1. EXAMEN FÍSICO
1.1. Peso
1.2. Talla
1.3. Presión Arterial
1.4. Temperatura
1.5. Inspección
1.5.1. Primer contacto entre paciente y personal que lo examina, permite detectar caracteristicas fisicas del paciente
1.6. Palpación
1.6.1. Examinar el tamaño, la textura, la localización y la sensibilidad de un órgano o parte del cuerpo.
1.6.1.1. Palpacion de cabeza y cuello
1.6.1.1.1. Palpacion de craneo musculos, ganglios, area amigdalina, grandulas.
1.7. Auscultación de ATM
2. EXAMEN INTRAORAL
2.1. Búsqueda de patologías o anomalías en la cavidad bucal mediante el análisis exhaustivo de las partes que la componen.
2.1.1. Labios
2.1.2. Mucosa Labial
2.1.3. Carrillos
2.1.4. Frenillos
2.1.5. Paladar duro
2.1.6. Paladar blando
2.1.7. Orofaringe
2.1.8. Piso de la boca
2.1.9. Lengua
2.1.10. Encia
2.1.11. Oclusión
2.1.12. Periodontograma
2.1.13. Odontograma
3. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
3.1. Glicemia
3.2. Cuadro Hemático
3.3. TP y TPT
3.4. INR
4. DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO
4.1. Consentimiento informado
4.2. Tratamiento
4.3. Evolución
5. DATOS PERSONALES
5.1. Nombre
5.2. Edad
5.3. Sexo
5.4. Estado civil
5.5. Cedula
5.6. Numero telefonico
5.7. Fecha de nacimiento y lugar
5.8. Dirección
5.9. Correo
5.10. EPS
5.11. Grado de escolaridad
5.12. Estrato
5.13. Contacto de emergencia
6. MOTIVO DE CONSULTA
6.1. Es la expresión del paciente por la que solicita atención sanitaria al profesional de salud.
7. ANAMNESIS
7.1. Exploracion clinica que se ejecuta mediante el interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de el y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes.
7.1.1. Ejemplo
7.1.1.1. ¿Hace cuanto siente el dolor?
7.1.1.2. ¿Como es el dolor?
7.1.1.3. ¿Toma algun medicamento para el dolor?
7.1.1.4. ¿Hace cuanto fue al medico?
8. ENFERMEDAD ACTUAL
8.1. síntesis que describe los principales síntomas, trastornos o preocupación principal expresada por el paciente en el momento que solicite atención médica.
9. ENFERMEDAD ACTUAL
10. ANTECEDENTES PERSONALES
10.1. Antecedentes personales
10.1.1. Informacion sobre la salud o enfermedades de la persona
10.1.1.1. Patológicos
10.1.1.2. Quirúrgicos
10.1.1.3. Alérgicos
10.1.1.4. Farmacológicos
10.1.1.5. Hábitos de vida
10.2. Antecedentes por sistemas
10.2.1. Datos sobre el estado de salud de cada sistema del cuerpo basado en sistemas pasados y actuales
10.2.1.1. Digestivo
10.2.1.2. Respiratorio
10.2.1.3. Endocrino
10.2.1.4. Nervioso
10.2.1.5. Vascular
10.2.1.6. Linfatico
10.3. Antecedentes familiares
10.3.1. Informacion sobre la salud o enfermedades de los familiares