HISTORIA CLÍNICO-NUTRICIONAL

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HISTORIA CLÍNICO-NUTRICIONAL por Mind Map: HISTORIA CLÍNICO-NUTRICIONAL

1. Documento médico legal donde queda documentada toda la relación personal-sanitaria con el paciente y todos los datos relativos a su salud.

1.1. 1. Asistencial

1.2. 2. Docencia e investigación

1.3. 3. Evaluación de calidad

1.4. 4. Administrativo

1.5. Médico/legal

1.5.1. a) Mala praxis

1.5.2. b) Riesgos por perjuicios al paciente

1.5.3. c) Riesgo por carencia de pruebas

1.5.4. d) Defecto de gestión de servicios médicos

2. Características: confidencial, segura, disponible, única y legible.

3. EVALUACIÓN NUTRICIA

3.1. ABCD de la evaluación nutricia

3.1.1. Antropometría

3.1.1.1. Perímetros o circunferencias

3.1.1.1.1. Espalda

3.1.1.1.2. Cintura

3.1.1.1.3. Cintura baja

3.1.1.1.4. Cadera

3.1.1.1.5. Brazo

3.1.1.1.6. Muñeca

3.1.1.2. Panículos

3.1.1.2.1. Subescapular

3.1.1.2.2. Bicipital

3.1.1.2.3. Tricipital

3.1.1.2.4. Suprailiaco

3.1.1.2.5. Abdominal

3.1.1.3. Porcentajes

3.1.1.3.1. Grasa

3.1.1.3.2. Agua

3.1.1.3.3. Músculo

3.1.1.3.4. Hueso

3.1.2. Bioquímica

3.1.2.1. Pruebas de laboratorio

3.1.2.1.1. Estado proteico del paciente

3.1.2.1.2. Riesgo a desarrollar alteraciones metabólicas

3.1.2.1.3. Deficiencia o exceso de nutrimentos inorgánicos o vitaminas

3.1.3. Clínica

3.1.3.1. Historia médica, examen físico

3.1.4. Dietética

3.1.4.1. Hábitos alimenticios y de actividad física

3.2. Recolección de datos basales del paciente

3.2.1. Historia socio-cultural

4. DATOS QUE SE DEBEN RECOLECTAR

4.1. Indicadores clínicos

4.1.1. Historia médica

4.1.2. Examen físico

4.1.3. Interpretación de signos y síntomas

4.1.4. Aspectos de salud-efermedad

4.1.5. Medicamentos

4.1.6. Vida cotidiana del paciente

4.2. Antecedentes salud-enfermedad

4.2.1. Presentes y pasados

4.2.2. Modificación de la dieta

4.2.3. Problemas del tracto digestivo

4.2.3.1. Masticación, digestión, absorción y excreción

4.2.4. Cirugías

4.3. Datos generales

4.3.1. Edad

4.3.2. Sexo

4.3.3. Estado civil

4.3.4. Ocupación

4.3.5. Estudios

4.3.6. Religión

4.3.7. País, estado y ciudad de origen

4.3.8. Motivo de la consulta

4.3.9. Dirección

4.3.10. Teléfono

4.4. Estilo de vida

4.4.1. Rutina

4.4.2. Actividades que realiza durante un día de trabajo

4.4.3. Actividades que realiza durante un día de descanso

4.4.4. Vida social

4.4.4.1. Consumo de alcohol

4.4.4.2. Consumo de tabaco

4.4.4.3. Consumo de sustancias toxicómanas

4.4.4.4. Actividad física

4.5. Signos y síntomas

4.5.1. Aspecto general del paciente

4.5.2. Actitudes

4.5.3. Tejidos superficiales

4.5.3.1. Cabello

4.5.3.2. Piel

4.5.3.3. Uñas

4.5.3.4. Labios

4.5.3.5. Encías

4.5.4. Presión arterial

4.5.4.1. Brazo derecho

4.5.4.1.1. Anotar la hora

4.6. Indicadores dietéticos

4.6.1. Consumo de alimentos

4.6.1.1. Paciente

4.6.1.2. Familia

4.6.2. Hábitos alimenticios

4.6.3. Preparación de alimentos

4.6.4. Rango de error grande

4.7. Antecedentes ginecológicos

4.7.1. Menarca

4.7.2. Climaterio

4.7.3. Menopausia

4.7.4. FUR

4.7.5. Embarazos

4.7.5.1. Hijos

4.7.5.2. Lactancia

4.7.6. Cirugías

5. ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA FUENTE DE ERROR

5.1. Combinar métodos cualitativos y cuantitativos

5.1.1. Recordatorio de 24 horas

5.1.2. Recordatorio de 24 horas en múltiples pasos

5.1.2.1. 3 listas

5.1.2.1.1. alimentos que recuerda el paciente

5.1.2.1.2. Alimentos que se le pueden olvidar al paciente

5.1.2.1.3. Lista final

5.2. Uso de réplicas de alimentos

5.3. Entrenamiento a entrevistadores

5.4. Cálculo nutrimental estandarizado

5.4.1. Programas coputacionales

6. LLENADO DE LA HISTORIA CLÍNICO-NUTRICIONAL

6.1. Llenar todo (excepto antecedentes ginecológicos)

6.1.1. SI

6.1.2. No

6.2. Escuchar claramente al paciente

6.2.1. Interés

6.2.2. Paciencia

6.2.3. Respeto

6.2.4. Empatía

6.2.5. Simpatía

6.3. Diario de actividad

6.3.1. Desde que despierta hasta que duerme

6.3.2. Actividad física

6.3.2.1. Muy Ligera

6.3.2.1.1. Sedentario

6.3.2.2. Ligera

6.3.2.2.1. Profesionistas de oficina

6.3.2.3. Moderada

6.3.2.3.1. Construcción, industria eléctrica, carpintería, agricultores con máquina, ganaderos con máquina, campesinos con máquina, recolectores con máquina, estudiantes, almacenistas, soldados sin servicio activo

6.3.2.4. Pesada

6.3.2.4.1. Deportistas y bailarines de tiempo completo, campesinos, ganaderos, agricultores y recolectores sin maquinaria, herreros, mineros y soldados en servicio.

7. DIAGNÓSTICO NUTRICIO FINAL

7.1. Específico

8. RESUMEN DEL DIAGNÓSTICO Y PLAN NUTRICIONAL

8.1. Redactado

8.2. Plan de alimentación a seguir de acuerdo a todos los datos recolectados

8.2.1. Personalizado

8.3. Recomendaciones