1. Control de daños
1.1. Evitar triada letal (antiguo)
1.1.1. Hipotermia
1.1.2. Acidosis
1.1.3. Coagulopatia
1.2. Realizar (Nuevo)
1.2.1. Control de Hemorragia
1.2.2. Limitar uso de cristaloides
1.2.3. uso temprano de componentes sanguineos calentados (tibios)
1.2.4. Protocolo de transfusion masiva balanceada (MTPs)
1.2.5. Hipotension permisiva
1.2.6. Uso de agentes Hemostaticos
1.2.7. Cirugia de control de daños
2. Epidemiologia
2.1. Muertes
2.1.1. Hemorragia
2.1.2. Craneocervical
2.2. Mayor en niños (Masculino) 1:7
3. Fisiopatologia
3.1. Daño tisular local
3.1.1. respuesta inflamatoria
3.2. Hemorragia
3.2.1. Consumo de factores de coagulación
3.2.2. Hipoxia
3.2.2.1. Calcio intracelular
3.2.2.1.1. Fosfolipasa A2 y c
3.2.3. Choque
3.2.3.1. Hipotermia
3.2.3.2. Acidosis
3.3. Aumento de citocinas proinflamatorias
3.3.1. radicales libres
3.3.2. proteasas
3.3.3. incremento de leucocitos en tejido dañado
3.3.3.1. aumento de citocinas
3.3.3.1.1. activacion complemento
3.4. Aumento de la permeabilida vascular
3.4.1. Agregación plaquetaria
4. Estudios
4.1. Tromboelastometria (Tromboelastografia)
4.1.1. Determina el estado de la coagulopatia
5. Tratamiento
5.1. Acceso venoso
5.1.1. 600ml/min (18fr)
5.1.2. Infusión a presión
5.1.3. Infusiones tibias
5.1.4. Cristaloides (No claro)
5.1.4.1. Evitar la hemodilución
5.1.4.1.1. Empeora la coagulopatia
5.1.4.1.2. Lesion de tejido por edema.
5.1.4.2. Cargas de 10ml/kg (alicuotas) priorizando uso de hemoderivados.
5.1.4.2.1. Menores de 14 años con uso de hemoderivados requirieron tambien cristaloides.
5.1.4.2.2. Niños que recibieron mas de 150ml/kg de cristaloides aumento la mortalidad
5.1.4.2.3. Niños con mas de 60ml/kg/24hrs de liquidos incremento el tiempo de necesidad de ventilación mecanica
5.2. Control de la hemorragia
5.2.1. compresion pelvica
5.2.2. cirugia de control de daños
5.2.2.1. sugerida cuando
5.2.2.1.1. Temperatura menor a 34 grados
5.2.2.1.2. PH menor a 7.2
5.2.2.1.3. INR/TP >1.5
5.2.2.1.4. Coagulopatia observada
5.2.2.1.5. Sangrado mayor a la mitad del volumen sanguineo del paciente.
5.2.2.2. Cirugia abdominal de control de daños
5.2.2.2.1. empaquetado de los 4 cuadrantes abdominales
5.2.2.2.2. Protocolo "Hand over organ"
5.2.2.3. Cirugia de control de daños toracica
5.2.2.3.1. Mortalidad del 35%
5.2.2.3.2. Control de neumotorax para evitar actividad electrica sin pulso y/o choque obstructivo.
5.2.2.3.3. Control de estabilidad de caja toracica
5.2.2.3.4. Torax puede almacenar el 40% del volumen total en un niño
5.2.2.3.5. sospechar hemorragia cuando existan arritmias, fluctuación hemodinamica sin explicacion o falla cardiaca por ecocardiograma
5.2.2.3.6. Lesion traqueobronquial infrecuente pero mortal.
5.2.2.4. Cirugia de control de daños en extremidades
5.2.2.4.1. Ligadura de arterias en extremidades amputadas
5.2.2.4.2. Colocacion de cortos circuitos temporales en extremidades.
5.2.2.4.3. EVITAR
5.2.3. torniquetes
5.3. Transfusión masiva (40ml/kg)
5.3.1. Transfusion masiva balanceada (MTPs)
5.3.1.1. 1:1:1 para minimizar la dilucion de factores de coagulacion (coagulopatia)
5.3.1.1.1. Plasma - Plaquetas - PG (PRBCs)
5.3.1.2. Necesario evaluar en entornos pediatricos.
5.3.2. PROMMT
5.3.3. PROPPR
5.3.3.1. 1:1:2 (Plasma, Plaquetas PRBCs)
5.3.3.1.1. Relacion plasma/PRBC(Paquete globular)
5.4. Acido tranexamico
5.4.1. Antifibrinolitico.
5.4.1.1. Se enlaza de manera reversible al plasminogeno
5.4.2. Estudio Crash 3
5.4.2.1. Mayor beneficio en
5.4.2.1.1. Lesiones medulares
5.4.2.1.2. Lesiones craneofaciales
5.4.2.1.3. Cirugias cardiacas
5.5. Hipotension permisiva
5.5.1. SIN EVIDENCIA EN PEDIATRIA
5.5.1.1. NO RECOMENDADA POR FALTA DE EVIDENCIA
5.5.2. ADULTOS
5.5.2.1. En pacientes con choque hemorragico sin control.
5.5.2.1.1. Empeoran con uso de cristaloides
5.6. Otros tratamientos
5.6.1. Factor Recombinante VIIa
5.6.2. Concentrado complejo de protrombina
5.6.3. Crioprecipitados.