1. pengertian
1.1. secara teknis diuretik adalah bahan yang meningkatkan volume urine, dan diuretik merupakan agen yang mampu meningkatan volume urine melalui kerja pada epitel tubulus ginjal.
2. mekanisme transpor tubulus ginjal
2.1. tubulus proksimal
2.1.1. natrium bikarbonat (NaHCO3), natrium klorida (NaCL), glukosa,asam amino, dan zat terlarut organik lainnya di reabsorbsi melalui sistem pengangkut di tubulus proksimal. air direabsorpsi secara pasif, mempertahankan osmolalitas cairan tubulus proksimal pada tingkat yang hampir konstan. sewaktu cairan tubulus di proses sepanjang tubulus proksimal, konsentrasi zat-zat terlarut ini di dalam lumen menurun relatif terhadap konsentrasi inulin, suatu penanda eksperimental yang difiltrasi tetapi tidak diekresi atau diabsorpsi oleh tubulus ginjal. sekitar 66% dari ion natrium yang di filtrasi,85% dari NaHCO3, 65% dari K+, 60% dari air, serta hampir semua glukosa dan asam amino yang di filtrasi di reabsorpsi di tubulus proksimal.
2.1.1.1. dari sekian banyak zat terlarut yang direabsorpsi di tubulus prosimal, yang paling relevan untuk efek diuretik adalah NaHCO3 dan NaCL.
2.2. ansa henle
2.2.1. Pars asendens tebal (thick ascending limb, TAL), yang terdapat setelah bagian tipis ansa Henle, secara aktif mereabsorpsi NaCL dari lumen (sekitar 25% dari natrium yang terfiltrasi), tetapi tidak seperti tubulus proksimal, bagian ini hampir impermeabel terhadap air. reabsorpsi garam di TAL mengencerkan cairan tubulus, dan bagian ini disebut segmen pengencer (diluting segment). Bagian TAL di medula ikut menentukan hiperto- nisitas medula dan juga berperan penting dalam pemekatan urin oleh duktus koligentes.
2.3. tubulus kontortus distal
2.3.1. Hanya sekitar 10% dari NaC1 yang disaring direabsorpsi di tubulus kontortus distal (DCT). Seperti TAL pada ansa Henle, segmen ini relatif impermeabel terhadap air, dan reabsorpsi NaC1 semakin mengencerkan cairan tubulus. Mekanisme pengangkutan NaC1 di DCT adalah kotransporter Na+ dan C1- yang secara elektris netral dan pekatiazid Karena tidak mengalami daur-ulang menembus membran apikal DCT seperti di TAL, tidak terdapat potensial positif-lumen di segmen ini, dan Ca2+ dan Mg2+ tidak didorong keluar lumen tubulus oleh gaya listrik. Ca2+ secara aktif direabsorpsi oleh sel epitel DCT melalui suatu saluran Ca2+ apikal dan penukar Na+/Ca2+ basolateral Proses ini diatur oleh hormon paratiroid.
2.4. sistem tubulus koligentes
2.4.1. Mekanisme reabsorpsi NaCl di sistem tubulus koligentes berbeda dari mekanisme yang ditemukan di segmen tubulus lain. Principal cells adalah tempat utama pengangkutan Na+, K+, dan air (Gambar 15-5 dan 15-6), dan intercalated cells (α, β) merupakan tempat utama sekresi H+ (sel α) atau bikarbonat (sel β). Intercalated cells α dan β sangat mirip satu sama lain kecuali bahwa lokasi H+ -ATPase dan penukar Cl/HCO3- di membran bertukar. Principal cells tidak mengandung sistem kotranspor apikal untuk Na+ dan ion lain, tidak seperti sel-sel di segmen nefron lainnya. Membran principal cells memperlihatkan saluran-saluran ion terpisah untuk Na+ dan K+. Karena saluran-saluran ini tidak melibatkan anion, transpor Na+ atau menyebabkan perpindahan netto muatan menembus membran.
2.4.1.1. Sistem tubulus koligentes juga merupakan tempat di mana konsentrasi akhir urin ditentukan. Selain perannya dalam mengontrol penyerapan Na+ dan sekresi K+, principal cell juga mengandung suatu sistem saluran air .
2.5. autakoid ginjal
2.5.1. adenosin
2.5.1.1. Adenosin adalah ribonukleosida tak-terfosforilasi yang efeknya pada ginjal telah diteliti secara intensif. Seperti di semua jaringan, konsentrasi adenosin ginjal meningkat sebagai respons terhadap hipoksia dan konsumsi ATP. Di kebanyakan jaringan, hipoksia menyebabkan vasodilatasi kompensatorik dan, jika curah jantung memadai, peningkatan aliran darah. Ginjal memiliki kebutuhan berbeda karena meningkatnya aliran darah menyebabkan peningkat- an LFG dan peningkatan penyaluran zat terlarut ke tubulus. Peningkatan penyaluran ini akan meningkatkan kerja tubulus dan konsumsi ATP. Sebaliknya, di ginjal yang hipoksik, adenosin sebenarnya menurunkan aliran darah dan LFG. Karena medula selalu lebih hipoksik daripada korteks, adenosin meingkatkan reabsorpsi Na+ dari alrian di korteks yang berkurang sehingga penyaluran ke segmensegmen di medula akan semakin berkurang.
2.5.2. prostaglandin
2.5.2.1. Prostaglandin adalah autakoid yang berperan penting dalam fisiologi ginjal. 5 subtipe prostaglandin (PGE2, PGI2, PGD2, PGF2a, dan tromboksan [TXA2]) disintesis di ginjal dan memiliki reseptor di organ ini. Peran sebagian dari reseptor ini dalam fisiologi ginjal belum sepenuhnya dipahami. Namun, PGE2 (yang bekerja pada EP1, EP3, dan mungkin EP2) terbukti memiliki peran dalam aktivitas diuretik tertentu. Di antara berbagai efeknya, PGE2 mengurangi reabsorpsi Na+ di TAL ansa Henle dan transpor air yang diperantarai ADH di tubulus koligentes. Efek-efek PGE2 ini berperan signifikan pada efikasi diuretik loop diuretics . Karenanya, blokade sintesis prostaglandin oleh OAINS dapat mengganggu aktivitas loop diuretics.
2.5.3. peptida
2.5.3.1. Peptida jantung ANP dan BNP memiliki efek vaskular sistemik yang tinggi. Reseptor ANPA dan ANPB, yang juga dikenal sebagai NPRA dan NPRB, adalah molekul transmembran dengan aktivitas katalitik guanilil siklase di ranah sitoplasma. Hal yang menarik, kedua peptida meningkatkan LFG melalui efek pada tonus vasomotor arteriol glomerulus serta memperlihatkan aktivitas diuretik. CNP hampir tidak memiliki aktivitas diuretik. Tiga bahan dalam golongan ini sudah digunakan untuk kepentingan klinis atau dalam penelitian: nesiritid (BNP), karperitid (ANP, tersedia hanya di Jepang), dan ularitid (urodilatin, sedang diteliti). Ularitid intravena telah diteliti secara ekstensif untuk pemakaian pada gagal jantung akut. Obat ini dapat secara dramatis memperbaiki parameter-parameter jantung dan mendorong diuresis tanpa menurunkan klirens kreatinin. Juga terdapat bukti bahwa nesiritid (meniru BNP) dapat meningkatkan aktivitas diuretika lain sembari membantu menstabilkan fungsi ginjal.
3. farmakologi dasar obat diuretik
3.1. inhibitor karbonat anhidrase
3.1.1. farmakokinetik
3.1.1.1. Inhibitor karbonat anhidrase diserap baik setelah pemberian oral. Peningkatan pH urin dari diuresis HCO3- terdeteksi dalam 30 menit, maksimal pada 2 jam, dan menetap selama 12 jam setelah satu dosis. Ekskresi obat adalah melalui sekresi di segmen S2 tubulus proksimal. Karena itu, dosis obat perlu dikurangi pada insufisiensi ginjal.
3.1.2. farmakodinamika
3.1.2.1. Inhibisi aktivitas karbonat anhidrase sangat menekan reabsorpsi HCO3- di PCT. Pada dosis aman yang maksimal, 85% kapasitas reabsorptif HCO3- PCT supefisial akan terhambat. Sebagian HCO3- masih tetap dapat direabsorpsi di bagian nefron yang lain oleh mekanisme independen-karbonat anhidrase, sehingga efek kese- luruhan dosis asetazolamid maksimal hanyalah inhibisi sekitar 45% dari reabsorpsi HCO3- ginjal keseluruhan. Bagaimanapun, inhibitor karbonat anhidrase menyebabkan pengeluaran signifikan HCO3- dan asidosis metabolik hiperkloremik.Karena berkurangnya HCO3- di filtrat glomerulus dan kenyataan bahwa deplesi HCO3- menyebabkan peningkatan reabsorpsi NaC1 oleh bagian nefron sisanya, efikasi diuretik asetazolamid menurun signifikan setelah digunakan beberapa hari.
3.1.3. indikasi klinis & dosis
3.1.3.1. glaukoma
3.1.3.1.1. Pengurangan pembentukan aqueous humor oleh inhibitor karbonat anhidrase menurunkan tekanan intraokulus. Efek ini berguna dalam penanganan glaukoma, yang menyebabkannya menjadi indikasi tersering pemakaian inhibitor karbonat anhidrase. Tersedia obat topikal yang mengurangi tekanan intraokulus tanpa menimbulkan efek pada ginjal atau sistemik (dorzolamid, brinzolamid).
3.1.3.2. alkalinisasi urin
3.1.3.2.1. Asam urat dan sistin relatif tak-larut dan dapat membentuk batu dalam urin yang asam. Karena itu, pada sistinuria, suatu gangguan reabsorpsi sistin, kelarutan sistin dapat ditingkatkan dengan meningkatkan pH urin dari 7,0 menjadi 7,5 dengan inhibitor karbonat anhidrase. Pada kasus asam urat, pH perlu ditingkatkan hanya menjadi 6,0 atau 6,5. Tanpa pemberian HCO3-, efek asetazolamid ini hanya bertahan 2-3 hari, sehingga terapi jangka- panjang memerlukan HCO3- oral. Alkalinisasi urin yang berlebihan dapat menyebabkan pembentukan batu garam kalsium (lihat bawah), sehingga pH urin perlu dipantau selama pemberian asetazolamid.
3.1.3.3. pemakaian lain
3.1.3.3.1. Inhibitor karbonat anhidrase telah digunakan sebagai adjuvan dalam pengobatan epilepsi dan beberapa bentuk paralisis periodik hipokalemik. Obat golongan ini juga bermanfaat dalam mengobati pasien dengan kebocoran CSS (biasanya disebabkan oleh tumor atau trauma kepala, tetapi sering idiopatik). Dengan mengurangi kecepatan pembentukan CSS dan tekanan intrakranium, inhibitor karbonat anhidrase dapat secara signifikan memperlambat laju kebocoran CSS. Yang terakhir, obat golongan ini juga meningkatkan ekskresi fosfat urin sewaktu hiperfosfatemia berat.
3.1.4. toksisitas
3.1.4.1. asidosis
3.1.4.1.1. Asidosis dapat diperkirakan terjadi karena pengurangan kronik simpanan HCO3- tubuh oleh inhibitor karbonat anhidrase dan membatasi efikasi diuretik obat-obat ini menjadi 2 atau 3 hari. Tidak seperti efek diuretik, asidosis menetap selama obat dilanjutkan
3.1.4.2. tosisitas lain
3.1.4.2.1. Mengantuk dan parestesia sering terjadi pada pemberian Farmakokinetika asetazolamid dosis tinggi. Inhibitor karbonat anhidrase dapat menumpuk pada pasien dengan gagal ginjal, menimbulkan toksisitas sistem saraf. Reaksi hipersensitivitas (demam, ruam, supresi sumsum tulang, dan nefritis interstisium) juga dapat terjadi.
3.1.5. kontraindikasi
3.1.5.1. Akalinisasi urin akibat inhibitor karbonat anhidrase mengurangi ekskresi NH4+ urin (dengan mengubahnya ke NH3 yang cepat direabsorpsi) dan mungkin ikut berperan menyebabkan hiperamonemia dan ensefalopati hati pada pasien dengan sirosis.
3.2. tiazida
3.2.1. farmakokinetika
3.2.1.1. Semua tiazid dapat diberikan per oral, tetapi terdapat perbedaan dalam metabolisme mereka. Klorotiazid, senyawa induk golongan ini, tidak terlalu larut-lemak dan harus diberikan dalam dosis relatif besar. Ini adalah satu-satunya tiazid yang tersedia untuk pemberian parenteral. HCTZ lebih poten dan perlu digunakan dalam dosis yang lebih rendah (Tabel 15-5). Klortalidon diserap secara perlahan dan memiliki masa kerja lebih panjang. Meskipun indapamid terutama diekskresikan oleh sistem empedu namun cukup banyak bentuk aktifnya yang dibersihkan oleh ginjal untuk menimbulkan efek diuretik pada DCT.
3.2.2. farmakodinamika
3.2.2.1. tiazida menghambat reabsorpsi NaC1 dari sisi luminal sel epitel di DCT dengan menghambat pengangkut Na÷/C1- (NCC). Berbeda dari situasi di TAL, di mana loop diuretics menghambat reabsorpsi Ca2+, tiazid malah meningkatkan reabsorpsi Ca2+. Peningkatan ini diperkirakan terjadi karena efek di tubulus kontortus proksimal dan distal. Di tubulus proksimal, deplesi volume yang ditimbulkan oleh tiazid menyebabkan peningkatan reabsorpsi Na+ dan reabsorpsi pasif Ca2+. Di DCT, penurunan Na+ intrasel oleh blokade masuknya Na+ yang dipicu oleh tiazid meningkatkan pertukaran Na+/Ca2+ di membran basolateral (Gambar 15-4), dan meningkatkan reabsorpsi keseluruhan Ca2+. Meskipun jarang menyebabkan hiperkalsemia melalui peningkatan reabsorpsi ini namun tiazid dapat memuncul- kan hiperkalsemia yang disebabkan oleh kausa lain (mis- hiperparatiroidisme, karsinoma, sarkoidosis). Tiazid berguna untuk mengobati batu ginjal akibat hiperkalsiuria. Efek tiazid sebagian bergantung pada produksi prostaglandin ginjal. Seperti diuraikan untuk loop diuretics, efek, tiazid juga dapat dihambat oleh OAINS pada keadaan tertentu.
3.2.3. indikasi klinis dan dosis
3.2.3.1. Indikasi utama untuk diuretik tiazid adalah (1) hipertensi, (2) gagal jantung, (3) nefrolitiasis karena hiperkalsiuria idiopatik, dan (4) diabetes insipidus nefrogenik. Pemakaian tiazid pada masing- masing indikasi di atas dijelaskan di bawah di Farmakologi Klinis Obat Diuretik.
3.2.4. Toksisitas
3.2.4.1. 1. alkalois metabolit
3.2.4.1.1. Toksisitas ini serupa dengan yang dijumpai pada pemberian loop diuretics
3.2.4.2. 2. gangguan toleransi karbohidrat
3.2.4.2.1. Hiperglikemia dapat terjadi pada pasien yang jelas diabetes atau hanya memperlihatkan gangguan ringan uji toleransi glukosa. Efek ini disebabkan oleh gangguan pengeluaran insulin oleh pankreas dan berkurangnya pemakaian glukosa oleh jaringan. Hiperglikemia dapat secara parsial pulih dengan perbaikan hipokalemia
3.2.4.3. 3. hiperlipidemia
3.2.4.3.1. Tiazid menyebabkan peningkatan 5-15% kadar kolesterol total dan lipoprotein densitas rendah (LDL) serum. Kadar ini dapat kembali ke basal setelah pemakaian jangka panjang
3.2.4.4. toksisitas lainnya
3.2.4.4.1. timbul otot lemah, mudah lelah, dan parestesia serupa dengan yang terjadi pada pemberian inhibitor karbonat anhidrase. Impotensi pernah dilaporkan, tetapi mungkin berkaitan dengan pengurangan volume. Kontraindikasi Pemakaian berlebihan setiap diuretik merupakan hal berbahaya pada pasien dengan sirosis hati, gagal ginjal borderline, atau gagal jantung
3.2.4.5. 4. hiponatrenia
3.2.4.5.1. Hiponatremia adalah suatu efek samping penting diuretik tiazid. Hal ini disebabkan oleh hipovolemia yang memicu kombinasi peningkatan ADH, berkurangnya kapasitas ginjal mengencerkan urin, dan meningkatnya rasa haus. Hal ini dapat dicegah dengan mengurangi dosis obat atau membatasi asupan air.
3.2.5. kontraindikasi
3.2.5.1. Pemakaian berlebihan setiap diuretik merupakan hal berbahaya pada pasien dengan sirosis hati, gagal ginjal borderline, atau gagal jantung (lihat teks selanjutnya).
3.3. diuretika hemat kalium
3.3.1. farmakokinetik
3.3.1.1. Amilorid dan triamteren adalah inhibitor langsung influks Na+ di CCT (cortical collecting duct, duktus koligentes korteks). Triamteren dimetabolisasi di hati, tetapi ekskresi ginjal adalah rute utama eliminasi untuk bentuk aktif dan metabolit-metabolitnya. Karena triamteren mengalami metabolisasi ekstensif, waktu-paruh obat ini lebih singkat dan perlu diberikan lebih sering daripada amilorid (yang tidak dimetabolisasi).
3.3.2. farmakodinamika
3.3.2.1. Diuretik hemat-kalium mengurangi penyerapan Na+ di tubulus dan duktus koligentes. Penyerapan kalium (dan sekresi K+) di tempat ini diatur oleh aldosteron, Spironolakton dan eplerenon berikatan dengan reseptor mineralokortikoid dan menumpulkan aktivitas aldosteron. Amilorid dan triamteren tidak menghambat aldosteron, tetapi secara tidak langsung mengganggu masuknya Na+ melalui saluran Na+ epitel Efek antagonis aldosteron bergantung pada produksi prostaglandin ginjal. Efek diuretik hemat-K+ dapat dihambat oleh OAINS pada kondisi-kondisi tertentu.
3.3.3. indikasi klinis
3.3.3.1. Diuretik hemat-kalium paling berguna pada keadaan-keadaan kelebihan mineralokortikoid atau hiperaldosteronisme (juga disebut aldosteronisme) karena hipersekresi primer (sindrom Conn, produksi hormon adrenokortikotropik ektopik) atau hiperaldosteronisme sekunder (dipicu oleh gagal jantung, sirosis hati, sindrom nefrotik, atau penyakit lain yang berkaitan dengan penurunan volume intravaskular efektif). Pemberian diuretika seperti tiazid atau loop diuretics dapat menyebabkan atau memicu kontraksi volume dan dapat menimbulkan hiperaldosteronisme sekunder. Pada keadaan peningkatan sekresi mineralokortikoid dan penyaluran berlebihan Na+ ke bagian distal nefron, terjadi pemborosan K+ oleh ginjal. Diuretik hematkalium dari kedua tipe dapat digunakan pada situasi ini untuk mengurangi respons sekresi K+.
3.3.3.1.1. dosis
3.3.4. toksisitas
3.3.4.1. hiperkalemia
3.3.4.1.1. Pada kombinasi dosis-tetap diuretik hemat-kalium dan tiazid, hipokalemia dan alkalosis metabolik yang disebabkan oleh tiazid teratasi. Namun, karena variasi dalam ketersediaan-hayati tiap-tiap komponen dari sediaan dosis-tetap ini, efek samping terkait-tiazid sering mendominasi. Karena itu, umumnya dianjurkan dosis kedua obat tersebut disesuaikan secara terpisah.
3.3.4.2. asidosis metabolik
3.3.4.2.1. Dengan menghambat sekresi H+ sejajar dengan sekresi diuretik hemat-kalium dapat menyebabkan asidosis serupa dengan yang ditemukan pada asidosis tubulus ginjal tipe IV.
3.3.4.3. batu ginjal
3.3.4.3.1. Triamteren hanya sedikit larut dan dapat mengendap di urin, menyebabkan batu ginjal.
3.3.5. kontraindikasi
3.3.5.1. Diuretik hemat-kalium dapat menyebabkan hiperkalemia berat, bahkan mematikan, pada pasien yang rentan. Pasien dengan insufisiensi ginjal kronik adalah yang paling rentan dan seyogianya jangan diberi diuretik ini. Pemberian K+ oral perlu dihentikan jika pasien diberi diuretik hemat kalium. Pemberian secara bersamaan obat lain yang memperlemah sistem renin-angiotensin (penghambat β, inhibitor ACE , ARB) meningkatkan kemungkinan hiperkalemia.
3.3.5.1.1. Pasien dengan penyakit hati mungkin mengalami gangguan metabolisme triamteren dan spironolakton, sehingga dosis perlu disesuaikan dengan hati-hati. Inhibitor poten CYP3A4 (mis., eritromisin, flukonazol, diltiazem, dan grapefruit juice) dapat meningkatkan secara nyata kadar eplerenon darah, tetapi tidak spironolakton.
3.4. diuretik osmotik
3.4.1. farmakokinetik
3.4.1.1. Manitol kurang diserap oleh saluran cerna dan jika diberikan per- oral bahan ini lebih menyebabkan diare osmotik daripada diuresis. Untuk menghasilkan efek sistemik, manitol harus diberikan secara intravena. Manitol tidak dimetabolisasi dan diekskresikan oleh filtrasi glomerulus dalam 30-60 menit, tanpa reabsorpsi atau sekresi signifikan di tubulus. Obat ini perlu diberikan secara hati- hati pada pasien dengan insufisiensi ginjal bahkan yang ringan (lihat bawah).
3.4.2. farmakodinamika
3.4.2.1. Diuretik osmotik terutama bekerja di tubulus proksimal dan pars desendens ansa Henle. Melalui efek osmotik, obat golongan ini juga melawan efek ADH di tubulus koligentes. Adanya zat terlarut yang tidak dapat direabsorpsi, misalnya manitol menghambat absorpsi normal air dengan melawan gaya osmotik. Akibatnya, volume urin meningkat. Peningkatan laju aliran urin mengurangi waktu kontak antara cairan dan epitel tubulus sehingga reabsorpsi baik Na+ maupun air berkurang. Natriuresis yang terjadi lebih ringan daripada diuresis air sehingga akhirnya terjadi pengeluaran air yang berlebihan dan hipernatremia.
3.4.3. indikasi klinis & dosis
3.4.3.1. 1. meningkatkan volume urine
3.4.3.1.1. Diuretika osmotik digunakan untuk meningkatkan ekskresi air melebihi ekskresi natrium. Efek ini dapat berguna ketika retensi Na+ yang tinggi menyebabkan respons terhadap obat-obat konvensional menjadi terbatas. Obat golongan ini dapat digunakan untuk mempertahankan volume urin dan mencegah anuria yang dapat terjadi akibat tersalurkannya dalam jumlah besar pigmen ke ginjal.
3.4.3.2. 2. mengurangi tekanan intrakranial dan intraokulus
3.4.3.2.1. Diuretika osmotik mengubah gaya-gaya Starling sehingga air meninggalkan sel dan mengurangi volume intrasel. Efek ini digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranium pada penyakit- penyakit neurologik serta menurunkan tekanan intraokulus sebelum tindakan oftalmologik. Dosis manitol 1-2 g/kg diberikan secara intravena. Tekanan intrakranium, yang harus dipantau, seyogianya turun dalam 60-90 menit
3.4.4. toksisitas
3.4.4.1. a. ekspansi volume ekstrasel
3.4.4.1.1. Manitol cepat tersebar di kompartemen ekstrasel dan mengekstraksi air dari sel. Sebelum diuresis, hal ini menyebabkan ekspansi volume ekstrasel dan hiponatremia. Efek ini dapat memperberat gagal jantung dan dapat memicu edema paru berat. Nyeri kepala, mual, dan muntah sering dijumpai pada pasien yang diobati dengan diuretik osmotik.
3.4.4.2. b. dehidrasi
3.4.4.2.1. Pemakaian berlebihan manitol tanpa pemberian air yang adekuat akhirnya dapat menyebabkan dehidrasi berat, pengeluaran air bebas, dan hipernatremia. Karena air dikeluarkan dari sel, konsentrasi K+ intrasel meningkat, menyebabkan kerusakan sel dan hiperkalemia. Penyulit ini dapat dihindari dengan memantau secara cermat komposisi ion serum dan keseimbangan cairan.
4. farmakologi klinis obat diuretik
4.1. keadaan edematosa
4.1.1. gagal jantung
4.1.1.1. Jika curah jantung berkurang akibat gagal jantung, perubahan tekanan darah dan aliran darah ke ginjal yang terjadi dideteksi sebagai hipovolemia dan memicu retensi garam dan air. Respons Respons fisiologik ini pada awalnya meningkatkan volume intravaskular dan aliran balik vena ke jantung serta dapat secara parsial memulihkan curah jantung ke arah normal Dalam mengobati pasien gagal jantung dengan diuretik, perlu selalu diingat bahwa curah jantung pada para pasien ini dipertahankan sebagian oleh tingginya tekanan pengisian. Karena itu, pemberian berlebihan diuretik dapat menurunkan aliran balik vena dan semakin mengurangi curah jantung. Hal ini terutama penting pada gagal jantung ventrikel kanan. Kongesti sistemik, bukan kongesti paru, yang merupakan tanda utama penyakit ini. Kontraksi volume imbas-diuretik jelas akan mengurangi aliran balik vena dan dapat sangat menurunkan curah jantung jika tekanan pengisian ventrikel berkurang di bawah 15 mmHg . Pengurangan curah jantung, karena disfungsi ventrikel kiri atau kanan, juga akhirnya menyebabkan disfungsi ginjal akibat berkurangnya tekanan perfusi
4.1.2. gagal ginjal
4.1.2.1. c. hiponatremia
4.1.2.1.1. Jika digunakan pada pasien dengan gangguan ginjal berat, manitol parenteral tidak dapat diekskresikan dan tertahan di dalam vena. Hal ini menyebabkan ekstraksi osmotik air dari sel, menyebabkan hiponatremia.
4.1.2.2. Dalam memilih diuretik untuk pasien dengan penyakit ginjal terdapat sejumlah keterbatasan penting. Asetazolamid biasanya perlu dihindari karena menyebabkan retensi NaHCO3 dan dapat memicu asidosis. Diuretik hematkalium dapat menyebabkan hiperkalemia. Diuretik tiazid semula dianggap kurang efektif jika LFG turun di bawah 30 mL/mnt. Baru-baru ini, ditemukan bahwa tiazid, yang sering kurang bermanfaat jika digunakan tersendiri, dapat digunakan untuk mengurangi secara signifikan dosis loop diuretics yang diperlukan untuk mendorong diuresis pada 500 mg/ hari furosemid) atau kombinasi metolazon (5-10 mg/hari) dan furosemid dosis jauh lebih rendah (40-80 mg/hari) mungkin berguna untuk mengobati kelebihan volume pada pasien dialisis atau pradialisis. Muncul minat dalam pemakaian diuretik osmotik seperti manitol, karena obat ini dapat menciutkan sel epitel yang membengkak dan secara teoritis mengurangi obstruksi tubulus.
4.2. keadaan non-edematosa
4.2.1. hipertensi
4.2.1.1. Efek diuretik dan vasodilatasi ringan tiazid berguna untuk mengobati hampir semua pasien dengan hipertensi esensial dan mungkin sudah memadai bagi banyak pasien. Meskipun hidroklo- rotiazid merupakan diuretik yang paling luas digunakan untuk hipertensi, klortalidon mungkin lebih efektif karena waktu-paruhnya yang jauh lebih lama. Loop diuretics biasanya dicadangkan untuk pasien dengan insufisiensi ginjal ringan (LFG <30-40 mL/mnt) atau gagal jantung. Pembatasan moderat asupan Na+ makanan (60-100 mEq/h) terbukti memperkuat efek diuretik pada hipertensi esensial dan mengurangi pemborosan K+ oleh ginjal. Diuretik hemat K+ dapat ditambahkan untuk mengurangi pengeluaran K+.
4.2.2. New Topic
4.2.3. diabetes insipidus
4.2.3.1. Diabetes insipidus disebabkan oleh defisiensi produksi ADH (diabetes insipidus neurogenik atau sentral) atau kurangnya responsivitas terhadap ADH (diabetes insipidus nefrogenik, NDI). Pemberian suplemen ADH atau salah satu analognya efektif hanya pada diabetes insipidus sentral. Diuretik tiazid dapat mengurangi poluria dan polidipsia pada kedua tipe diabetes insipidus. Litium, yang digunakan untuk mengobati gangguan manik-depresif, merupakan kausa umum NDI, dan diuretik tiazid terbukti sangat berguna dalam mengobatinya.