1. Organización maniacodepresiva en el niño
1.1. Escasa incidencia de este estado, en caso de que exista.
1.1.1. Los antecedentes infantiles de los maniacodepresivos adultos no evidencian ningún trastorno específico de esta enfermedad en la infancia.
1.1.2. Inversamente, en el futuro lejano de los niños seguidos y hospitalizados en los servicios de psiquiatría infantil, no se observa ninguna psicosis maniacodepresiva.
1.2. Algunas observaciones indican síntomas muy similares a los síntomas requeridos para el diagnóstico de enfermedad maniacodepresiva en niños muy pequeños
1.3. El síntoma principal, desde la primera infancia, estaría representado por la alternancia rápida y brusca de los estados afectivos, extremos y opuestos: crisis de risa o de exuberancia sin razón aparente, a las que suceden estados de postración, de abatimiento, incluso con llanto y lágrimas.
2. Enfoque terapéutico
2.1. Prevención
2.1.1. Prevención de la relación madre-hijo, evitando las rupturas mediante el consejo pertinente.
2.1.2. Prevención social, mediante los equipos adecuados, con personal correctamente formado y sensibilizado en las guarderías, servicios de pediatría, instituciones, etc.
2.1.3. Prevención institucional insistiendo en el papel nefasto de las rupturas en las guarderías.
2.2. Tratamientos farmacológicos
2.2.1. Los antidepresivos tricíclicos pueden mejorar temporalmente las conductas depresivas más manifiestas (tristeza, abatimiento, postración e incluso oposición y labilidad afectiva).
2.2.2. El carbonato de litio aporta algunas mejorías en las psicosis maniacodepresivas de la adolescencia.
2.3. Terapias relacionales
2.3.1. Iniciar una psicoterapia es fundamental en la medida en que el niño, y sobre todo su medio familiar, la acepten y sean capaces de mantener la suficiente estabilidad para llevar el tratamiento a término.
2.3.1.1. Terapia analítica, psico drama, psicoterapia de inspiración analítica o de apoyo.
2.3.2. Cuanto más pequeño sea el niño, tanto más importante es la ayuda que debe suministrarse a la familia.
2.3.2.1. La terapia conjunta madre-hijo es especialmente dinámica tanto para los pequeños (de 2 a 6 años) como para la madre (restauración narcisista).
2.4. Intervenciones sobre le medio
2.4.1. Son de diversa naturaleza, y en cada caso dependen de la importancia relativa de los factores ambientales y de los factores internos: carencia masiva, defunción de los padres, simple alejamiento transitorio, angustia de abandono más imaginativa que real, etc.
3. Enfoque teórico y psicopatológico
3.1. M. Klein
3.1.1. Primera en hacer referencia a la "posición depresiva", como un lugar significativo en la evolución psicogenética del niño.
3.1.2. Situada alrededor del segundo semestre, y después en el segundo año.
3.1.3. El seno malo y el seno bueno, son un solo y único objeto; de ahí el sufrimiento y la inquietud y finalmente la «depresión» del niño pequeño, a causa de las tendencias agresivas de las que da prueba frente a estos «objetos buenos» y el miedo concomitante a perderlos.
3.1.4. En la eventualidad positiva, el niño hace frente a su sufrimiento e intenta, gracias a los procesos de reparación (el desplazamiento y la sublimación), restaurar y más tarde preservar al objeto bueno de sus ataques sádicos.
3.2. M. Malher
3.2.1. La posición depresiva se situaría entre el decimosexto y el vigesimocuarto mes.
3.2.2. En el momento en que él mismo es consciente de su separación, de su individuación y de la pérdida de su omnipotencia. Y a su vez, la madre deja de ser todopoderosa a los ojos del niño y pierde su capacidad de protección y de omnipotencia.
3.2.3. El momento depresivo corresponde a este doble movimiento de decepción relativa respecto del objeto materno y de una mejor percepción de su individualidad y a la vez de su debilidad.
3.3. R. Spitz
3.3.1. Comportamiento de bebés de 6 a 18 meses, situados en un medio desfavorable, después de una separación maternal brutal.
3.3.2. 1° Se observa un período de lloriqueo 2° más tarde un estado de retraimiento e indiferencia; paralelamente, aparecen la regresión del desarrollo y/o numerosos síntomas somáticos. Todo ello conduce a un estado de miseria próximo al marasmo.
3.3.3. Spitz llama a esta reacción "depresión anaclítica", puesto que el niño normal se apoya sobre la madre para desarrollarse, apoyo del que de repente carece.
3.4. J. Bowlby
3.4.1. La edad más sensible oscila entre los 5 meses y los 3 años.
3.4.2. Edad en la que a raíz de una separación puede observarse la siguiente secuencia conductual:
3.4.2.1. 1. Fase de protesta: en el momento de la separación; el niño llora, se agita, intenta seguir a sus padres, les llama (sobre todo al acostarse), se muestra inconsolable. Después de 2 o 3 días, las manifestaciones más vivas se atenúan.
3.4.2.2. 2. Fase de desespero: el niño rehúsa comer, no se deja vestir, se queda callado, inactivo, sin solicitar nada de su entorno. Parece sumido en un estado de gran dolor.
3.4.2.3. 3. Fase de "desvinculación": deja de rehusar la presencia de las enfermeras, acepta sus cuidados, la comida y los juguetes. Si en este momento vuelve a ver a su madre, puede que no la reconozca o se aparte de ella.
3.5. Sandler y Joffe
3.5.1. La respuesta depresiva es una reacción afectiva de base: es una de las respuestas posibles ante el sufrimiento.
3.5.2. Esta teoría permite subrayar dos puntos fundamentales en los procesos depresivos:
3.5.2.1. 1. Importancia de las pulsiones agresivas, con la posibilidad de su elaboración y/o expresión por parte del sujeto.
3.5.2.2. 2. Importancia de la pérdida o de la separación en el pasado del niño depresivo.
4. Estudio clínico
4.1. Síntomas más importantes de la depresión infantil: 1. Humor disfórico. 2. Autodepreciación. 3. Comportamiento agresivo (agitación). 4. Trastornos del sueño. 5. Modificaciones en el rendimiento escolar 6. Retraimiento social. 7. Modificación de la actitud hacia la escuela. 8. Quejas somáticas. 9. Pérdida de la energía habitual. 10. Modificación inhabitual del apetito y/o del peso.
4.1.1. La variabilidad sintomática depende del propio niño cuyas modalidades de expresión evolucionan con la edad.
4.2. Estudio discriminativo de la semiología depresiva en el niño
4.2.1. Síntomas vinculados directamente de la semiología depresiva en el niño
4.2.1.1. Manifestaciones más parecidos o los que configuran el cuadro clínico de la patología adulta. Aun cuando distan de ser las más frecuentes, es posible encontrarlas y de forma muy evidente.
4.2.1.1.1. - Estado de intensa postración, se retiran y se aíslan en un rincón - Inhibición motriz, dificultad para jugar o para cumplir la más pequeña tarea u ocupación. - Llanto y tristeza - Enojo - Indiferencia total - Permanente fatiga - Desvalorización, se manifiesta por afirmaciones repetidas tales como “no sé”, “no llego”, “no puedo” - Frecuente sentimiento de ser poco querido - Dificultades de concentración y de memorización, cierta torpeza psíquica de la que el niño se queja. - Síntomas físicos, como: anorexia, trastornos del sueño (insomnio, pesadillas), cefaleas o migrañas.
4.2.2. Síntomas asociados al "sufrimiento depresivo"
4.2.2.1. Mucho más frecuentes, estos síntomas se alejan un tanto de la semiología del adulto.
4.2.2.1.1. - Excesiva buena conducta, que puede llegar hasta una elativa indiferencia. - Pasividad o el comportamiento en apariencia sumiso, tanto en relación con los adultos como con los otros niños. - El fracaso escolar y, en menor medida, el desinterés son muy frecuentes: larga serie de fracasos que sorprenden dado un buen nivel de eficacia, o el descenso brusco del rendimiento escolar. - Las conductas fóbicas, especialmente la fobia escolar, temor al alejamiento del hogar familiar o al abandono. - Permanente actitud de dejadez, un aspecto de abandono, como si el niño fuera incapaz de valorar su cuerpo y su apariencia. - Evidencia directa del sentimiento de culpa o de la necesidad de castigo: heridas repetidas, actitudes peligrosas, castigos incesantes en la escuela, etc. - Aparición o reaparición de conductas directamente autoagresivas. - Tentativas de suicidio del niño
4.2.3. Síntomas que aparecen como defensa contra la "posición depresiva"
4.2.3.1. Síntomas son de naturaleza diversa.
4.2.3.1.1. Conductas que M. Klein llama las defensas maníacas, conducentes a negar la depresión o a triunfar sobre ella. -Turbulencia, que puede convertirse en auténtica inestabilidad, sea motriz, sea psíquica, con una logorrea que evoca la fuga de ideas de corte maníaco. Estos estados nos obligan a preguntamos acerca de la existencia de la psicosis maniacodepresiva en el niño.
4.2.3.1.2. Otras conductas aparecen como conductas de protesta o de reivindicación frente al estado de sufrimiento: - Comportamientos de oposición, de protesta, de cólera o incluso de rabia. - Manifestaciones agresivas (crisis clásticas, violencia con los otros niños) e incluso autoagresivas. - Trastornos de comportamiento, robos, fugas, conductas delictivas, conductas toxicómanas.
4.2.4. Equivalentes depresivos
4.2.4.1. Síntomas de naturaleza psicosomática.
4.2.4.1.1. - Enuresis. - Eccema, asma. - Obesidad, anorexia aislada.
4.3. Depresión en función de la edad
4.3.1. Depresión del bebé y del niño pequeño
4.3.1.1. De los 0 hasta 24-30 meses
4.3.1.2. Son más frecuentes las reacciones depresivas correspondientes tanto a carencias afectivos parciales (ausencias breves pero repetidas, imágenes maternales múltiples, madre también depresiva) como a inadecuación en la interacción madre-hijo.
4.3.1.3. La sintomatología más evidente ha sido descrita por Spitz
4.3.1.4. - Bebés o niños postrados, abatidos, de mirada apagada, aislados, en apariencia indiferentes al entorno, retraídos. - Ausencia de las manifestaciones de alerta o de los juegos propios de cada edad. - No hay parloteo o gorjeo, ni juego con las manos o con los sonajeros, tampoco curiosidad exploratoria, etc. - Autoestimulaciones: balanceos en posición genopectoral, ritmias solitarias nocturnas o al adormecerse, pero sobre todo diurnas, gimoteos. - Retraso de las grandes adquisiciones psicomotoras: retraso en el sentarse, en el andar y en el control de esfínteres; todo ello se consigue en límites superiores al período normal. - La expresión fonemática y el habla se hallan siempre retrasadas y profundamente perturbadas. - Cuanto más pequeño es el niño, más se inscribe la sintomatología en el ámbito de las conductas psicosomáticas: la anorexia y los trastornos del sueño son las más frecuentes; también puede presentar episodios diarreicos, las afecciones dermatológicas (eccemas, alopecia) y las afecciones respiratorias (asma).
4.3.2. Depresión del niño pequeño
4.3.2.1. 3 añosa 5-6 años
4.3.2.2. Comportamientos de lucha conta los sentimientos depresivos
4.3.2.3. - Aislamiento y retraimiento, a veces calma excesiva. - Se observa con más frecuencia la agitación, la inestabilidad manifiesta, las conductas agresivas auto y sobre todo heteroagresivas. - Autoestimulación prolongada, especialmente comportamientos masturbatorios crónicos y compulsivos. - Aspecto, a menudo caótico, del estado afectivo: búsqueda afectiva intensa que alterna con actitudes de arrogancia, negativas a relacionarse, cólera y violencia al menor rechazo. - Oscilaciones del humor, con alternancia de estados de agitación eufórica y luego de llanto silencioso. - Las adquisiciones sociales están por lo general perturbadas: no hay juego con los otros niños ni autonomía en los hábitos de la vida cotidiana (vestirse, limpieza). - Los trastornos somáticos son habituales: trastornos del sueño, con frecuente despertar nocturno, pesadillas, somnolencia diurna, trastornos del apetito con oscilaciones entre el rechazo de alimento y la fiase bulímica, enuresis y en ocasiones también encopresis intermitente. - Sensibilidad a las separaciones puede ser extrema - Demanda de atención hacia el adulto es tan intensa que imposibilita cualquier actividad autónoma. - El niño busca sin cesar el agradar o «complacer» al adulto. - La inserción en la escuela maternal es por lo general difícil o imposible, dado que la incorporación al grupo infantil no se soporta. - Las «tonterías» son frecuentes, en una búsqueda manifiesta del castigo del adulto como sanción a una imaginaria culpabilidad.
4.3.3. Depresión del niño mayor
4.3.3.1. 5-6 años a 12-13 años
4.3.3.2. El niño dispone de medios cada vez más elaborados o diversificados para expresar el sufrimiento depresivo.
4.3.3.3. A esta edad, la sintomatología perece reagruparse en tomo a dos ejes:
4.3.3.3.1. 1. Manifestaciones vinculadas directamente al sufrimiento depresivo, a veces con conducta de autodepreciación, autodesvalorización y sufrimiento moral expresado directamente («no puedo más», «no soy capaz», «no sé», «estoy cansado», etc.).
4.3.3.3.2. 2. Frecuente emisión de comportamientos vinculados a la protesta y a la lucha contra los sentimientos depresivos.
4.3.3.4. Los trastornos del comportamiento son habituales: cólera, impulsividad y agresividad, hurtos repetidos, mentiras y/o comportamientos mitómanos y fugas.
4.3.3.5. El fracaso escolar es casi constante. Acentúa la desadaptación del niño a su entorno (en especial al grupo de su edad) y confirma su incapacidad y su incompetencia, lo que reafirma su sentimiento de culpa.
4.3.3.5.1. Las causas de este fracaso escolar son múltiples: - Persistencia y agravación de los déficit instrumentales ya existentes (retraso en el lenguaje, dispraxia) - Atención lábil - Dificultades de concentración con fatigabilidad
4.3.4. Depresión del adolescente
4.3.4.1. Muy frecuente y estrechamente vinculada a las modificaciones psicoafectivas propias de esta edad
4.4. Frecuencia - Evolución
4.4.1. La frecuencia de la depresión depende de los criterios diagnósticos considerados.
4.4.1.1. Cuanto más estrictos son dichos criterios, menor es la frecuencia de depresión y viceversa.
4.4.2. Los niños deprimidos, en especial si se dan alteraciones de la conducta desde el inicio de la depresión, presentan un alto riesgo de conductas antisociales y delictivas durante la evolución.
4.4.3. Los niños deprimidos sin alteraciones de la conducta presentan un riesgo elevado de evolución hacia un síndrome depresivo.
4.4.4. Existe un riesgo creciente de depresión en la adolescencia y en la edad adulta en personas con antecedentes de depresión en la infancia.
5. Contexto etiopatológico
5.1. Existencia de perdida o separación
5.1.1. La pérdida puede ser real y prolongada: -Fallecimiento de ambos padres o de uno de ellos, de un hermanito, de un adulto próximo al niño (abuelo, nodriza). -Separación brusca y completa, sea por desaparición de un familiar (separación de los padres, marcha de un hermano, etc.) sea por alejamiento del propio niño (hospitalización, inserción no preparada en una guardería infantil o institución, etc.).
5.1.1.1. El hecho resulta tanto más traumatizante cuanto más crítica sea la edad del niño (6 meses a 4-5 años) y cuanto más cambie el ambiente, sin dato permanente alguno.
5.1.2. La separación puede ser temporal (enfermedad, breve hospitalización, ausencia momentánea de uno de los padres), pero no obstante suscitar una angustia de abandono que persista más allá del retomo a la situación normal.
5.1.3. En ocasiones es puramente imaginativa: sensación de no ser amado, o de haber perdido la posibilidad de contacto con alguien próximo.
5.2. Medio familiar
5.2.1. Frecuencia de antecedentes de depresión en los padres, concretamente en la madre. Dicha frecuencia se explica por dos mecanismos: a) mecanismo de identificación con el padre deprimido, y b) sentimiento de que la madre es a la vez inaccesible y no disponible, y el niño es a su vez incapaz de consolarla, gratificarla o satisfacerla. El niño se enfrenta, pues, a un doble sentimiento de frustración y de culpabilidad.
5.2.2. Frecuencia de la carencia paterna, sobre todo materna: contacto padres-hijo de tipo mediocre, poca o ninguna estimulación afectiva, verbal o educativa. A menudo uno de los padres es abiertamente rechazante: muestra des valorización, agresividad, hostilidad o indiferencia total hacia el niño, y puede llegar al rechazo absoluto.