1. Epidemiologia
1.1. Mundo: 37 milhões com HIV
1.2. Brasil: 800 mil com HIV
1.2.1. Incidência: 20 casos novos/100 mil hab.
1.2.1.1. Diminuindo no sul e sudeste aumentando no norte e nordeste.
1.2.2. Prevalência: 0,4%
1.2.2.1. Grupos de vulnerabilidade
1.2.2.1.1. Pessoas trans (31,2%); HSH (10,5); usuários de drogas (5,9); mulheres profissionais do sexo (4,9).
1.2.3. 65%: sexo masculino/ 35% sexo feminino
1.2.4. Faixa etária: 25 a 39 anos
1.2.5. Mortalidade: 5,6 óbitos/100 mil hab. (queda de 5% nos últimos 10 anos
1.3. Metas 90-90-90 da Unaids
2. Vírus
2.1. retrovírus
2.1.1. transcriptase reversa
2.2. Tipos
2.2.1. HIV 1
2.2.1.1. Mais comum
2.2.2. HIV 2
2.2.2.1. + Presente na África
2.2.2.2. Estrutura
3. Infecção
3.1. Agudo (50 % dos pacientes)
3.1.1. Duração: 3-4 semanas
3.1.2. Sintomas inespecíficos (mono-like)
3.1.2.1. OBS
3.1.2.1.1. Sintomas neurológicos
3.1.2.1.2. Rash cutâneo
3.1.2.1.3. Polimicroadenopatia
3.1.2.1.4. Febre
3.2. Latente
3.2.1. Duração: 10 anos (em media) se não TARV.
3.2.2. Diferença na progressão entre controladores de elite e progressores rápidos.
3.3. AIDS
3.3.1. Critério CDC adaptado: diagnóstico de HIV (MS) + doença indicativa de Aids e/ou CD4 < 350.
3.3.2. Critério de Rio de janeiro/Caracas: diagnóstico de HIV (MS) + somatório maior ou igual a 10 pontos numa escala de sinais e sintomas ou doenças.
4. Diagnóstico
4.1. Imunoensaios
4.1.1. ELISA...
4.1.1.1. 4º geração - detecta anticorpos anti-HIV e antígeno p24
4.1.1.2. 3º geração - detecta somente anticorpos anti-HIV. Usado somente na falta do teste de 4º geração.
4.1.2. Teste Rápido - imunocromatografia
4.1.2.1. Sangue ou fluido oral (fluido crevicular gengival)
4.1.2.2. Fora do ambiente laboratorial - pronto em 30 min
4.2. Teste molecular
4.2.1. Detectam o antígeno p24 ou RNA ou DNA pró-viral.
4.2.2. Importante para diagnóstico:
4.2.2.1. Infeção aguda em adultos
4.2.2.2. Crianças com idade inferior a 18 meses
4.2.2.2.1. O diagnostico em crianças menores de 18 meses é realizado com testes moleculares. IgG anti-HIV maternos passam pela placenta interferindo em testes sorológicos
4.3. Testes complementares
4.3.1. Western blot (WB)
4.3.2. Imunoblot (IB)
4.3.3. Imunoblot rápido
4.3.4. Imunoensaios em linha
4.4. Genotipagem (RENAGENO)
4.4.1. Falha virológica confirmada (2 medida, 4 semanas de intervalo)
4.4.2. Carga viral > 500 em uso regular de TARV por pelo menos 6 meses.
4.4.3. Crianças e adolescentes, gestantes, coinfecção com TB, infectado oriundo de pessoa em uso de TARV.
4.5. Fluxogramas
4.5.1. F1 - por teste rápido
4.5.1.1. Realizado por meio de uma sequencia de dois TR de laboratórios diferentes.
4.5.1.2. Não é adequado para diagnostico de infecção aguda, e nem para crianças menores de 18 meses.
4.5.1.3. Deve haver confirmação da validade do TR.
4.5.1.4. Caso resultado não reagente e ainda houver suspeita, realizar o F1 novamente em 30 dias.
4.5.1.5. Em casa de primeira discordância entre os TR, repetir o F!. Na segunda discordância, realizar exame em lab.
4.5.1.6. Não define diagnóstico para HIV-2
4.5.1.7. Possibilidade de realizar o TR de forma não presencial. Em caso de amostra reagente coletar segunda amostra.
4.5.2. F2 - TR1 - FO e TR2-sangue
4.5.2.1. Igual ao F1 mas o primeiro TR é com fluido oral.
4.5.3. F3 - Imunoensaio (4} geração) + teste molecular.
4.5.3.1. Maior probabilidade de detecção em infecção aguda.
4.5.3.2. Não é adequado para crianças menores de 18 meses.
4.5.3.3. não define diagnóstico para HIV-2
4.5.3.4. Caso teste molecular com carga viral menor que 5.000 cópias realizar teste confirmatório.
4.5.3.5. Obs: teste molecular pode ser falso-negativo em controlador de elite.
4.5.4. F4 - Imunoensaio (3ª geração) + teste molecular
4.5.4.1. IE de 3ª geração só detecta anticorpos anti-HIV e não antígenos p24
4.5.4.2. Não é adequado para diagnóstico em infecção aguda
4.5.4.3. não define diagnóstico de HIV-2
4.5.4.4. Não é adequado para crianças menores de 18 meses.
4.5.5. F5 - Imunoensaio (3ª geração) + western blot, imunoblot ou imunoblot rápido (teste complementar)
4.5.5.1. Ja é ultrapassado e oneroso
4.5.6. F6 - Imunoensaio (4ª geração) + teste complementar
4.5.6.1. Não é mais utilizado
5. Tratamento
5.1. Medicamentos
5.1.1. Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (ITRN)
5.1.1.1. zidovudina (AZT), lamivudina (3TC), abacavir (ABC), tenofovir (TDF), entricitabina.
5.1.2. Inibidores da transcriptase reversa não-análogo de nucleosídeo (ITRNN)
5.1.2.1. Efavirens
5.1.3. Inibidor de protease
5.1.3.1. Ritonavir, atazanavir, darunavir
5.1.4. Inibidor de fusão
5.1.4.1. Enfuvirtida
5.1.5. Inibidor de entrada
5.1.5.1. Marovique
5.1.6. Inibidor de integrase
5.1.6.1. Dolutegravir e raltegravir
5.2. Iniciar tratamento imediato em todos pacientes HIV +.
5.3. Esquema inicial: 2 ITRN/ITRNT + inibidor de integrase.
5.3.1. TDF + 3TC + DTG
5.4. Esquema inicial alternativo: 2 ITRN/ITRNT + ITRNN
5.4.1. TDF + 3TC = EFV
5.5. Esquema para gestante ou coinfecção com TB com um ou mais critérios de gravidade: TDF + 3TC + RAL.
5.6. Imunizações
5.6.1. Adultos e adolescentes - receber todas as vacinas do calendário nacional. desde que não tenham deficiência imunológica.
5.6.2. CD4 > 350: indicar uso
5.6.3. CD4 200 - 350: avaliar clínica e riscos
5.6.4. CD4 < 200: não vacinar
5.6.5. OBS: vacina da hepatite B: 4 doses e dose dobrada.
5.7. Falha terapêutica - 3
5.7.1. Falha virológica - carga viral detectável após 6 meses de TARV
5.7.2. Falha imunológica - incremento de < 30% de CD4 após um ano
5.7.3. Falha clínica - ocorrência de doença oportunista na ausência de falha virológica.
5.7.4. Causas: má adesão, baixa potência do esquema, fatores farmacológicas, resistência viral, pseudofalha (blips viremicos, carga viral baixa, transativação heteróloga, erros na análise)
6. Transmissão
6.1. Acidentes ocupacionais
6.1.1. exposição percutânea (0,3)
6.1.2. exposição de mucosa (0,09)
6.1.3. exposição de pele não integra (0,09)
6.1.4. A Portaria Nº 777/GM do MS (3), dispõe sobre os procedimentos técnicos para a notificação compulsória de agravos à saúde do trabalhado.
6.2. Formas
6.2.1. Transmissão vertical (intrautero, intraparto, aleitamento)
6.2.2. Relação Sexual
6.2.2.1. oral, anal ***, vaginal
6.2.3. Contato com sangue, hemoderivados e tecidos
6.2.3.1. usuários de drogas intravenosas, transfusões não realizadas através de banco de sangue; contato com material perfuro cortante.
6.3. Sem risco (desde que sem sangue)
6.3.1. Saliva; urina; suor; lágrima; fezes
7. Patogênese
7.1. Ciclo da multiplicação viral
7.1.1. Ligação
7.1.1.1. o vírus se acopla á célula geralmente pelos receptores CCR5 ou CXR4
7.1.2. Fusão
7.1.3. Descompressão
7.1.4. Transcrição reversa
7.1.5. Integração genômica
7.1.6. Replicação genômica
7.1.7. Síntese proteica
7.1.8. Formação de novos vírus
7.2. Infecta pricipalmente as células que expressão CD4. No entanto Linfócito B, cél. dendriticas, e macrófagos podem ser infectados tbm.
8. Manifestações Oportunistas
8.1. Principais
8.1.1. Monolíase esofágica
8.1.2. Neurotoxoplasmose
8.2. Manifestações respiratórias
8.2.1. Pneumocistose
8.2.1.1. Pneuomocystis jiroveci
8.2.1.2. QC: febre, fadiga, tosse seca (ou com pouco escarro), dispneia aos esforços, dor torácica retroesternal e perda ponderal.
8.2.1.3. RX pode ser normal ou apresentar infiltrado intersticial bilateral difuso
8.2.1.4. Tomografia de alta resolução é mais confiavel - padrão de vidro fosco
8.2.1.5. Diagnóstico: Lavado broncoalveolar com biopsia transbronquica (100%), pesquisa no escarro (90%). Discreta leucocitose ou normal, LDH muito aumentada, hipoxemia.
8.2.1.6. Tratamento: Sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) por 21 dias. Associar glicocorticoide, 40 mg por 5 dias e reduzir a dose pela metade a cada 5 dias até 21 dias.
8.2.2. Tuberculose
8.2.2.1. Risco 100 vezes maior que na pop. geral
8.2.2.2. Principal causa de óbito em paciente com HIV/Aids.
8.2.2.3. Quando sem infecção ativa e PT menor a 5 mm - PT anual. Se PT maior ou igual a 5mm descartar infecção ativa e tratar a latente. Isoniazida por nove meses (piridoxina (vit B6) p/ prevenção de neuropatia.
8.2.2.4. Tratamento da infecção ativa - RIPE.
8.2.2.5. TARV de escolha: TDF + 3TC + EFV. Se critério de gravidade trocar EFV por RAL. Não iniciar TARV junto com a RIPE. CD4 < 50 ou sinais de imunodeficiência - 2 semanas. Se meningoencefalite tuberculosa - 8 semanas. CD4 maior ou igual a 50 - 8 semanas.
8.2.3. Paracoccidioidomicose (PCM)
8.2.3.1. Infecção fúngica sistêmica mais prevalente no Brasil
8.2.3.2. Quando CD4 < 200 os focos latentes podem ser reativados. É uma doença definidora de Aids.
8.2.3.3. QC: agudo, multissistêmico. Febre, tosse, infiltrado reticulo-nodular em RX de tórax, linfadenopatia, hepatosplenomegalia e lesões cutâneo-mucosas ou em SNC e medula óssea.
8.2.3.4. Diagnóstico: exame micológico em biopsia ou aspirado. levedura em formato de timão de navio.
8.2.4. Criptococose
8.2.4.1. QC: febre, tosse, dispneia e eventualmente hemoptise. Infiltrado intersticial e as vezes derrame pleural e adenopatia em RX de tórax. Pode cursar com meningoencefalite..
8.2.5. Histoplasmose
8.2.5.1. Forma comum: Hist. progressiva disseminada (PDH)
8.2.5.2. QC: queixas respiratórias minimas, febre, linfadenopatia periférica hepatoesplenomegalia, pancitopenia, lesões mucocutâneas.
8.2.5.3. Diagnóstico: Infiltrado intersticial difuso no RX (50%). hemocultura e cultura de medula óssea +
8.2.6. Pneumonite intersticial
8.3. Manifestações cardiovasculares
8.3.1. Doença coronariana obstrutiva
8.3.1.1. Causas: ativação imunoinflamatória aberrante pelo HIV + fatores de risco.
8.3.1.2. Infarto agudo do miocárdio
8.3.2. Cardiomiopatia induzida pelo HIV
8.3.2.1. QC: insuficiência cardíaca congestiva - anasarca, dispneia aos esforços, ortopneia, DPN), dilatação biventricular.
8.3.2.2. sarcoma de Kaposi, criptococose, chagas e toxo podem causar miocardite
8.3.3. Pericardiopatias
8.3.3.1. No HIV pode ocorrer derrame pericárdico crônico. Diagnóstico pericardiocentese para descartar tuberculose, MAC, criptococo, sarcoma de kaposi e linfoma.
8.4. Manifestações no tubo digestivo
8.4.1. Lesões na orofaringe
8.4.1.1. Candidíase
8.4.1.1.1. Exsudato branco removível, indolor, com base eritematosa. TTO: nistatina tópica ou fluconazol sistêmico
8.4.1.2. Leucoplasia pilosa
8.4.1.2.1. Lesão branca não exsudativa, não removível. Geralmente na lateral da língua. Associação ao EBV.
8.4.1.3. Ulceras aftosas
8.4.1.3.1. Lesões extremamente dolorosas. TTO anestésicos tópicos e talidomida
8.4.2. Lesões dos intestinos
8.4.2.1. Infecções bacterianas: salmonelose não tifoide, febre tifoide, disenteria aguda (shigella ou campylobacter)
8.4.2.2. Infecções por protozoários
8.4.2.2.1. Diarreia crônica: criptosporidíase (CD4 < 300), microsporidíase, isosporidíase
8.4.2.3. Infecções virais: colite por citomegalovírus e enteropatia induzida pelo HIV.
9. Abordagem do paciente
9.1. Anamnese completa
9.2. Exames complementares
9.2.1. contagem de CD4, CV, hemograma, função hepática, função renal, EAS, glicemia de jejum, lipidograma, testes não treponêmicos (VDRL, RPR), sorologias para hepatites virais, IgG anti-toxo, sorologia para HTLV 1 e 2 e chagas, PT, RX de tórax.
9.3. Avaliar risco cardiovascular
9.3.1. Escore de Framingham
9.4. Função cognitiva no inicio/troca de TARV
9.4.1. 3 domínios: memoria, psicomotricidade, atenção.
9.4.2. Questionário IADL (atividades instrumentais de vida diária.
9.4.2.1. HAND (HIV - associated neurocognitive disorders.
9.5. Freqüência de consultas
9.5.1. 7-15 dias após inicio/troca de TARV
9.5.2. Mensal até estabilidade
9.5.3. A cada 6 meses
9.6. Carga viral - a cada 6 meses
9.7. CD4
9.7.1. CD4 < 350 - a cada 6 meses
9.7.2. CD4 > 350 ( em duas medidas separadas por 6 meses) - não solicitar
9.7.2.1. Em uso de TARV, assintomático, CV indetectável
9.8. Rastreio de neoplasias
9.8.1. Linfoma não Hodgking
9.8.2. Sarcoma de kaposi
9.8.3. Outras neoplasias não ligadas ao HIV: CA de pulmão, canal anal, fígado, doença de hodgking.
9.9. Profilaxia pós-exposição ao HIV - PEP
9.9.1. Quando Ocorreu a exposição
9.9.1.1. Início da PEP ideal 2 horas após exposição
9.9.1.2. Período máximo após exposição: 72 horas
9.9.2. Material biológico a que o paciente foi exposto
9.9.2.1. Diferenciar materiais infectantes de não infectantes
9.9.3. Tipo de exposição
9.9.3.1. PEP indicada somente em exposições que realmente apresentam risco.
9.9.4. Status sorológico do indivíduo
9.9.4.1. Método de escolha: F1
9.9.4.2. Se paciente tiver amostra reagente não faz sentido usar PEP
9.9.5. Status sorológico da fonte
9.9.5.1. Quando possível
9.9.6. Esquema: TDF + 3TC + DTG por 28 dias
9.9.7. Realizar sorologia anti-HIV no mínimo mais duas vezes após a exposição - 30 e 90 dias.
9.9.8. Quando necessário: anticoncepção de emergência (levonorgestrel 0,75 mg 2 cp via oral, dose única. Profilaxia para outras DST. Imunização contra tétano (em caso de lesão, mordedura...). Notificação de acidente ocupacional com material biológico.
9.10. Profilaxia pré-exposição ao HIV - PrEP
9.10.1. Grupos prioritários para avaliação quanto ao uso de PrEP.
9.10.1.1. Pessoal trans
9.10.1.2. Gays e HSH
9.10.1.3. Profissionais do sexo
9.10.1.4. Usuários de drogas (exceto álcool e maconha)
9.10.1.5. Parcerias sorodiscordantes
9.10.2. Esquema: Tenofovir (TDF) + entricitabina (FTC)
9.10.3. Seguimento realizado a cada 3 meses
9.10.4. Necessário 7 dias para para proteção em caso de sexo anal. e 20 em caso de sexo vaginal.
9.10.5. Quando paciente for portador de hepatite B e estiver usando medicamentos, pedir aval para hepatologista.