1. ปัญหาทางการพยาบาล
1.1. ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 1 ผู้ป่วยมีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจาก ประสิทธิภาพการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
1.1.1. ข้อมูลสนับสนุน
1.1.1.1. S: ผู้ป่วยหายใจเหนื่อยมากขึ้นเมื่อลุกไปเข้าห้องน้ำกลับมาขณะได้รับยาเคมีบำบัด ไอบางครั้ง มีเสมหะเล็กน้อย
1.1.1.2. O: ผู้ป่วยหายใจเหนื่อยหอบ อัตราการหายใจ 26-32 ครั้งต่อนาที ไอเป็นพักๆ O2 saturation 94-96 % ฟังปอดได้ยินเสียง Wheezing ผล CXR พบ Atelectasis, Pleural effusion at RUL ผลทางห้องปฏิบัติการ Hb 8.7 g/dl Hct 27.6% Rbc count 2.8 x 10*6/ul RDW 16.7% Plt 135 x 10*3/ul
1.1.2. วัตถุประสงค์การพยาบาล
1.1.2.1. ร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
1.1.3. เกณฑ์การประเมิน
1.1.3.1. 1. ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ หายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียว หายใจ เร็วตื้น ใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องในการหายใจ ริมฝีปากเขียวคล้ำ กระสับกระส่าย หรือระดับความรู้สึกตัวลดลง
1.1.3.2. 2. อัตราการหายใจอยู่ในช่วง 16 -20 ครั้ง/นาที ลักษณะการหายใจปกติ ไม่มีการหายใจเร็วแรงลึก ไม่มีอาการหายใจลำบาก
1.1.3.3. 3. O2 saturation มากกว่า 95%
1.1.3.4. 4. ไอลดลง
1.1.3.5. 5.ฟังปอดได้ยินเสียง Wheezing, Crepitation at RUL ลดลง
1.1.3.6. 6.ผลทางห้องปฏิบัติการ Hb 12.0-14.9 g/dl Hct37.0-45.07% Rbc count 4.0-5.5 x 10*6/ul RDW 11.7-15.0% Plt 179-435 x 10*3/ul
1.1.4. กิจกรรมการพยาบาล
1.1.4.1. 1. ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน อัตราการหายใจ ปลายมือปลายเท้าเขียวคล้ำ เยื่อบุผิวหนังมีลักษณะการซีด เขียว ระดับความรู้สึกตัวและประเมินความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด ในระหว่างได้รับยาเคมีบำบัด
1.1.4.2. 2. ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ วัดระดับความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด ในระหว่างได้รับยาเคมีบำบัด เพื่อประเมินระดับความรู้สึกตัวและติดตามภาวะพร่องออกซิเจนของผู้ป่วย
1.1.4.3. 3. ดูแลให้ได้รับยาละลายเสมหะตามการรักษาของแพทย์ ได้แก่ Naclong 200 มิลลิกรัม รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น
1.1.4.4. 4. จัดให้ผู้ป่วยนอนท่า Fowler’s position เพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัว ปอดขยายตัวได้ดีขึ้นเพิ่ม พื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซ
1.1.4.5. 5. กระตุ้นให้ผู้ป่วยไออย่างถูกวิธีเพื่อช่วยในการขับเสมหะที่คั่งค้างในระบบทางเดินหายใจ
1.1.4.6. 6. แนะนำวิธีการหายใจที่ถูกวิธีเพื่อลดอาการเหนื่อยและเพิ่มประสิทธิการทำงานของปอดเมื่อกลับบ้าน ดังนี้
1.1.4.6.1. หลีกเลี่ยงการออกแรงที่มากเกินไป โดยควรมีการวางแผนในการทำกิจกรรมไว้ล่วงหน้า
1.1.4.6.2. เก็บข้าวของเครื่องใช้ไว้ใกล้ตัว สามารถหยิบจับได้สะดวก
1.1.4.6.3. ใช้รถเข็นล้อเลื่อนในการขนส่งสิ่งของแทนการหิ้วถือ
1.1.4.6.4. พิจารณาใช้อุปกรณ์ช่วยเดิน (wheel walker)
1.1.4.6.5. อย่าโก้งโค้งมากเกินไปในการหยิบสิ่งของ เพราะอาจทำให้หายใจลำบากมากขึ้นกว่าเดิม
1.1.4.6.6. แนะนำให้หาสิ่งยึดเกาะโค้งที่เข่าและให้สันหลังตรงจะช่วยให้ ทรวงอกขยาย และช่วยให้ผู้ป่วยหายใจไดง่ายขึ้น
1.1.4.6.7. ฝึกตัวเองในการหายใจเป็นจังหวะก้าวเดิน หายใจเข้า 1 ก้าว หายใจออก 2 ก้าว
1.1.4.6.8. สอนให้ผู้ป่วยใช้เทคนิคการผ่อนคลาย โดยบอกให้ผู้ป่วยฝึกการหายใจจะทำให้ผู้ป่วย รู้สึกผ่อนคลายลดภาระการหายใจ ช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าสามารถควบคุมการหายใจ หรือสถานการณ์ ที่เกิดขึ้นได้ด้วยตนเองและให้กำลังใจผู้ป่วยในการฝึกการหายใจ
1.1.4.6.9. การฝึกวิธีการหายใจแบบห่อปาก(Pursed-lip breathing)
1.1.4.6.10. จัดท่านอนหมอบ หรือท่านอนคว่ำ (Lying prone)
1.1.4.6.11. จัดท่านอนโดยเอาปอดด้านดีลง (Normal lung down)
1.1.5. ประเมินผลการพยาบาล
1.1.5.1. 1.ผู้ป่วยหายใจหอบเหนื่อยน้อยลง
1.1.5.2. 2.อัตราการการหายใจ 24 ครั้ง/นาที
1.1.5.3. 3.O2 saturation 96% เสมหะลดลง
1.1.5.4. 4.ไอลดลง
1.1.5.5. 5.ฟังปอดมีเสียง Wheezing, Crepitation at RUL ลดลง
1.2. ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 2 เสี่ยงต่อการได้รับอันตรายจากการติด เชื้อที่ปอด
1.2.1. ข้อมูลสนับสนุน
1.2.1.1. S: ผู้ป่วยหายใจเหนื่อย ไอบางครั้ง
1.2.1.2. O: ผลทางห้องปฏิบัติการ (29 ส.ค. 2567) WBC 3.70 x10*3/ul Absolute lymphocyte 0.78 x10*3/ul %Monocyte 14.1% ฟังปอดมีเสียง Wheezing, Crepitation at RUL ผล CXR พบ Atelectasis, Pleural effusion at RUL
1.2.2. วัตถุประสงค์การพยาบาล
1.2.2.1. ผู้ป่วยไม่ได้รับอันตรายจากภาวะติดเชื้อที่ปอด
1.2.3. เกณฑ์การประเมิน
1.2.3.1. 1. ผลทางห้องปฏิบัติการ WBC 4.4-10.3 x10*3/ul Absolute lymphocyte 1.2-3.4 x10*3/ul %Monocyte 3.4-9.7%
1.2.3.2. 2. ฟังปอดได้ยินเสียง Wheezing, Crepitation at RUL ลดลง
1.2.3.3. 3. ผล CXR พบ Atelectasis, Pleural effusion at RUL ลดลง
1.2.3.4. 4.ไอลดลง
1.2.4. กิจกรรมการพยาบาล
1.2.4.1. 1. ให้คำปรึกษา เกี่ยวกับความรู้เรื่องโรคและการดำเนินของโรค การป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส
1.2.4.2. 2. แนะนำให้หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิดการติดเชื้อรุนแรงขึ้นหรือภูมิต้านทานลดลง เช่น ใส่หน้ากากอนามัยทุกครั้งขณะอยู่ในโรงพยาบาล และหลีกเลี่ยงการอยู่ในที่แออัดเมื่อจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล
1.2.4.3. 3. แนะนำให้ดูแลความสะอาดต่าง ๆ ของร่างกาย เสื้อผ้า ของใช้ ที่อยู่อาศัย และสิ่งแวดล้อม รวมถึงการล้างมือบ่อย ๆ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
1.2.4.4. 4. แนะนำให้รับประทานอาหารที่สะอาด ปลอดภัยครบ 5 หมู่ มีคุณค่าทางโภชนาการและเพียงพอ ต่อความต้องการของร่างกาย เน้นอาหารที่ให้แคลเซียมสูง
1.2.4.5. 5. พักผ่อนอย่างเพียงพอ และมีการออกกำลังกายที่เหมาะสมกับภาวะของโรค
1.2.4.6. 6. ให้การพยาบาลโดยใช้หลัก Universal precaution เช่น ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล
1.2.4.7. 7. ประเมินสัญญาณชีพ อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อฉวยโอกาส
1.2.4.8. 8. การป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล
1.2.4.8.1. การล้างมือของบุคลากรที่ให้การดูแลผู้ป่วย เป็นวิธีหนึ่งที่สำคัญ ในการป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาลได้ จากข้อแนะนำขององค์การอนามัยโลกเกี่ยวกับแนวทางสุขอนามัยของมือในการบริการสุขภาพ โดยเน้น 5 กิจกรรมหลัก 5 moments for hand hygiene ได้แก่ 1) ก่อนสัมผัสผู้ป่วย 2) ก่อนทำหัตถการ สะอาดหรือปราศจากเชื้อให้กับผู้ป่วย 3) หลังสัมผัสคัดหลั่งจากผู้ป่วย 4) หลังสัมผัสผู้ป่วย 5) หลังสัมผัสสิ่งรอบตัวผู้ป่วย และการล้างมือต้องทำให้ถูกต้องได้มาตรฐาน
1.2.4.9. 9. การปฏิบัติตามระเบียบปฏิบัติการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล อย่างเคร่งครัดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
1.2.4.10. 10. เฝ้าระวังและติดตามอาการ และแนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตอาการแสดงของติดเชื้ออย่างต่อเนื่อง เช่น มีไข้ จำนวนเม็ดเลือดขาวสูง เป็นต้น
1.2.5. ประเมินผลการพยาบาล
1.2.5.1. 1. ฟังปอดได้ยินเสียง Wheezing, Crepitation at RUL ลดลง
1.2.5.2. 2.สามารถบอกวิธีการป้องกัน การติดเชื้อ การดูแลตัวเองได้ถูกต้อง
1.3. ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 3 วิตกกังวลเกี่ยวกับการดำเนินของโรคและ การรักษา
1.3.1. ข้อมูลสนับสนุน
1.3.1.1. S: ผู้ป่วยแสดงสีหน้าวิตกกังวล
1.3.1.2. O: ถามถึงการดำเนินของโรค ผู้ป่วยถามว่า “หากรักษาไปต่อเนื่องจะสามารถทำให้หายได้ไหม”
1.3.2. วัตถุประสงค์การพยาบาล
1.3.2.1. ความวิตกกังวลลดลง
1.3.3. เกณฑ์การประเมิน
1.3.3.1. 1.สีหน้าสดชื่น ไม่แสดงอาการวิตกกังวล หรือซึมเศร้า พูดคุยมากขึ้น
1.3.3.2. 2.ปฏิบัติตัวตามคำแนะนำได้
1.3.3.3. 3.ให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
1.3.4. กิจกรรมการพยาบาล
1.3.4.1. 1.สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ
1.3.4.2. 2.อธิบายให้ผู้ป่วยและครอบครัว เข้าใจว่าผู้ป่วยสามารถดำเนินชีวิต ได้อย่างปกติและสามารถมีชีวิตยืนยาวได้อย่างมีคุณภาพที่ดี ถ้ามีการดูแลสุขภาพถูกต้อง
1.3.4.3. 3.เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติ ซักถามในสิ่งที่สงสัยและตอบปัญหาต่างๆ ให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจ
1.3.4.4. 4.ให้ความรู้และแนะนำการปฏิบัติตัวที่ถูกต้องเมื่อกลับบ้าน
1.3.4.5. 5.ให้ความสนใจ ดูแล เอาใจใส่ ผู้ป่วยสม่ำเสมอ พูดคุย และให้การพยาบาลด้วยท่าทีอ่อนโยน นุ่มนวล
1.3.4.6. 6.ให้คำแนะนำญาติเกี่ยวกับการดำเนินของโรค การดูแลเอาใจใส่ หมั่นมาเยี่ยมผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกอบอุ่นและไม่ถูกทอดทิ้ง
1.3.4.7. 7.อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติ เข้าใจเกี่ยวกับการรักษา การดูแลผู้ป่วยในระยะของโรคที่รุนแรง เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติ สามารถปฏิบัติ ตามแนวทางการรักษาพยาบาลได้ถูกต้อง
1.3.4.8. 8.แนะนำวิธีการผ่อนคลายความเครียดโดยใช้วิธีการที่เหมาะสมกับผู้ป่วย เช่น การฟังวิทยุที่ชอบ การทำสมาธิ เป็นต้น
1.3.4.9. 9.รับฟังปัญหา และเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ระบายสิ่งที่วิตกกังวล
1.3.4.10. 10.ให้กำลังใจผู้ป่วย และตอบข้อซักถามของผู้ป่วยด้วยความเต็มใจและนุ่มนวล
1.3.5. ประเมินผลการพยาบาล
1.3.5.1. 1.ผู้มีสีหน้าสดใสขึ้น
1.3.5.2. 2.เข้าใจการดำเนินของโรค และให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
1.4. ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 4 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะภูมิไวเกินจากการ รับยาเคมีบำบัด
1.4.1. ข้อมูลสนับสนุน
1.4.1.1. S: -
1.4.1.2. O: ผู้ป่วยได้รับยาเคมีบำบัด 4 cycle นับเป็นจำนวน 7 ครั้ง จำแนกเป็น Gemcitabine 7 ครั้ง Carboplatin 4 ครั้ง
1.4.2. วัตถุประสงค์การพยาบาล
1.4.2.1. ผู้ป่วยไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะภูมิไวเกินจากการรับยาเคมีบำบัด
1.4.3. เกณฑ์การประเมิน
1.4.3.1. 1.ผู้ป่วยสามารถให้ยาเคมีบำบัดจนหมดในแต่ละครั้งที่นัดมาให้ยาเคมีบำบัด
1.4.3.2. 2.ผู้ป่วยไม่มีภาวะภูมิไวเกินจากการได้รับยาเคมีบำบัด
1.4.3.2.1. Gemcitabine ได้แก่ รู้สึกแน่นหน้าอก หัวใจเต้นผิดปกติ ใจสั่น เวียนศีรษะ หายใจติดขัด เป็นต้น
1.4.3.2.2. Carboplatin ได้แก่ คันยุบยิบในปาก ปวดศีรษะ ปวดมวนท้องเหมือนอยากถ่าย คันฝ่ามือ-เท้า คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น
1.4.4. กิจกรรมการพยาบาล
1.4.4.1. 1. อธิบายอาการภาวะภูมิไวเกินให้ผู้ป่วยทราบหากเกิดอาการให้รีบแจ้งพยาบาลทันที
1.4.4.2. 2. เตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวิตให้พร้อม เพื่อเตรียมพร้อมหากผู้ป่วยเกิดภาวะภูมิไวเกินจากการได้รับยาเคมีบำบัด
1.4.4.3. 3. บริหารยา Pre-medication ก่อนเริ่มยาเคมีบำบัดตรงขนาด, ตามเวลาและตรงตามคำสั่งการรักษาของแพทย์
1.4.4.4. 4. บริหารยาเคมีบำบัดตามขั้นตอน โดยกาปรับอัตราเร็วในการหยดให้ถูกต้องตามเวลาผ่านเครื่อง Infusion pump
1.4.4.5. 5. เฝ้าสังเกตอาการผิดปกติอย่าง ใกล้ชิดใน 15-30 นาทีแรก และ สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงตลอด การให้ยา ได้แก่ Gemcitabine ได้แก่ รู้สึกแน่นหน้าอก หัวใจเต้นผิดปกติ ใจสั่น เวียนศีรษะ หายใจติดขัด เป็นต้น และ Carboplatin ได้แก่ คันยุบยิบในปาก ปวดศีรษะ ปวดมวนท้องเหมือนอยากถ่าย คันฝ่ามือ-เท้า คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น
1.4.4.6. 6. หากมีอาการผิดปกติ หยุดยาทันที โดยหากเป็น Gemcitabine ให้ on lock ด้วย NSS หากเป็น Carboplatin ให้ on lock ด้วย D5W และตามด้วย NSS และรายงานแพทย์ทราบ หากมีอาการแน่น หน้าอก หายใจลำบาก จัดให้นอน หงาย ศีรษะสูงดูแลทางเดินหายใจ ให้โล่ง ให้ O2 ถ้าระดับออกซิเจน ในเลือดลดลง
1.4.4.7. 7. บันทึกในเวชระเบียนผู้ป่วย พร้อมทั้งวางแผนร่วมกับทีมแพทย์ เภสัชกร เพื่อปรับแนวทางในการรักษา
1.4.5. ประเมินผลการพยาบาล
1.4.5.1. 1.ผู้ป่วยไม่มีภาวะภูมิไวเกินจากการได้รับยาเคมีบำบัด
1.4.5.2. 2.ผู้ป่วยสามารถให้ยาเคมีบำบัดจนหมด
1.5. ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 5 มีโอกาสได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ เนื่องจากผลข้างเคียงจากยาเคมีบำบัด ทำให้เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน การรับ รสของลิ้นเปลี่ยน
1.5.1. ข้อมูลสนับสนุน
1.5.1.1. S: ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้น้อย มีความรู้สึกไม่อยากรับประทานอาหาร มื้อละประมาณ 4-5 คำ น้ำหนักลด 12 kg จาก 65 kg (ปีพ.ศ. 2563) ปัจจุบัน 53 kg (ปีพ.ศ. 2567) กลืนลำบากและเจ็บคอเล็กน้อย ลิ้นรับรสได้แต่รสจืด
1.5.1.2. O: ท่าทางอ่อนเพลีย ริมฝีปากแห้ง ผลการตรวจทางปฏิบัติการ Hb 8.7 g/dl Hct 27.6% Rbc count 2.8 x 10*6/ul RDW 16.7% Plt 135 x 10*3/ul Albumin 3.2 g/dl
1.5.2. วัตถุประสงค์การพยาบาล
1.5.2.1. ไม่เกิดอันตรายจากการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ
1.5.3. เกณฑ์การประเมิน
1.5.3.1. 1.ผู้ป่วยสามารถทานอาหารได้มากขึ้นและมีความอยากอาหารเพิ่มขึ้น
1.5.3.2. 2.น้ำหนักไม่ลดลง
1.5.3.3. 3.อาการกลืนลำบากและเจ็บคอลดลง
1.5.3.4. 4.ลิ้นรับรสได้ดีขึ้น
1.5.3.5. 5.ผลทางห้องปฏิบัติการ Hb 12.0-14.9 g/dl Hct37.0-45.07% Rbc count 4.0-5.5 x 10*6/ul RDW 11.7-15.0% Plt 179-435 x 10*3/ul Albumin 3.5-5.2 g/dl
1.5.4. กิจกรรมการพยาบาล
1.5.4.1. 1. ประเมินอาการคลื่นไส้อาเจียน เพื่อให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวแก่ผู้ป่วย
1.5.4.2. 2. แนะนำเพิ่มมื้ออาหาร เป็นวันละ 4-5 มื้อ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถทานมื้อละน้อยๆ แต่เทียบเท่ากับทานอาหาร 3 มื้อปกติ
1.5.4.3. 3. หลีกเลี่ยงอาหารกลิ่นแรง รสจัด อาหารมัน เพื่อหลีกเลี่ยงการกระตุ้นอาการคลื่นไส้อาเจียน
1.5.4.4. 4.แนะนำการจัดอาหารให้มีสีสันที่น่ารับประทานและสิ่งที่ผู้ป่วยชอบรับประทานโดยไม่ขัดต่อการรักษาของแพทย์ เพื่อกระตุ้นความอยากรับประทานของผู้ป่วย
1.5.4.5. 5. ดูแลให้ได้ยาต้านการคลื่นไส้ อาเจียน ตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อลดอาการคลื่นไส้ อาเจียน
1.5.4.6. 6. หากรับประทานอาหารไม่ได้ หรือได้น้อยมาก แนะนำให้รับประทานอาหารเสริมที่มี ส่วนผสมของสารอาหารครบถ้วนร่วมด้วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารตามหลักโภชนาการ
1.5.4.7. 7.แนะนำให้รับประทานอาหารอ่อน เพื่อหลีกเลี่ยงการกระตุ้นอาการคลื่นไส้อาเจียน
1.5.4.8. 8.ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ เพื่อให้การพยาบาลและคำแนะนำในการปฏิบัติตัวแก่ผู้ป่วยอย่างถูกต้อง
1.5.5. ประเมินผลการพยาบาล
1.5.5.1. 1.ผู้ป่วยสามารถทานอาหารได้มากขึ้นและมีความอยากอาหารเพิ่มขึ้น
1.5.5.2. 2.น้ำหนักไม่ลดลง 53 kg เท่าเดิม
1.5.5.3. 3.ยังคงมีอาการกลืนลำบากและเจ็บคอเล็กน้อย ลิ้นรับรสเท่าเดิม
1.6. ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 6 ผู้ป่วยมีภาวะซีดเนื่องจากผลข้างเคียง ของยาเคมีบำบัดที่มีผลต่อระบบการ ทำงานของไขกระดูกทำให้ร่างกายมีการ สร้างเม็ดเลือดลดลง
1.6.1. ข้อมูลสนับสนุน
1.6.1.1. S: ผู้ป่วยรู้สึกอ่อนเพลีย
1.6.1.2. O: ท่าทางอ่อนเพลีย ผิวหนังซีด เปลือกตาซีด ลักษณะเล็บมือและเล็บเท้า โคนเล็บมีสีคล้ำเล็กน้อย เล็บสีชมพูอ่อนค่อนไปทางสีขาว Capillary filling time > 2s ผลการตรวจทางปฏิบัติการ Hb 8.7 g/dl Hct 27.6% Rbc count 2.8 x 10*6/ul RDW 16.7% Plt 135 x 10*3/ul
1.6.2. วัตถุประสงค์การพยาบาล
1.6.2.1. ผู้ป่วยไม่เกิดอันตรายจากภาวะซีดเนื่องจากผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัดที่มีผลต่อระบบการทำงานของไขกระดูกทำให้ร่างกายมีการสร้างเม็ดเลือดลดลง
1.6.3. เกณฑ์การประเมิน
1.6.3.1. 1.ผู้ป่วยรู้สึกมีแรงมากขึ้น
1.6.3.2. 2.ผิวหนังกลับมาเป็นสีปกติ
1.6.3.3. 3.เปลือกตาชมพู
1.6.3.4. 4.ลักษณะเล็บมือและเล็บเท้าสีชมพู
1.6.3.5. 5.Capillary filling time < 2s
1.6.3.6. 6.ผลทางห้องปฏิบัติการ Hb 12.0-14.9 g/dl Hct37.0-45.07% Rbc count 4.0-5.5 x 10*6/ul RDW 11.7-15.0% Plt 179-435 x 10*3/ul
1.6.4. กิจกรรมการพยาบาล
1.6.4.1. 1. ประเมินสีเยื่อบุตา ริมฝีปาก สังเกตอาการจากภาวะซีด เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหนื่อยง่าย เพื่อวางแผนการพยาบาลให้ถูกต้องเหมาะสมกับผู้ป่วย
1.6.4.2. 2.ประเมินระบบการไหลเวียนของเส้นเลือดที่บริเวณปลายมื้อ-เท้า เพื่อเฝ้าระวังอันตรายจากภาวะซีด
1.6.4.3. 3. แนะนำการเปลี่ยนท่าอย่างช้าๆ เพื่อป้องกันอุบัติเหตุ พลัดตกหกล้ม
1.6.4.4. 4. แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กและโปรตีนสูง เช่น เนื้อสัตว์และเครื่องในสัตว์ที่สะอาดและสุก ไม่ค้างคืน ผักใบเขียวที่สุกแล้ว เพื่อเพิ่มธาตุเหล็กที่เป็นส่วนประกอบของ Hemoglobin ในการสร้างเม็ดเลือดแดง
1.6.4.5. 5.ประเมินความทนต่อการทำกิจกรรมต่างๆ เพื่อวางแผนการพยาบาลที่เหมาะสมกับผู้ป่วย
1.6.4.6. 6.แนะนำให้ผู้ป่วยนอนพักผ่อนให้เพียงพอเมื่อกลับไปบ้าน เพื่อลดการใช้ออกซิเจนและการเผาผลาญในการทำกิจกรรม
1.6.4.7. 7.ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการเพื่อวางแผนการพยาบาลให้ถูกต้องเหมาะสมกับผู้ป่วย
1.6.5. ประเมินผลการพยาบาล
1.6.5.1. 1.ผู้ป่วยยังคงมีอาการอ่อนเพลียเล็กน้อย
1.6.5.2. 2.ผิวหนังซีดลดลง
1.6.5.3. 3.เปลือกตาซีดลดลง
1.6.5.4. 4.ลักษณะเล็บมือและเล็บเท้ายังคงสีคงเดิม
1.6.5.5. 5.Capillary filling time > 2s
1.7. ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 7 ขาดความมั่นใจต่อภาพลักษณ์ ศักยภาพ และบทบาทในครอบครัวเนื่องจากผล ข้างเคียงของการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
1.7.1. ข้อมูลสนับสนุน
1.7.1.1. S: ผู้ป่วยบอกว่า “บริเวณแขนทั้งสองข้างมีรอยดำตามเส้นเลือด ทำให้ขาดความมั่นใจในการใช้ชีวิตประจำวันเมื่ออกไปข้างนอก ต้องสวมเสื้อแขนยาวตลอด สีเล็บก็คล้ำและซีด ไม่กล้ายื่นมือให้ใครดู”
1.7.1.2. O: มีรอยดำตามเส้นเลือดบริเวณแขนทั้งสองข้าง บริเวณอกมีรอยคล้ำ ผู้ป่วยมีสีหน้าวิตกกังวล
1.7.2. วัตถุประสงค์การพยาบาล
1.7.2.1. ผู้ป่วยมีความมั่นใจต่อภาพลักษณ์ ศักยภาพและบทบาทในครอบครัว
1.7.3. เกณฑ์การประเมิน
1.7.3.1. 1.ผู้ป่วยไม่มีสีหน้าวิตกกังวล
1.7.3.2. 2.ผู้ป่วยมีความมั่นใจต่อภาพลักษณ์ ศักยภาพและบทบาทในครอบครัว
1.7.4. กิจกรรมการพยาบาล
1.7.4.1. 1.อธิบายผลของยาเคมีบำบัดที่ทำให้ภาพลักษณ์เปลี่ยนไป เช่น มีรอยดำตามเส้นเลือดที่ได้รับยาเคมีบำบัด สีของเล็บเปลี่ยนไป เป็นต้นแต่เมื่อหยุดการให้ยาเคมีบำบัดรอยก็จะจางลงไปและสีเล็บจะค่อยๆ กลับมาเป็นปกติเหมือนเดิม เพื่อให้ผู้ป่วยทำความเข้าใจผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัด
1.7.4.2. 2. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ซักถามและระบายความรู้สึกต่อภาพลักษณ์ที่เปลี่ยนแปลง เพื่อให้ผู้ป่วยคลายความกังวลลง
1.7.4.3. 3. พูดคุย ให้กำลังใจ ให้คำปรึกษา ด้านการเจ็บป่วยและการรักษาที่กระทบต่อบทบาทในครอบครัว
1.7.4.4. 4.ให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการให้ กำลังใจให้ความสำคัญ ให้การยอมรับและเผชิญปัญหาร่วมกัน
1.7.5. ประเมินผลการพยาบาล
1.7.5.1. 1.ผู้ป่วยไม่มีสีหน้าดีขึ้น
1.7.5.2. 2.ผู้ป่วยสามารถยอมรับผลกระทบของยาเคมีบำบัดต่อภาพลักษณ์ตนเอง
2. ประวัติความผิดปกติตามระบบ
2.1. ผิวหนัง
2.1.1. ผิวหนังแห้งซีด
2.1.2. มีรอยดำตามเส้นเลือดบริเวณแขนและหลังมือทั้งสองข้าง
2.1.3. มีผื่นบริเวณแขนทั้งสองข้าง ลักษณะผื่นมีขุยสีขาวรอบๆ
2.1.4. มีก้อนบริเวณไหปลาร้าข้างซ้าย 1.5*2 cm ผิวขรุขระ ไม่เคลื่อนที่ กดไม่เจ็บ
2.1.5. บริเวณหน้าอกมีรอยคล้ำและรอยลอกบริเวณหน้าอก
2.1.6. มีรอยแผลผ่าตัดบริเวณท้องน้อยประมาณ 4 cm ลักษณะแผลเรียบและนูนขึ้นมาเล็กน้อย
2.2. ปาก
2.2.1. ฟันบน-ล่างมีหินปูนเกาะอยู่บางส่วน
2.2.2. เหงือกอักเสบบริเวณกรามด้านในทั้งซ้าย-ขวา
2.2.3. มีเลือดออกตามไรฟัน
2.2.4. ลิ้นแตกเล็กน้อยและเป็นฝ้าสีขาว
2.2.5. มีนิ่วทอนซิลเล็กน้อยที่ทอนซิลทั้งสองข้าง
2.3. ระบบการหายใจ
2.3.1. อบางครั้ง มีอาการเหนื่อยบางครั้ง
2.3.2. หายใจมีเสียง Wheezing
2.3.3. ผลการตรวจ CXR ผิดปกติเนื่องจากมีพยาธิสภาพที่ปอดทั้งสองข้าง พบว่ามีภาวะ Atelectasis at RUL และ Pleural effusion at RUL
2.4. ระบบหัวใจ
2.4.1. ใจสั่นบางครั้ง
2.4.2. ฟังเสียงหัวใจเป็น Murmur grade III
2.4.3. ผล ECG ผิดปกติพบว่ามีภาวะ SVC syndrome
2.4.4. ผล CT พบว่ามีภาวะ Mild Cardiomegaly
2.5. ระบบทางเดินอาหาร
2.5.1. กลืนลำบากและเจ็บคอเล็กน้อย มีอาการท้องอืด, ท้องผูกและมีอาการท้องเสียบางครั้ง การรับรสของลิ้นเปลี่ยน
2.6. ระบบสืบพันธุ์
2.6.1. มีประวัติเคยเป็น CA Endometrium และผ่าตัดโดยวิธีการ Hysterectomy
3. ข้อมูลพื้นฐาน
3.1. อาการสำคัญ
3.1.1. มารับยาเคมีบำบัด Gemcitabine ตามนัด
3.2. ประวัติความเจ็บป่วยปัจจุบัน
3.2.1. ธันวาคม ปี 2563 รู้สึกเหนื่อยเป็นๆ หายๆ ~ 3 เดือน วันนี้เหนื่อยมากขึ้นและหน้าบวม แขนบวมเป็นๆหายๆ ลุกเดินไปเข้าห้องน้ำเหนื่อย น้ำหนักลด2kg จึงไปพบแพทย์ที่คลินิก ได้รับยาจากคลินิก ทานแล้วรู้สึกบวมลดลง
3.2.2. 5 มกราคม ปี 2564 ยังรู้สึกเหนื่อยเหมือนเดิม บวมน้อยลง จึงมาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลศิริราช แพทย์สั่งตรวจ ECG และ CXR ECG 12 lead : Sinus rhythm with PAC CXR (5 มกราคม 2564): Chest PA upright Reticulonodular infiltration in both lungs are seen, suspected lung metastasis. Opacity in medial RUL with elevation of right hemidiaphragm is seen, could be some RUL atelectasis. Blunting left costophrenic angle is seen, could be pleural effusion. Right costophrenic angle is clear. Cardiac size can not be well elevated. No change of small sclerosis in the left scapular is seen.
3.2.3. 6 มกราคม 2564 นัดทำ CT chest NC ผลพบว่าผู้ป่วยพบ Multiple pulmonary nodules 0.5 - 1.5 cm บริเวณ RUL และพบภาวะ Atelectasis อาจจะเกิดมาจาก lung metastasis จึงทำ Thoracentesis จากภาวะ pleural effusion RUL (ยืนยันผลจาก CXR และ CT scan) ผลออกมาเจาะได้น้ำจากปอด 350 cc สี straw colour
3.2.4. 8 มกราคม 2564 นัดทำ Bronchoscopy ผลออกมาพบว่าผู้ป่วยมีภาวะ Stenosis 80% of RUL และทำหัตถการ TBLB (Transbronchial lung biopsy) at RUL segment RUL และส่งผลไปตรวจ pathology และตรวจ sensitivity to EGFR-TKI นัดมาฟังผลวันที่ 12 มกราคม 2567
3.2.5. 12 มกราคม 2564 ผล pathology พบว่าผู้ป่วยเป็น Lung adenocarcinoma ชนิด NSCLC Advanced stage T4N0M1 และผล sensitivity to EGFR-TKI เป็น detected
3.2.6. 15 มกราคม 2564 เริ่มการรักษาแบบมุ่งเป้า (targeted therapy) ซึ่งคือตัวยา Gefitinib ร่วมกับ3D-CRT RUL 300-350 gy / 10 Fr นัดวันที่ 8 กุมภาพันธ์ 2564
3.2.7. 1 กุมภาพันธุ์ 2564 ผู้ป่วยมาพบแพทย์เพื่อติดตามอาการ หลังจากได้รับยา Gefitinib อาการคอบวม, แขนบวม, หน้าบวม ลดลง เหนื่อยน้อยลง สามารถนอนราบได้ ไม่มีอาการไอเป็นเลือด แพทย์จึงสั่งให้ยา Gefitinib ต่อ
3.2.8. 17 กุมภาพันธุ์ 2564 ผู้ป่วยมาพบแพทย์เพื่อติดตามอาการ หลังจากได้รับยา Gefitinib S/P 3D-CRT RUL 350 gy x 7/10 Fr อาการเหนื่อยน้อยลง ขึ้นบันได 1 ชั้น ไม่เหนื่อย แต่ทานอาหารได้น้อยลง
3.2.9. 24 มีนาคม 2564 ผู้ป่วยมาพบแพทย์เพื่อติดตามอาการ หลังจากได้รับยา Gefitinib S/P 3D-CRT RUL 350 gy x 10 Fr (ครบ19 กุมภาพันธุ์ 2567) มีไม่มีอาการเหนื่อย แต่มีกังวลเรื่องผมร่วงหลังจากฉายรังสี ทานข้าวได้น้อยเท่าเดิม แพทย์สั่งนัดทำ CT chest วันที่ 18 ตุลาคม 2567 CXR (24/3/2564) RUL atelectasis is noted. Elevation of right dome diaphragm. Numerous small soft tissue density nodules at RLL and left lung. Mild cardiomegaly
3.2.10. 25 พฤศจิกายน 2564 ผู้ป่วยมาพบแพทย์เพื่อติดตามอาการ และฟังผล CT chest CT chest (18/10/2564) สรุปผล No significant change in size of known primary tumor, now measured 2.4 x 2.3 cm, with encasement of SVC and causing mild luminal narrowing. Suggestive of progression of pulmonary metastasis as described above. Likely lymphangitic carcinomatosis along right minor fissure. Slightly increased size of multiple lymphadenopathy. Increased RUL atelectasis with radiation fibrosis. Minimal ascites in perihepatic region. ส่งเลือดตรวจสำหรับ sensitivity to EGFR-TKI ผลปรากฏว่า Not detected จึงสั่งหยุดยา Gefitinib และเนื่องจากมีการ progression ของตัวโรคและ biosy for EGFR-TKI อีกครั้ง เนื่องจากจากการ review CT chest ยังไม่แน่ใจว่า lesion เป็น Primary active หรือไม่ จึงจำเป็นต้องทำ PET-scan เพื่อ confirm ตำแหน่ง active จะได้พิจารณาวางแผนตำแหน่ง biopsy อีกครั้ง
3.2.11. 10 เมษายน 2565 ผู้ป่วยมาพบแพทย์เพื่อติดตามอาการและฟังผล biopsy (21/12/65) ผลปรากฏว่า sentivity to EGFR-TKI เป็น detected ผล PET scan ไม่มีการแพร่กระจายของมะเร็งไปที่กระดูก จึงเริ่มยา Gefitinib 80 mg ต่อ ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยเป็นช่วงๆ ไม่มีบวม ขึ้นบันได 1 ชั้นเริ่มเหนื่อย ไม่มีไอเป็นเลือด แพทย์สั่งนัดติดตามอาการต่อไป
3.2.12. 2 พฤษภาคม 2567 ผู้ป่วยมาพบแพทย์เพื่อติดตามอาการตามนัดแพทย์ CT chest (25/4/2567) ผลสรุป Overall progression of lung metastasis แพทย์จึงสั่งให้หยุด Gefitinib และ start ยาเคมีบำบัด เริ่ม Cycle 1 วันที่ 9 พฤษภาคม 2567 และเจาะเลือดก่อนให้ยา keep ค่า ANC มากกว่าเท่ากับ 1,000 ul , Plt มากกว่าเท่ากับ 100,000 x10*3/ul
3.3. ประวัติอดีต
3.3.1. ผู้ป่วยมีประวัติเคยเป็น CA Endometrium Ia grI S/P Hysterectomy (31 มกราคม 2556) รักษาและติดตามอาการที่โรงพยาบาลศิริราช ผู้ป่วยมีประวัติเป็นความดันโลหิตสูงและไขมันในเส้นเลือด เมื่อปี 2558 รับการรักษาที่โรงพยาบาลศิริราช ผู้ป่วยมีประวัติเป็น SVC syndrome ปี 2564 รักษาและติดตามอาการที่โรงพยาบาลศิริราช
3.4. ข้อมูลส่วนตัว
3.4.1. ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 69 ปี
3.4.2. อาชีพ เกษียณข้าราชการ
3.4.3. รายได้ 8,000-10,000 บาท/เดือน
3.4.4. ที่อยู่ปัจจุบัน 888/71 อาคารแกรนด์ไดมอนประตูน้ำ เพชรบุรี ภูมิลำเนาเดิม 14/212 สระหลวง ตำบลในเมือง อำเภอเมืองพิจิตร จังหวัดพิจิตร
4. การวินิจฉัยมะเร็งปอด
4.1. CXR (5 มกราคม 2564): Chest PA upright Reticulonodular infiltration in both lungs are seen, suspected lung metastasis. Opacity in medial RUL with elevation of right hemidiaphragm is seen, could be some RUL atelectasis. Blunting left costophrenic angle is seen, could be pleural effusion. Right costophrenic angle is clear. Cardiac size can not be well elevated. No change of small sclerosis in the left scapular is seen.
4.2. Bronchoscopy (8 มกราคม 2564) Bronchoscopic finding : Right Intermediate stenosis 80% with mild hemorrhage
4.3. TBLB at RUL Segment RUL เพื่อนำไปตรวจ sensitivity to EGFR ผล detected
4.4. CT chest (18/10/2564) สรุปผล No significant change in size of known primary tumor, now measured 2.4 x 2.3 cm, with encasement of SVC and causing mild luminal narrowing. Suggestive of progression of pulmonary metastasis as described above. Likely lymphangitic carcinomatosis along right minor fissure. Slightly increased size of multiple lymphadenopathy. Increased RUL atelectasis with radiation fibrosis. Minimal ascites in perihepatic region.
5. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งปอด
5.1. การสูบบุหรี่
5.1.1. บุหรี่เป็นปัจจัยหลักที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งปอดมากที่สุด ผู้เชี่ยวชาญคาดการณ์ว่ากว่า 80% ของการเสียชีวิตด้วยโรคมะเร็งปอดเกี่ยวข้องโดยตรงกับพฤติกรรมการสูบบุหรี่ ดังนั้น ผู้สูบบุหรี่จึงมีแนวโน้มที่จะตรวจพบมะเร็งปอดหรือเสียชีวิตด้วยโรคมะเร็งปอดมากกว่าผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ แม้แต่การสูบบุหรี่เพียงไม่กี่มวนต่อวัน หรือสูบเป็นบางโอกาสก็ยังสามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งปอดได้ การสูบบุหรี่สามารถทำให้เกิดมะเร็งในทุกส่วนของร่างกาย การเลิกสูบบุหรี่จึงช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งปอดได้
5.2. ควันบุหรี่มือสอง
5.2.1. ควันบุหรี่มือสอง ได้กลายเป็นสาเหตุสำคัญต่อการเกิดโรคมะเร็งปอด ควันบุหรี่มือสองคือควันบุหรี่ที่ผู้ป่วยโรคมะเร็งได้หายใจ สูดดมเอาควันบุหรี่จากผู้ที่สูบบุหรี่เข้าไป การสูดดมควันบุหรี่มือสองแม้เพียงช่วงเวลาสั้น ๆ อาจทำให้เกิดปัญหาสุขภาพที่ร้ายแรงตามมาได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่ต้องอยู่รายล้อมผู้ที่สูบบุหรี่ เช่น เด็กเล็ก ทารก และผู้ที่ใกล้ชิดหรือบุคคลในครอบครัวของผู้ที่สูบบุหรี่ ควันบุหรี่มือสองจะเข้าไปรบกวนกระบวนการทำงานของระบบหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งสามารถนำไปสู่ความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และอื่น ๆ
5.3. มีประวัติเคยผ่านการฉายรังสีเพื่อรักษามะเร็งมาก่อน
5.4. การสัมผัสกับก๊าซเรดอน แร่ใยหิน และสารก่อมะเร็งอื่น ๆ
5.4.1. ก๊าซเรดอน (Radon) แร่ใยหิน (Asbestos) และสารก่อมะเร็งอื่น ๆ เช่น ยูเรเนียม (Uranium) ไอเสียจากดีเซล หรือผลิตภัณฑ์จากถ่านหิน เป็นสารอันตรายที่สามารถฟุ้งกระจาย เป็นมลพิษในอากาศ การหายใจเอาสารพิษดังกล่าวเข้าไปอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งปอดได้ ก๊าซเรดอน แร่ใยหิน และสารก่อมะเร็งอื่น ๆ มักติดอยู่ตามโครงสร้างอาคาร สถานที่ทำงาน หรือที่อยู่อาศัย อย่างไรก็ตามสารเหล่านี้สามารถควบคุมได้โดยการเพิ่มระบบระบายอากาศภายในอาคารสถานที่เพื่อช่วยฟอกอากาศ
5.5. มะเร็งที่ถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ หรือ Family Cancer Syndromes
5.5.1. กลุ่มบุคคลที่มีประวัติ Family Cancer Syndromes หรือมีประวัติบุคคลในครอบครัวเดียวกันป่วยด้วยโรคมะเร็ง ย่อมมีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นมะเร็งมากกว่ากลุ่มบุคคลที่ไม่มีประวัติ มะเร็งที่ถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์นี้เกิดจากการถ่ายทอดของยีนพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับเซลล์มะเร็งบางชนิด อย่างไรก็ตามผู้เชี่ยวชาญคาดการณ์ว่า กว่า 80% ของการเสียชีวิตด้วยโรคมะเร็งปอดในบุคคลกลุ่มนี้มักเกี่ยวข้องกับพฤติกรรมการสูบบุหรี่