Reclamos de Gastos Médicos

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Reclamos de Gastos Médicos por Mind Map: Reclamos de Gastos Médicos

1. Pago convencional

1.1. Requisitos

1.1.1. Formulario de reclamación

1.1.2. Copia legible de facturas de hospitales, honorarios médicos, farmacias, etc. a nombre del asegurado

1.1.3. Todos los documentos con firma y sello de médico tratante

1.2. Participación del asegurado

1.2.1. Deducible

1.2.1.1. Varía de una aseguradora a otra.

1.2.1.2. Es un monto dinerario

1.2.1.3. Está limitado a un deducible por asegurado, por año póliza

1.2.2. Coaseguro

1.2.2.1. Se expresa con un porcentaje

1.2.2.2. Por ejemplo: 80/20

1.2.3. Timbres

1.2.3.1. 3% obligatorio, según la Ley

1.3. Proceso de liquidación

1.3.1. Revisión de facturas y gastos, determinando qué coberturas proceden

1.3.2. Ajuste de montos, sin IVA

1.3.3. Descuento de deducible (si todavía aplica)

1.3.4. Descuento de coaseguro, según términos

1.3.5. Descuento de timbres

1.3.6. El resultado es el monto a pagar al asegurado

2. Pago directo

2.1. Requisitos

2.1.1. Formularios de autorización firmados y sellados por el médico tratante

2.1.2. Recetas, historial clínico, etc. cuando sea necesario

2.2. Participación del asegurado

2.2.1. Coaseguro

2.2.2. Copago

2.2.2.1. Cantidad fija que desembolsa el asegurado

2.2.2.2. Es por evento

2.3. Proceso de reclamo

2.3.1. Hospitalización programada

2.3.1.1. Asegurado solicita autorización de PD a la aseguradora

2.3.1.2. Aseguradora emite autorización

2.3.1.3. Asegurado ingresa al hospital presentando autorización y su carné

2.3.1.4. Al egresar, asegurado debe cancelar copago y/o coaseguro, según corresponda y los gastos no elegibles

2.3.2. Hospitalización por emergencia

2.3.2.1. Asegurado se presenta a hospital de la red por emergencia con su carné

2.3.2.2. El hospital notifica a la aseguradora

2.3.2.3. Aseguradora emite autorización

2.3.2.4. Al egresar, el asegurado debe cancelar el copago y/o coaseguro, según corresponda y los gastos no elegibles

2.3.3. Consulta externa

2.3.3.1. Asegurado presenta formulario de reclamos y su carné en el lugar

2.3.3.2. Asegurado cancela copago

2.3.4. Exámenes especiales, radiografías y laboratorios

2.3.4.1. Asegurado presenta a la aseguradora la orden

2.3.4.2. Según auditoría médica, aseguradora emite autorización según proceda

2.3.4.3. Asegurado presenta al proveedor la autorización, carné y cancela el copago y/o coaseguro, según corresponda

2.3.5. Medicamentos

2.3.5.1. Aseguradora presenta a la aseguradora la receta de medicamentos

2.3.5.2. Según auditoría médica, aseguradora emite autorización, según proceda

2.3.5.3. Asegurado presenta al proveedor la autorización, carné y cancela el copago y/o coaseguro, según corresponda