Enfoque quirurgico en historia clinica

1. Enfoque clinico y Diagnostico sindromico

1.1. Comunicar

1.1.1. Relacion Medico pasciente

1.2. Interpretar

1.2.1. Anamnesis, sintomas, signos, examenes complementarios, pronostico

1.3. Agrupar en sindromes

1.3.1. Similitud en signos y sintomas, sistematizar informacion

1.4. Tipos de diagnostico

1.4.1. Sindromico

1.4.1.1. Plantear sindromes presentes en el pasciente y justificacion

1.4.2. Nosologico

1.4.2.1. Conclusion, sobre cual o cuales patologias se presentan

1.4.3. Topografico

1.4.3.1. Localizacion anatomica o topografica del mismo, permite establecer pronosticp

1.5. Establecer el pronostico

1.5.1. Forma clinica, condicion del pasciente, evolucion, respuesta a la accion terapeutica, enfermedades asociadas, estudio inmunitario

1.6. Establecer conducta

1.6.1. 2 finalidades

1.6.1.1. Diagnostica

1.6.1.1.1. Estudios complementarios

1.6.1.2. Terapeutica

1.6.1.2.1. Acciones a emprender basados en el diagnostico, enumeradas

2. Evaluaciion pre quirurgica

2.1. Anamnesis

2.1.1. Enfermedad cardiopulmonar

2.1.2. Factores de riego para

2.1.2.1. Hemorragia exesiva

2.1.2.2. Tromboembolia

2.1.2.3. Infeccion

2.1.2.4. Enfermedad cardiaca

2.1.3. Tartornos que aumenten riesgos

2.1.3.1. Hipertencion, diabetes, asma, EPOC

2.1.3.2. Enfermedad cardiaca, cardiovascular, renal, hepatica

2.1.4. Cirugias previas

2.1.4.1. Anestesia

2.1.4.2. Complicaciones asociadas

2.1.5. Alergias a medicamentos o materiales

2.1.6. Consumo de tabaco, alcohol o drogas

2.1.7. Uso actual de farmacos

2.1.8. Antecedentes de apnea del sueño o ronquido exesivo

2.2. Examen fisico

2.2.1. Abordar areas involucradas en el procedimiento quirurgico

2.2.2. Evaluados para presencia de escoliosis, anomalias anatomicas, disfuncion cognitiva

2.3. Estudos complementarios

2.3.1. No rentables, posibles falsos positivos, individualizarse

2.3.1.1. De acuerdo a la enfermedad subyacente o pascientes con riesgo a hemorragia exssesiva

2.3.1.1.1. Hemograma completo Pascientes con + 65 años Jovenes con perdida significativa sanguinea

2.3.1.1.2. Analisis de orina: Glucosa, proteinas, celulas

2.3.1.1.3. Electrolitos, creatinina en suero, glucosa plasmatica + 50 años o pascientes poco saludables con problemas renales

2.3.1.1.4. Pruebas hepaticas (Sospecha clinica en vase a antecedentes)

2.3.1.1.5. Estudios de coagulacion, pascientes con antecedentes heredofamiliares

2.3.1.1.6. ECG, riesgo cardiaco, Hombre + 45 años Mujeres + 50 años Obesidad morbida

2.3.1.1.7. Radiografia de torax, en caso de riesgo cardiopulmonar abyascente4

2.3.1.1.8. Pruebas de funcion pulmonar (EPOC, Asma, bronquitis)

3. Factores de riesgo en procedimiento

3.1. Cirigia cardiaca pulmonar

3.2. Reseccion hepatica

3.3. Cirugias intraabdominales con tiempo quirurgico prolongado o con riesgo hemorragico

3.4. Procesos ortopedicos mayores

3.5. Factor cardiaco

3.5.1. Antecedentes de enfermedad coronaria Antecedentes de insuficiencia cardiaca Antecedentes de enfermedad cerebrovascular Diabetes que requiere tratamiento con insulina Creatinina serica (2.0mg/dl)

3.6. El riesgo aumenta con el numero de factores de riesgo

3.6.1. No hay: 0,4% 1 factor: 1,0% 2 factores: 2,4% +3 factores 5,4%

3.7. Infecciones

3.7.1. Descubiertas antes de operar, tratatas in situ

3.8. Desequilibrio hidroelectrico

3.8.1. Hipopotasemia Hiperpotasemia Hipocalcemia Hipomagnesemia Hipovolemia

3.9. Trastornos nutricionales

3.9.1. Desnutricion Obesidad

3.9.1.1. Indice de masa corporqal +18,5 Kg/m2, perdida de 10% de peso en menos de 6 meses o 5% en un mes

3.9.1.2. Perdida muscular o signos de desnutricion especifica

3.9.1.3. Niveles bajos de albumina serica -3g/dl

3.10. Edad

4. Proceso diagnostico

4.1. Elementos

4.1.1. Generacion de hipotesis diagnosticas

4.1.1.1. Definir el espacio que enmarcaran las accioness para llegar al diagnostico definitivo

4.1.1.1.1. Heurostica para generar hipotesis

4.1.1.1.2. Probabilidad previa Prevalencia del cuadro

4.1.2. Reafirmamiento de la hipotesis diagnostica

4.1.2.1. Incorpora nueva informacion

4.1.2.1.1. Permite discriminar entre las distintas hipotesis previas

4.1.3. Verificacion del diagnostico

4.1.3.1. ¿Como decidimos que accion tomar? ¿como disminuir la insertidumbre?

4.1.3.1.1. Agregar test adicionales para aumentar la probabilidad de un diagnisto certero

4.1.3.1.2. Agregar test adicional para disminuir la posibilidad de un diagnostico y descartarlo

5. Norma oficial del expediente clinico

5.1. NOM-004-SSA3-2012 Del expediente3 clinico

5.1.1. Atencion medica

5.1.1.1. al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.

5.1.2. Cartas de consentimiento informado

5.1.2.1. a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.

5.1.3. Establecimiento para la atención médica

5.1.3.1. a todo aquél, fijo o móvil, público, social o privado, donde se presten servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominación, incluidos los consultorios

5.1.4. Expediente clínico

5.1.4.1. al conjunto único de información y datos personales de un

5.1.4.2. paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica,

5.1.4.2.1. en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

5.1.4.3. ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos

5.1.5. Hospitalizacion

5.1.5.1. servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.

5.1.6. Interconsulta

5.1.6.1. procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante.

5.1.7. Resumen clínico

5.1.7.1. al documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico.

6. Datos generales del expediente clinico

6.1. Ficha de identificacion

6.1.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece

6.1.2. En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;

6.2. Notas medicas

6.2.1. nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente

6.2.1.1. Lenguaje tecnico medico No abrebiaturas Letra lejible No enmendaduras ni tachaduras En buen estado

6.2.2. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables

6.3. Registro de transfusion de sangre

6.3.1. Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos

6.4. Del expediente clinico

6.4.1. Historia clinica

6.4.1.1. Tratamientos Notas de interconsulta Sugerencias de diagnostico y tratamiento Resumen clinico Impresion diagnostica

6.4.2. Interrogatorio

6.4.2.1. Resultados previos y actuales de estudios Diagnortico o problemas clinicos Pronostico Indicacion terapeutrica Nota de evolucion

6.4.3. Expliracion fisica

6.4.3.1. Signos vitales

6.5. Notas medicas de hospitalizacion

6.5.1. Ingreso Resumen interrogatorio, exploracion fisica y estado mental Resultados de estudios

6.5.1.1. Tratamiento y pronostico Historia clinica Nota de evolucion Nota de refencia/Traslado

6.5.1.1.1. Nota preoperatoria Fecha de la cirugia Diagnostico Plan quirurgico Tipo de intervencion Riesgo Cuidados y plan post operatorios Pronostico Diagnostico post operatorio

6.5.2. Nota post operatoria

6.5.2.1. Diagnóstico preoperatorio; Operación planeada; Operación realizada; Diagnóstico postoperatorio; Descripción de la técnica quirúrgica; Hallazgos transoperatorios; Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico; Incidentes y accidentes; Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones; Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios;

6.5.2.1.1. Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante; Estado post-quirúrgico inmediato; Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato; Pronóstico; Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico; Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico; Nombre completo y firma del responsable de la cirugía. Nota de egreso.

7. Analisis clinicos

7.1. Plaquetas

7.1.1. 80,000-380,000

7.1.1.1. 40,000 Trombocitopenia

7.1.1.2. 820,000 Trombocitosis

7.2. Globulos rojos

7.2.1. Valor normal

7.2.1.1. Hombres

7.2.1.1.1. 4.5-6.0X10^6

7.2.1.2. Mujeres

7.2.1.2.1. 4.0-5.5X10^6

7.3. Hemoglobinas

7.3.1. Valor normal

7.3.1.1. Hombres

7.3.1.1.1. 14-18 gr/dl

7.3.1.2. Mujeres

7.3.1.2.1. 12-16 gr/dl

7.4. Hematocrito

7.4.1. Valor normal

7.4.1.1. Hombes

7.4.1.1.1. 41%-51%

7.4.1.2. Mujeres

7.4.1.2.1. 37%-47%

7.5. Serie blanca

7.5.1. Globulos blancos 4,000-10,000 X ml

7.5.1.1. Neutrofilos 40%-70% 2,000-7,000

7.5.1.1.1. Eosinofilos

7.5.1.1.2. Basofilos

7.5.1.1.3. Monocitos

7.5.1.2. Linfocitos

7.5.1.2.1. 20%-40%

7.5.1.3. Plaquetas

7.5.1.3.1. 150,000-4000,000 Xcc

7.6. Formula del hemograma normal

7.6.1. Hematoctiro

7.6.1.1. H: 47% M: 42%

7.6.2. Hemoglobina

7.6.2.1. H: 16% M: 14%

7.6.3. Eritrocitos

7.6.3.1. H: 5x10^6 M: 4,5x10^6

7.6.4. V.C.M

7.6.4.1. 80-89 Fl

7.6.5. H.C.M.

7.6.5.1. 27-31 Pg

7.6.6. C.H.C.M.

7.6.6.1. 32-36 %

7.7. Glucosa

7.7.1. 60-120 mg/dl

7.8. Urea

7.8.1. 19,3-42,2 mg/dl

7.9. Creatinina

7.9.1. 0,6-1,3 mg/dl

7.10. TP

7.10.1. 11-13 Segundos

7.11. TPT

7.11.1. 25-35 Segundos

8. Tipos de drenaje

8.1. Pendrose

8.1.1. Tubos largos Huecos Aplanados

8.1.2. Drenaje simple Calibres de 1/4 - 1 pulgada

8.1.3. Puede fijarse en la piel No lesiona tejidos circundantes ni causa lesion tisular

8.2. Kher o tubo en T

8.2.1. Suele usarse en cirugias abdominales Drenar area de vesicula biliar e higado

8.2.2. Drenar calculos pequeños

8.2.3. Realizado bajo anestesia Insicion en la region abdominal superior derecha

8.2.4. Drenado por gravedad Evita aumento de la presion intra colédoco

8.3. Jackson Pratt:

8.3.1. Cateter de silicona aplanado al inicio Circular al final

8.3.2. Conectado al vacio de baja presion tipo "Pera" o redón

8.3.3. Capacidad limitada

8.4. Redón

8.4.1. Incluye un tubo de latex Contine multiples orificios

8.4.2. Cateter circular conectado en uno de sus extremos un trócar-pincho

8.4.3. Conectado a un sistema de aspiracion al vacio

8.5. VacuDrain-VacuCare-Hemovac

8.5.1. Aspiracion cerrada con presion negativa conectada a una camara-Reservorio

8.5.2. Unos o dos tubos conectores de material polivinilcloruro o de silatic

8.6. Sistema de drenaje de heridas al vacio

8.6.1. VAC sistema no invasivo y dinamico Promueve la cicatrizacion Presion negativa

8.7. Drenaje pleural Pleurovac-Aqua-seal

8.7.1. Sello hidraulico Montaje de tres botellas

8.7.2. Extrae acumulacion de liquido o aire Reestablece la presion negativa de la misma

8.7.3. Expande de nuevo pulmon colapsado parcial o totalmente Impide la entrada de aire

9. Sondas

9.1. Nasogastrica

9.1.1. Puede ser diagnostica o tratamiento

9.1.2. Valorar y tratar hemorragia de tubo digestivo alto Analisis de contenido gastrivo Administrar medicamentos

9.2. Sengstaken-Blakmores

9.2.1. Se inserta por nariz o boca Tratamiento de la hemorragia digestiva alta

9.3. Enteral

9.3.1. suministrar alimentacion liquida directamente al estomago o al intestino delgado

9.3.1.1. Sonda de alimentacion nasogastrica para alimentacion de costa duracion

9.3.1.2. Sonda nasoyeyunal de la nariz al intestino delgado

9.3.1.3. Sonda de gastrotomia, pequeña abertura en la pared abdomina colocan quirurgicamente alguna sonda

9.3.1.4. Sonda larga, una porcion de la sonda permanece fuera del cuerpo

9.3.1.5. Sondas de bajo perfil, de alimentacion cortas que permanecen debajo de la piel

9.4. T

9.5. Vesical

10. Accesos venosos

10.1. Venodiseccion

10.1.1. Necesidad de disponer de acceso venoso en pacientes sin acceso periferico, falta de obtencion o contraindicacion de canalizacion de una via

10.1.2. Contraindicaciones

10.1.2.1. Presencia de lesion vascular

10.1.2.2. Fractura de huesos largos en la region proximales de las extremidad

10.1.2.3. Infeccion cutanea

10.1.2.4. Bacteremia continua

10.1.3. Material

10.1.3.1. Mango y hoja de visturi

10.1.3.2. Catgutt 00 con aguja curva

10.1.3.3. Cateter adecuadi

10.1.3.4. Gasas Jeringas de 10 y 5 ml

10.1.4. Recomendaciones

10.1.4.1. No cortar la vena totalmente

10.1.5. Complicaciones

10.1.5.1. Infeccion-Sepsis Hematoma local Flebitis Embolia Dehiscencia de la herida Lesion arterial

11. Accesos venosos

11.1. Cateter venoso central

11.1.1. Indicaciones

11.1.1.1. Administrar soluciones cristaloides Nutricion parental hipertonicas o hiperhosmolares Quimioterapia

11.1.2. Complicaciones

11.1.2.1. Puncion de arteria accidentqal Puncion accidental de los conductos linfaticos Puncion accidental del vertice pulmonar Trombosis Obstruccion del CVC Salida accidental del CVC Embolia gaseosa

12. Drenajes y sondas

12.1. Indicaciones

12.1.1. Exteriorizacion acumulada

12.1.1.1. Liquidas Semiliquidas Gaseosas Purulentas Parasitarias Liquidos organicos

12.1.2. Descompresion de cavidades

12.1.2.1. Abdomena agudo ileostomia Colostomia Nefrostomia Hidrocefalea

12.1.3. Hemostasia

12.1.3.1. Hemorragia no controlada Drenaje tipo taponamiento

12.2. Eleccion de drenaje

12.2.1. Sueve Flexible No irritante Inalterable al entrar en contacto conel liquido drenado Sistema cerrado u abierto Posibilidad de colocacion deacuerdo a la cavidad por drenar Costo accesible y asequible

12.3. Clasificacion

12.3.1. Abierto

12.3.1.1. Permite la eliminacion ed liquidos mediante aberturas en la piel No se conectan a un sistema

12.3.2. Cerrado

12.3.2.1. Dentro del cuerpo a un sistema al vacio Mas eficiente que los abiertos Generalmente utilizados despues de cirugias

12.3.3. Simple

12.3.3.1. Accion tipo mecanica Usa un desnivel para impulsar la salida del liquido

12.3.4. Aspirativo

12.3.4.1. Accion tipo presion negativa Aplica una ligera succion para mejorar el drenaje de la herida

12.3.5. Profilactico

12.3.5.1. Evitar la acumulacion de liquido

12.3.6. Terapeutico

12.3.6.1. Facilitar la salida de liquido ya acumulados

13. Toracocentesis

13.1. Es la aspiracion con aguja de liquidos en un derrame pleural

13.1.1. Indicaciones

13.1.1.1. Pacientes con disnea causado por derrame pleural Liquido pleural de etiologia incierta

13.1.2. Contraindicacioens

13.1.2.1. Trastorno hemorragico o anticoagulacion Alteracion de la anatomia Celulitis o herpez zoster Enfermedad pulmonar grave Tos imposible de controlar/

13.1.3. Complicaciones

13.1.3.1. Neumotorax Sangrado edema pulmonar por expansion y/o hipotension Hemotorax debido al daño de los vasos intercostales Puncion del bazo o del hígado Sincope vasovagal

13.1.4. Materiales

13.1.4.1. Anestesia local Agujas 25,20,22 diametro Jeringa 10 ml Solucion antiseptica Aguja con cateter de plastico Llave de 3 vias Vendajes Recipientes de recoleccion Ultasonido

13.1.5. Cuidados post operatorios

13.1.5.1. Imagen (Excuilr neumotorax) Aconsejar al pasciente Analgesia

14. Paracentesis

14.1. Extracion de liquido peritoneal del abdomen mediante aspiracion percutanea con aguja

14.1.1. Indicaciones

14.1.1.1. Diagnostica

14.1.1.1.1. Paciente con liqudo peritoneal de origen incierto Pasciente con ascitis, fiebre, dolor

14.1.1.2. Terapeutica

14.1.1.2.1. Aliviar los sintomas causados por ascitis de gran volumen 8Disnea, dolor)

14.1.2. Contraindicaciones

14.1.2.1. Relativas

14.1.2.1.1. Trastornos graves no corregidos de la coagulacion Obstruccion intestinal con distancion Infeccion de la pared abdominal

14.1.2.2. Absolutas

14.1.2.2.1. Escasa cooperacion del pasciente Cicatrizacion quirirgica en el sitio de puncion Gran masa intraabdominal Hipertencion portal grave con sirculacion colateral abdominal

14.1.3. Complicaciones

14.1.3.1. Hemorragia perdiad prolongada de liquido ascitico Infeccion Perforacion intestinal Paracentesis de gran volumen

14.1.4. Materiales

14.1.4.1. Antisepticos Lidocaina Cateter de paracentesis Jeringa larga Contenedor de evacuacion Tubos para muestra esteril

14.1.5. Cuidados post operatorios

14.1.5.1. Controlar la tencion arterial durante 2-4 horas si la perdida fue de gran volumen Colocar vendaje compresivo si hubo perdida significativa de liquido ascitico