1. 診断(除外はできない)
1.1. 症状
1.1.1. 中枢神経症状＋感染症
1.1.1.1. 髄膜刺激徴候
1.1.1.1.1. 感度低い、特異度高い
1.1.1.2. 意識障害
1.1.1.3. 痙攣
1.1.2. focus不明の感染症＋重症
1.2. リスク因子
1.2.1. 年齢
1.2.2. ワクチン歴
2. 検査
2.1. 腰椎穿刺
2.1.1. 抗菌薬遅らせない
2.1.2. 禁忌
2.1.2.1. 脳圧亢進疑い
2.1.2.2. 呼吸・循環不安定
2.1.2.3. 穿刺部汚染
2.1.3. 髄液所見
2.1.3.1. 正常でも除外できない
2.2. 細菌検査
2.2.1. 血液培養(最優先)
2.2.1.1. 2セット
2.2.1.2. 採取後抗菌薬急ぐ
2.2.2. 髄液培養
2.2.2.1. 先行抗菌薬ありでも数時間は影響少ない
2.2.3. 髄液グラム染色
2.2.3.1. 遠心してから
2.2.4. 迅速抗原検査
2.2.5. PCR・質量分析
2.3. 画像検査
2.3.1. CT
2.3.1.1. 脳ヘルニアを除外できない
2.3.1.2. 占拠性病変の鑑別目的
2.3.1.3. 抗菌薬遅らせない
3. 治療
3.1. 抗菌薬
3.1.1. empiric therapy(スピード命)
3.1.1.1. 1か月未満
3.1.1.1.1. GELi(GBS、大腸菌、リステリア)
3.1.1.2. 1か月以上
3.1.1.2.1. 肺炎球菌、インフルエンザ菌、髄膜炎菌
3.1.2. definitive therapy
3.1.2.1. 起因菌
3.1.2.1.1. 感受性
3.1.2.1.2. 投与期間
3.1.2.2. 起因菌不明
3.1.2.2.1. empiric therapyで最後まで
3.2. 補助治療
3.2.1. 中枢神経保護
3.2.1.1. 脳循環維持
3.2.1.1.1. shock管理
3.2.1.1.2. CPP管理
3.2.1.2. 痙攣コントロール
3.2.2. ステロイド(ルーチンではない)
3.2.2.1. 難聴予防(Hibのみ)
3.2.2.2. 抗菌薬投与前
3.3. 効果判定
3.3.1. 神経所見＞CRP
3.3.2. 熱は4～6日は続いて当たり前
3.3.3. 治療不十分の可能性
3.3.3.1. 発熱＞8日以上、再発熱、意識障害遷延、48時間後の痙攣
3.3.3.1.1. 画像で膿瘍検索
3.3.3.1.2. 2nd tap
3.3.3.1.3. 他のfocus確認
3.4. 後遺症対処
3.4.1. 神経学的後遺症
3.4.1.1. 難聴
3.4.1.1.1. 早めに見つける
3.4.1.1.2. 退院前にスクリーニング
3.4.1.2. 症候性てんかん
3.4.1.3. 高次機能障害
3.4.2. 硬膜下液体貯留
3.4.2.1. 膿瘍の鑑別
3.4.2.1.1. 初期治療は適切だったか
3.4.2.1.2. 治療経過は順調か