1. ①指示書に食事がとれる、低血糖症状がないと記載あり、インスリンを打つと認識して打ってしまった。
1.1. 指示書がわかりづらかった
1.1.1. ②スラックにて血糖値150以下で中止という指示を見落とした
1.1.1.1. 自分の中で焦ってしまいSlackを見直すことができておらず、見落としてしまった
1.1.1.1.1. 指示書にすべて書いてあると思っており、Slackを見返せていなかった。
1.1.1.1.2. 患者さんへ投薬時に指示書と一緒にSlackを見返すという習慣がなかった。
1.1.1.1.3. 指示書が絶対という思い込みがあった
1.1.2. 血糖値150以下→低血糖時、食事摂取できない時はスキップと記載されており、「１５０以下の場合はスキップ」とも「血糖値150以下でも低血糖時、食事摂取できない時のみスキップ」と両方の意味でとらえられる文章だった
1.1.2.1. ③相談ができていなかった
1.1.2.1.1. 間違っていないと思ってしまったおり、訪問中に相談することができなかった 冷静になったときに、本当に投与してよかったのかと疑問に思い相談に至った。
1.1.2.1.2. 土曜日であり休日のため、指示内容の確認連絡をしてもよいよか迷った
1.1.2.2. わかりにくい内容だったので問い合わせをしてスラックに記載していたが、見落としてしまった
1.1.2.2.1. スラックの内容がたくさんあり、指示内容が埋もれてしまい見落としてしまった
1.2. 低血糖症状なく、直後に昼食も摂取予定のため打つものと認識した
1.2.1. ステロイド増量に伴いDM憎悪のためインスリンが開始されていたことは情報収集していた。血糖値が118でがインスリンを持続的に打っていることで血糖コントロールができていると考えた
1.2.1.1. インスリン注射が長時間作用型で、病院で低血糖でなければスケール対応していても長時間作用型のインスリン注射は投与していた経験があり打つと思ってしまった。
1.2.1.1.1. 長時間作用型のため低血糖リスクが低いと言う認識だった
1.2.1.2. インスリン作用時間も長時間型であり血糖値を高血糖にならないようにしたい治療方針であると思った。
2. ④時間を気にしていた
2.1. 時間を気にしており、気持ちに焦りがあった
2.1.1. タスクが多く時間内に終わらせようとして焦ってしまっていた。
2.1.1.1. 抗生剤投与、血糖測定・インスリン注射指導があり、いつもよりやることが多く焦る気持ちがあった。