1. La atención centrada en la persona (ACP) es aquella que proporciona un profesional de la salud cuando averigua y delimita las necesidades y problemas de salud de sus pacientes.
1.1. Esta atención se desarrolla en una sucesión de encuentros clínicos (proceso asistencial), en los que se logra una visión compartida sobre la mejor estrategia preventiva, diagnóstica o terapéutica.
2. Modelos relacionales
2.1. Se efectúa siempre a partir de una relación asistencial.
2.1.1. La relación asistencial es un tipo de relación social basada en un pacto contractual: se obtiene un pago monetario por la aplicación de unas habilidades clínicas.
2.2. Hay dos maneras de analizar la relación asistencial: por componentes o por estilos.
2.2.1. Escogeremos una serie de rasgos la relación los que consideremos más relevantes y juzgaremos. Si analizamos la relación tratando de buscar perfiles o estilos, el enfoque es más y se basa en identificar efectos y resultados que se derivan de la relación asistencial.
2.2.1.1. Este enfoque es más productivo que el basado en componentes, evita las fluctuaciones conductuales propias de cualquier ser humano (un día podemos ser más empáticos y otro menos) y se orienta a los efectos o consecuencias estables sobre la relación.
2.3. Si miramos la relación asistencial desde la óptica de la ACP, aparecen tres maneras básicas de comportarse en una relación asistencial a) aplicando un estilo participativo adaptado a las necesidades del paciente; b) considerando solamente nuestros objetivos c) actuando de una u otra manera en función de la situación clínica.
3. Modelo centrado
3.1. Permite a los pacientes expresar sus preocupaciones mas importantes
3.2. Persigue que los pacientes verbalicen preguntas concretas
3.3. Favorece que los pacientes expliquen sus creencias-expectativas sobre sus enfermedades
3.4. Facilita la expresión emocional de los pacientes
3.5. Proporciona información a los pacientes
3.6. Incrimina a los pacientes en la confección de un plan de abordaje y tratamiento
3.7. Tiene cuatro componentes: comprensión compartida de los datos que vamos descubriendo, aflorar las expectativas o deseos de la persona, tomar decisiones coparticipadas y potenciar la autonomía del consultante.
3.7.1. Ha demostrado mejoras en el control de pacientes crónicos, y también de su satisfacción y reducción en pruebas diagnosticas
3.8. Instruimos y educamos pero también nos educa la comunidad en este (tira y afloja) llegamos a equilibrios
3.9. Tarea de maduración sobre los pacientes interviniendo en sus capacidades intelectuales o morales
3.9.1. Aspectos intrínsecos: confianza, contención del profesional y la capacidad de promover la autoestima de sus pacientes
4. Maduración del clínico
4.1. El clínico también madura, entendiendo por tal proceso la capacidad del profesional para ampliar su abanico diagnóstico, ganar una perspectiva del paciente biopsicosocial y practicar la independencia de criterio con cierta autonomía de las alabanzas, las modas o las presiones interesadas del entorno.
4.2. Peligros que asechan al cuidador
4.2.1. Pensar que tiene fuerzas suficientes para arrostrar sacrificios personales que a la larga no podrá sostener
4.2.2. Verse carente de hostilidad, o por encima de los desaires que a veces se reciben cuando en realidad todo el mundo resulta sensible a ello
4.2.3. Aceptar la imagen que algunos pacientes persiguen en él, por ejemplo, imágenes de omnipotencia o de dependencia, sin suficiente formación emocional para neutralizarlos
4.2.4. Participar de la pena del enfermo sin ninguna distancia emocional, sintiéndose personalmente involucrado
4.2.5. Hacer del paciente un objeto para conseguir determinados fines, ya sean científicos, docentes, de investigación o de lucro personal
4.2.6. Utilizar la relación asistencial como un medio de lograr aplausos y admiración
4.2.7. Utilizar la relación asistencial como un medio para expiar sentimientos de culpabilidad
4.2.8. Quedar desfasado en habilidades clínicas o realizar las visitas con desgana y visualiza al paciente como amenaza.
5. La entrevista de integración
5.1. COMPONENTES • Capacidad de contención emocional • Aumentar la autoestima del paciente • Dar una visión integradora de los distintos problemas que aquejan al paciente • Ser capaz de situar la demanda en el proceso biográfico del paciente • Aproximar al paciente a sus propias emociones • Ayudar al paciente a aceptarse como es, y a afrontar su situación actual de manera positiva
5.2. DINÁMICA • Tiene que estar precedida de un conocimiento profundo del paciente en tanto que paciente y como persona • Se inicia con una enumeración de todos los problemas que padece el paciente • Se priorizan los problemas más importantes y se enmarcan en su significación biográfica • Se explica al paciente de qué manera problemas de distinta naturaleza pueden coadyuvar en un mismo padecimiento • Se discuten con él los puntos anteriores, en un clima de respeto
6. Temporalidad de la relación
6.1. Momento diacrónico: memoria histórica de la relación se hace un balance entre ganancias y pérdidas
6.2. Momento sincrónico: alude al presente donde se plantea un problema que debe ser resuelto y la relación gravita sobre dicho problema y la relación interpersonal
7. Entrevista clínica
7.1. EL PACIENTE
7.1.1. El paciente planifica su encuentro elaborando una narración que en su forma más completa consta de tres partes: tarjeta de visita, exposición de hechos y peticiones
7.1.2. Narración elaborada: el paciente tiene claro los productos finales que desea obtener de la visita, distingue entre quejas y demandas, y sabe cuáles son las peticiones que hará o en qué condiciones se inhibirá de formularlas.
7.1.3. Narración parcialmente elaborada: son las más comunes y en ellas el paciente incurre en una o más de las siguientes confusioneso imprecisiones: a) no delimita aspectos importantes de sus síntomas (por lo general, la cronología); b) confunde queja con demanda, o agrega demandas que no figuraban en la agenda inicial, y c) ignora los productos finales que desea obtener de la visita.
7.1.4. Ansiedades y Motivaciones
7.1.4.1. DEL CONSULTANTE Motivaciones y expectativas: • Buscar alivio a sus síntomas • Saber qué le pasa, tener un pronóstico, hacer previsible su enfermedad y evolución • Recuperar niveles previos de funcionamiento social • Proteger a su familia
7.1.4.1.1. Ansiedades: • Tener algo malo • Vergüenza • Sufrir daño • Verse desatendido • Incompetencia profesional • Molestar, aportar una demanda injustificada y ser reñido por ello
7.1.4.2. DEL PROFESIONAL CLÍNICO Motivaciones: • Ayudar • Aprender • Ganarse la vida • Ejercer un tipo de poder • Seguridad personal/familiar
7.1.4.2.1. Ansiedades: • Hacer daño • Equivocarse • Provocar su desprestigio y rechazo de sus colegas • Deslealtad de sus pacientes • Verse desbordado por la demanda y no poder actuar con un mínimo de calidad
8. Imagen que proyecta el profesional
8.1. Calidez
8.2. Empatía
8.3. Respeto
8.4. Concreción
8.5. Asertividad
8.6. Confianza
8.7. La comunicación no verbal
8.7.1. se caracteriza porque: 1) se realiza por parte de nuestro interlocutor para que lo sintamos, no para que forme parte del universo verbal 2) lo que emitimos a pesar de nuestra voluntad de esconderlo no siempre es percibido 3) siempre hay dos niveles: las reacciones derivadas de la situación concreta, y el estado de fondo de la persona, su estado de ánimo y su reactividad emocional y cognitiva.
8.7.2. Análisis del paralenguaje
8.7.2.1. Datos estructurales: edad y sexo, idiolecto, lugar de nacimiento y nivel sociocultural • Datos de personalidad: habilidades sociales y asertividad. Rasgos caracteriales: severidad, amaneramiento, capacidad para humor, empatía, cordialidad, etc. Capacidad para inhibir las emociones • Intencionalidad del hablante: monotonía de paralenguaje. Capacidad de vehiculizar emociones mediante el paralenguaje. Capacidad de crear atención en el contertulio mediante ilustradores. Capacidad para vehiculizar emblemas con el paralenguaje. Expresividad sintónica o asintónica del paralenguaje. Capacidad para regular la conversación y puntuar el discurso • Cambios del paralenguaje durante un diálogo: capacidad para regular el diálogo con el paralenguaje • Calidad especular del paralenguaje, adaptado al flujo emocional del contertulio. Alta o baja reactividad. • Complejos sindrómicos (selección): voz escandida. Voz bitonal por lesión del recurrente (parálisis de cuerda vocal). Disfonía por edema de cuerdas vocales. Cambio hipotiroideo en la tonalidad de la voz. Voz en los estadios interesexuales
8.7.3. Errores
8.7.3.1. No saludar, saludo impersonal o por «obligación»
8.7.3.2. Infravalorar interferencias en la consulta (mobiliario, ruido, interrupciones…)
8.7.3.3. Negar o penalizar algunos estados emocionales
8.7.4. Soluciones
8.7.4.1. Saludo cordial y personalizado
8.7.4.2. Modificarlas o advertir de ellas al paciente
8.7.4.3. Explorar resistencias. Buscar soluciones negociadas
9. La entrevista en su parte exploratoria
9.1. • Establecer una relación terapéutica, una relación capaz de proporcionar empatía, calidez, respeto y eficacia en la comunicación • Leer y familiarizarse con los datos que figuran en el historial clínico • Delimitar y clarificar la demanda • Obtener los datos necesarios para establecer la naturaleza del problema, creencias y expectativas del paciente • Orientar y ejecutar la exploración física • Elaborar y sintetizar la información. Reflexionar
9.2. Delimitar la demanda
9.2.1. La habilidad fundamental estriba en clarificar cuál o cuáles son los motivos demandados por el paciente, así como en entenderlos en el sentido en que son formulados por él.
9.2.2. Errores
9.2.2.1. 1. Iniciar la consulta con el típico «¿cómo está usted?», sin posteriormente clarificar suficientemente el motivo de la consulta con un «¿y hoy qué le traía a verme?».
9.2.2.2. 2. Introducir en este momento inicial una interpretación del motivo de consulta, por ejemplo: «Usted debe de venir para tomarse la tensión, ¿me equivoco?».
9.2.2.3. 3. Centrar la entrevista en uno de los motivos periféricos demandados, o bien en una queja que no constituye parte de la demanda.
9.2.3. Obtener los datos necesarios para establecer la naturaleza del problema
9.2.3.1. Existen dos estrategias: de bajo y de alto control. Con la estrategia de bajo control, el profesional facilita la narrativa libre del paciente. Con la de alto control, pregunta de manera más o menos cerrada para establecer aspectos puntuales y precisos.
9.2.3.1.1. El profesional debería complementar ambas estrategias evitando caer en los siguientes errores
9.3. Parte resolutiva de la entrevista
9.3.1. 1. Transmitir al paciente una información derivada de la anamnesis y/o exploración realizadas, logrando que esta información sea recibida con el impacto emocional idóneo 2. Compartir con el paciente un plan de actuación, ya sea diagnóstico, terapéutico o en ambos aspectos 3. Lograr el cumplimiento de las medidas propuestas 4. Negociar y persuadir 5. Verificar la comprensión de las instrucciones proporcionadas 6. Toma de precauciones
10. Habilidades de la entrevista emocional
10.1. PRINCIPIOS 1. Expresar empatía y validar al paciente 2. Favorecer la discrepancia (ambivalencia) del paciente 3. Evitar argumentar (inhibe al paciente a protagonizar su propio cambio) 4. Detectar y trabajar las resistencias 5. Dar apoyo al sentido de autoeficacia
10.2. TÉCNICAS BÁSICAS 1. Preguntas evocadoras sobre motivo/s de preocupación y necesidades de cambio 2. Ejercitar la escucha reflexiva 3. Hacer sumarios (resúmenes) del discurso del paciente 4. Realizar reestructuraciones positivas 5. Propiciar y provocar afirmaciones de automotivación en el paciente
11. Es un espacio donde se cruzan elementos de relación humana con otros puramente técnicos.
11.1. 3 funciones
11.1.1. RECOGER INFORMACIÓN
11.1.1.1. Objetivos: Precisión, Eficiencia, Clara percepción de los problemas del paciente y Evaluar desde la experiencia del paciente
11.1.2. FUNCIÓN RELACIONAL
11.1.2.1. Objetivos: Continuidad, Satisfacción mutua, Adherencia,Reducir interferencias, Crear clima de aceptación mutua
11.1.3. FUNCIÓN EDUCADORA
11.1.3.1. Lograr acuerdo, Implicar al paciente, Aumentar conocimientos y conductas apropiadas