Cómo se clasifica el edema macular diabetico?
5.7.1. En la valoración de nuestro paciente es de utilidad tener un esquema mental para que no se nos escape ningún detalle. Existen muchas clasificaciones, me pareció muy completa e Clasificación tomografica del edema macular diabético: 1. Espesor retinal 1. Sin edema macular 2. Edema macular subclínico: no se detecta clínicamente con la valoración del fondo de ojo, pero la OCT mide un espesor retinal que excede al espesor normal en 2DS edema y el engrosamiento a la clínica y con la OCT. 3. Edema macular establecido: se evidencia claramente el 2. Morfología retinal 1. Edema simple no cistoide: aumento del espesor retinal, 2. Edema macular cistoide: presenta espacios cistoideos bien 3. Desprendimiento seroso: cualquiera de los dos anteriores reducción de la reflectividad intrarretinal, irregularidad de las capas reitnales, aplanamiento del contorno foveolar, sin la presencia de espacios cistoideos. definidos. Puede ser leve, moderado o severo. asociados a desprendimiento seroso del neuroepitelio 3. Topografía retinal 1. Edema macular no significativo 2. Edema macular clínicamente significativo: definido por ETDRS y evaluado en la OCT en el mapa topográfico, que se divide en las 9 áreas. 4. Tracción vitreomacular 1. Sin tracción vitreomacular: desprendimiento de vítreo posterior 2. Tracción macular cuestionable: DPV incompleto con adhesión 3. Traccion macular evidente: DPV incompleto con adhesión perifoveal completo o bien hialoides no visible a la OCT, sin presencia de membrana epirretinal perifoveal o peripapilar con o sin membrana epirreitnal globalmente ahderente sin tracción evidente. o peripapilar con puntos de tracción y membrana epirretinal que distorsiona el contorno foveolar en los puntos de adhesión 5. Integridad de las capas externas 1. Limitante externa/Zona elipsoides conservadas 2. Limitante externa/zona Elipsoides con disrupciones