1. différents éléments
1.1. cible
1.1.1. énoncé précis du problème de santé
1.1.1.1. ex: vomissement
1.2. données
1.2.1. informassions décrivant la cible
1.2.1.1. ex: après chaque repas
1.3. action
1.3.1. mise en oeuvre des actions de soins
1.3.1.1. ex: fractionner les rations alimentaires
1.4. résultat
1.4.1. amélioration ou aggravation constatés des données cliniques
1.4.1.1. ex: repas pris sans vomissement
2. definition
2.1. ensemble des moyens destinés à faire passer des informations entre les différents membres de l'équipe soignante pour assurer la continuité et la traçabilité des soins donnés.
3. 4 fonctions
3.1. surveillance
3.1.1. nécessitent d'être attentif à tout signe potentiellement révélateur d'une anomalie de l'état de santé du patient.
3.2. alerte
3.2.1. avertissement décrivant une situation préoccupante, un danger immédiat ou potentiel, nécessitant une intervention rapide.
3.3. évaluation
3.3.1. mesurer l'état de santé, un comportement, des résultats de paramètres vitaux et de suivre leur évolution.
3.4. juridique
3.4.1. le dossier de soins qui comprend la fiche de transmission, est le premier document que la justice étudie en cas de litige pour retracer le parcours de soins.
4. le dossier de soins est archivé au moins 20 ans.
5. transmission ciblée
5.1. définition
5.1.1. méthode d'organisation de l'information dont la finalité est de mettre en évidence les problèmes ou risques du moment présent
5.1.2. elle compète le diagramme de soins
5.2. les intérêts
5.2.1. transmissions organisés, précises et chronologique
5.2.1.1. écrits succins
5.2.2. compréhension rapide de la situation
5.2.2.1. c'est une feuille comportant tous les soins prodigués de façon quotidienne.
5.2.3. visualisation rapide des soins nécessaires
5.2.4. suivis facile de l'état de santé du patient
6. 2 modes
6.1. écrites
6.1.1. assurent la continuité et la traçabilité des soins
6.2. orales
6.2.1. complètes les transmissions écrites
7. loi
7.1. la loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades et à la qualité du système de santé permet au patient d'obtenir une copie de son dossier dont les transmissions en font partie.
8. les règles de déontologie
8.1. confidentialité
8.1.1. données écrites et orales inaccessibles au public
8.2. objectivité
8.2.1. faits décrits avec exactitude
8.2.2. absence de jugement de valeurs
8.3. fiabilité
8.3.1. informations transmises conformes à la réalité et complètes
9. macrocible ( M-P-T-V-E)
9.1. définition
9.1.1. utile pour comprendre une situation à un moment donné ( arrivé, période postopératoire, sortie ).
9.1.2. elle correspond à un temps bien défini et son contenu est déterminé en équipe.
9.2. M= Maladie
9.2.1. renseigne sur l'admission, de diagnostic, les examens prévus.
9.3. P= Présentation ou D= Développement
9.3.1. reprend les éléments essentiels de la fiche d'identification.
9.4. T= Thérapeutique
9.4.1. les traitements, les régimes du patient.
9.5. V= Vécu
9.5.1. comment est perçu l'hospitalisation chez le patient et sa famille.
9.6. E= Environnement
9.6.1. environnement social de la personne