1. 0-6w 保護期
1.1. 疼痛管理、腱板治癒、拘縮予防
1.1.1. 困っていること
1.1.1.1. 活動度のコントロール（コンプライアンスの悪い症例）
1.1.1.1.1. リスクを説明する
1.1.1.2. 疼痛管理
1.1.1.2.1. 就寝姿勢の調整
1.1.1.2.2. アイシング
1.1.1.3. 装具の位置修正
1.1.1.3.1. 腰のベルトの位置で変わる
1.1.1.3.2. 肩のベルトはそれに合わせる
1.1.1.3.3. 例えば
1.1.1.4. 頸部由来の疼痛を合併していた症例への対応
1.1.1.4.1. 装具の位置調整へ
1.1.2. 工夫していること
1.1.2.1. いかに安心してリラックスさせるか
1.1.2.1.1. 具体的なポイント 教えて欲しいな！
1.1.2.2. 肩峰下の柔軟性獲得を目指している Isometric トレーニングを行い、Cuffの出力低下を防止する
1.1.2.3. レストポジションの指導、モビライゼーション、アイソメ
1.1.2.3.1. アイソメ結構やってますね！
1.1.2.4. 円背姿勢などの不良肢位の改善
1.1.2.4.1. 大事っすよね
1.1.2.5. 就寝時のポジショニング ・修復部への過剰なストレスが生じていないか、活動量の確認 ・過緊張のみられる症例に対しては必要に応じて固定装具の長さ等調整
1.1.2.5.1. 上につながるかなと
1.1.2.6. 安静姿位、睡眠、疼痛コントロール、肩甲胸郭関節運動、動ける人なら胸郭脊柱・骨盤帯運動、呼吸（頚部筋緊張、副交感神経優位）
1.1.2.6.1. 呼吸とかどうしてます？
2. 7-12w 回復期
2.1. 自動・他動運動の回復、腱板出力の回復
2.1.1. 困っていること
2.1.1.1. 特にないです
2.1.1.1.1. さすがです！
2.1.1.2. 自動運動の段階的進め方
2.1.1.2.1. 代償動作を見て進める
2.1.1.3. ・この時期だけでは無いですが転倒してしまった時、どのくらいの状況、理学初見だったら執刀医に報告した方がいいか ・CKC開始時期までに、activeもpassiveもどこまで可動域が回復していれば望ましいか
2.1.1.3.1. すぐ報告
2.1.1.3.2. 坂さんの資料参考
2.1.1.4. 活動量増加による肩峰下インピンジメント
2.1.1.4.1. 痛みのない範囲で使うと良いことを伝える
2.1.1.4.2. 回外挙上を推奨する
2.1.1.4.3. でもまぁまぁ痛み助長してなければ許容
2.1.1.5. 拘縮傾向になりつつある例は拘縮傾向が止まりません。
2.1.1.5.1. ですよねー
2.1.1.6. 骨頭上方変位？ 腱板の収縮（三角筋等の代償が入ってしまう）
2.1.1.6.1. これは自動運動での運動パターン改善をしっかり習得することかなと
2.1.1.7. ・術前の拘縮合併例の可動域訓練の進みが停滞しやすかった ・拘縮合併例や、広範囲断裂例では代償を伴った自動運動になりやすく、自動可動域の回復が停滞しやすかった
2.1.1.7.1. 拘縮になりやすい例
2.1.1.7.2. 広範囲断裂
2.1.2. 工夫していること
2.1.2.1. 修復腱を正しく動かすこと
2.1.2.1.1. これ聞きたい
2.1.2.2. 不良動作改善の為に、Cuff出力強化 2nd,3rd ERの可動域など、競技に必要な可動域獲得を目指す
2.1.2.2.1. これ結構難しいかなと思ってます
2.1.2.3. 質>可動域で考えています
2.1.2.3.1. 賛成です！
2.1.2.4. 骨頭の求心位、 弱い抵抗で収縮
2.1.2.4.1. これに尽きるかなと
2.1.2.5. ・腱板の出力がなかなか上がらない場合でも、他動可動域は確保しておくこと ・特に広範囲断裂例では、徒手抵抗を加えながらそれぞれの角度での筋出力を確認して、トレーニングに活かせるようにすること
2.1.2.5.1. 前向きですね！
3. 13-20w 修正期
3.1. 筋活動パターンの修正
3.1.1. 困っていること
3.1.1.1. 特にないです
3.1.1.1.1. さすがです！
3.1.1.2. ・修復腱板への運動強度設定 年齢やMRIの結果、オペ内容にも依存してしまうと思いますが、通常通り進んでいる場合、どのくらいの運動まで攻めても大丈夫ですか
3.1.1.2.1. CKC ３ヶ月から攻めればいいかなと
3.1.1.3. 患者自身が筋力強化に焦点を当てストレッチなどのケア不足による、肩関節周囲の柔軟性低下
3.1.1.3.1. 代償が入らなければいいかなと
3.1.1.4. 結帯、水平内転の可動域回復をスムーズに進めたいです
3.1.1.4.1. ですよねー
3.1.1.5. ・不良な動作パターンが残存したまま自動可動域が拡大してしまった症例 （比較的若年の男性症例で、腱板機能が不十分なままでアウター優位に自動運動が進んでしまい、結果的に一部再断裂に至ってしまった）
3.1.1.5.1. 筋肉質な男性に多い印象
3.1.2. 工夫していること
3.1.2.1. 筋力、筋持久力の向上を怠らないこと
3.1.2.1.1. はい！
3.1.2.2. "CKC-exなどを行い、肩甲帯機能向上を図る Cuffに対する負荷を増強し強化や筋持久力向上を図る"
3.1.2.2.1. CKC積極的にやりたいですよね
3.1.2.3. アシスティブに運動→アクティブに運動で結帯、水平内転を良くしています。 別に特別なことはしていません…
3.1.2.4. 徒手抵抗またはチューブで収縮入れてました 棘下筋と前方の軟部組織の硬さをとってました。
3.1.2.4.1. どんな感じが良かったか教えて欲しいです！
3.1.2.5. 患者教育（病態・不良動作の理解、再断裂リスク等） 安全な範囲で、アウター優位に動かしている自動運動の範囲に追いつくよう、より早期に機能回復を図る （※工夫というより、今後に活かしたい反省点でした…）
3.1.2.5.1. はい、ありがとうございます。大事！
4. 21-24w 強化期
4.1. 腱板・肩甲骨周囲筋強化、段階的スポーツ復帰
4.1.1. 困っていること
4.1.1.1. 残存する痛み（修復腱の成熟）
4.1.1.1.1. たまにありますよね、小断裂ほどなのか
4.1.1.2. 患者の状態によって部分復帰が許可され始める為、やり過ぎてしまうことによる肩関節周囲炎
4.1.1.2.1. いい痛みとセーブする範囲の共有
4.1.1.3. スポーツ特異性をどう掴むか
4.1.1.3.1. テニス
4.1.1.3.2. 水泳
4.1.1.4. スポーツ復帰に向けての進め方 特に水泳など持久力が求められる種目への運動負荷の設定、設定のための評価
4.1.1.4.1. 上記を参考に
4.1.2. 工夫していること
4.1.2.1. 自主的に運動する習慣をもってもらうこと
4.1.2.1.1. 先を見据えてますね！
4.1.2.2. ・患者教育 具体的にどの動作まで許可するかを説明 復帰時の段階的な指標を提示する
4.1.2.2.1. 大事ですね。しっかり共有しているということですね。
4.1.2.3. 確認したスポーツ特異性は出来るだけ言語化、再現して出来る様にします
4.1.2.3.1. 言語化するポイントなど教えて欲しいです！
4.1.2.4. （※スポーツ復帰をHopeとした症例をまだあまり担当しておらず、上記のような負荷設定の仕方、それに伴う評価等のアイディアが不十分でした）
4.1.2.4.1. これから共に頑張ろう！鈴木！
5. はじめに
5.1. 水野敬太 腱板以前の病院で一応研究班でした
5.1.1. 症例数
5.1.1.1. 以前の病院で３０件くらい
5.1.1.2. 八王子スポーツきてから５０件くらい
5.1.1.3. 合計８０件くらいなのかな
5.1.2. 最近のスタンス
5.1.2.1. 自由主義的
5.1.2.2. OneSelF
5.1.2.2.1. 自分で治す！
6. 総じて質問
6.1. 注意すべき危険信号があれば教えていただきたいです
6.1.1. 痛み
6.1.2. 可動域が変わらない
6.2. 肩峰下インピンジメントやLHB炎などを防ぐために早期から獲得すべき可動域や機能
6.2.1. 肩甲骨・胸郭機能
6.3. 拘縮を防ぐとしたら何が必要か？
6.3.1. 術前
6.3.1.1. 可能な範囲で挙上機能から
6.3.2. 術後早期
6.3.2.1. 炎症管理
6.3.2.2. 疼痛管理
6.3.2.3. 焦らないこと
6.4. 腱板の収縮の入れ方の良い方法
6.4.1. 骨頭の位置を修正するところから
6.4.1.1. 外転30度程度の位置から
6.4.1.1.1. 等尺性
6.4.1.1.2. 等張性
6.4.1.1.3. 外旋＋挙上
6.4.1.1.4. バリエーションを出す
6.5. 骨頭の偏位はありますか。（以前は強引に元のフットプリントに縫合していたみたいです）
6.5.1. あると思います
6.5.1.1. 縫合によって骨頭の偏位 mobilityは変化すると思います
6.6. 左右差なく可動域改善するまでに半年以上かかってました。どれくらいで可動域改善できますか
6.6.1. もちろん腱の修復状況によりますが、、、
6.6.1.1. 挙上
6.6.1.1.1. ３ヶ月
6.6.1.2. 外転
6.6.1.2.1. ６ヶ月
6.6.1.3. 水平内転
6.6.1.3.1. ６ヶ月
6.6.1.4. 複合内旋
6.6.1.4.1. ８、９ヶ月
6.7. 一度関わった選手が病識欠いた方だったので、 (術後1か月の診察で診察室のドアノブを術側上肢で開ける珍事)、今後のリスク管理の参考にさせて頂きたいです。
6.7.1. 大変だったね、まるちゃん
6.7.1.1. 最初の説明の項目に戻る
6.8. ARCRに限った事ではないのですが、肩術後の各種装具の種類や仕様がいまだにわからないままにしてしまいました(ここにコメントするにあたり、初めて退院時指導をきちんと読んでなんとなくわかりました)
6.8.1. 勉強して質問するという
6.8.2. さすがです
6.8.2.1. 装具は２種類です
6.8.2.1.1. ウルトラスリング？
6.8.2.1.2. オットーボック社製オモインモビル
6.9. リハの方で固定除去？して下さいという申し送りを稀に受けますが、それはどのような状況なのでしょうか
6.9.1. 固定除去前の診察が少し時期的に遅くなってしまった場合
6.9.2. 診察が入らない場合
7. 後半戦
7.1. みなさんご回答ありがとうございました！
7.1.1. 非常にいろんな意見をいただいて私自身勉強になりました！
7.2. 質問に対する回答形式
7.2.1. 《MindMeister | マインドマイスター》1400万超ユーザーの無料クラウド型マインドマップツール
7.2.2. 思考を整理するのに有効
7.2.2.1. 参考