1. ART. 7: Numeración secuencial de la historia clínica. La persona encargada de compilar la historia clínica debe numerar cada página en orden, según el tipo de registro, antes de comenzar.
2. ART 9ª. La identificación del usuario es la novena. Los contenidos mínimos de este componente son: los datos de identificación personal del usuario, incluyendo apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono de domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono número de acompañante; nombre, teléfono y relación del responsable del usuario, según corresponda; aseguradora y tipo de relación.
3. ART. 8º— Componentes. Son elementos de los anexos, los registros específicos, la identificación del usuario y la historia clínica.
4. ARTE. 10: Registros particulares. Un registro específico es un documento que contiene información e informes sobre un tipo particular de atención. Para registrar los detalles de la atención médica brindada al usuario, el prestador de servicios de salud debe elegir los registros precisos que sean apropiados para el tipo de servicio ofrecido. Los requisitos mínimos de información del servicio que se ofrece al usuario, que deben constar en el registro particular, son los mismos que se señalan en la Resolución 2546 del 2 de julio de 1998, las normas que la modifiquen o adicionen, y los requisitos mínimos de información generalmente aceptado en la práctica de las disciplinas en el campo de la salud. PAR. 1°—Cada institución podrá especificar la información adicional de la historia clínica que se requiera para la atención adecuada del paciente. PAR. En segundo lugar, cada prestador de servicios de salud deberá adoptar, mediante el acto respectivo, los registros únicos, de acuerdo con los servicios que se ofrecen en su institución, así como su contenido, en los que, además del contenido mínimo, se incluyan los que sean necesarios. . para una adecuada atención al paciente. Sin perjuicio del cumplimiento de las directivas emitidas por las autoridades correspondientes, el prestador de servicios podrá adoptar los formatos y medios de registro que se ajusten a sus necesidades.
5. ART. 6º : Identificación y apertura de la historia clínica. Todo prestador de servicios de salud que atienda a un usuario por primera vez debe pasar por el proceso de apertura de una historia clínica. A partir del 1 de enero de 2000, la identificación de la historia clínica se hará con el número de cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de cédula de identidad de los menores mayores de siete años; y el número de registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros que estén en posesión de la cédula de extranjería o pasaporte. Si un menor carece de documento de identidad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o del padre en su defecto, seguido de una serie de números de acuerdo con el número de orden del menor. en la unidad familiar. PAR. Los prestadores de servicios de salud deberán iniciar el proceso de adecuación conforme a lo dispuesto en este artículo tan pronto como venza el plazo antes mencionado. PAR. En segundo lugar, cada prestador de servicios de salud debe establecer un sistema que le permita saber en todo momento en qué parte de la institución se encuentra una historia clínica, a quién se la entregó y en qué fecha. Este historial institucional debe ser específico de la institución y debe estar ubicado en el archivo correspondiente de acuerdo con los tiempos de retención.
6. ART. 11. —Anexos. Son todos los documentos que brindan soporte administrativo, legal, técnico, científico y/o técnico a las acciones realizadas por parte del usuario en el transcurso de la atención. Los ejemplos incluyen declaraciones de retiro voluntario, formularios de consentimiento informado para intervenciones quirúrgicas, autorizaciones para procedimientos y documentos para necropsias. PAR. Primero.- Una vez registrados los resultados de los paraclínicos en la historia clínica del paciente y en el registro particular de paraclínicos que para tal fin deba crear el prestador de servicios, se podrán entregar al paciente los informes de los paraclínicos. PAR. En segundo lugar, a partir de la fecha de expedición de la presente resolución, los casos de imagen diagnóstica también deberán tener inscritos sus informes de interpretación en el registro designado de exámenes paraclínicos. Los casos de imágenes diagnósticas también se pueden dar a los pacientes después de que se les haya informado de la importancia de conservarlos para análisis futuros; este acto debe anotarse en la historia clínica con la firma del paciente. PAR. Tercero.—Las instituciones que actualmente albergan los archivos de imágenes diagnósticas deberán mantenerlos de acuerdo con los plazos de conservación señalados en el artículo 15 de esta resolución. Los prestadores de servicios podrán dar acceso al usuario a las imágenes contenidas en estos archivos, de lo que se dejará constancia en la historia clínica del paciente. PAR. Cuarta—Aunque no haya reconocido haber recibido las imágenes en el expediente médico del paciente, el prestador del servicio será responsable de las mismas. Cuando este certificado esté presente y firmado por el usuario, éste se encargará de su conservación.
7. ART. 5º: Sin tachaduras, enmiendas, inserciones, espacios en blanco o siglas, la historia clínica debe estar escrita de manera clara y legible. Cada anotación debe tener la fecha y hora en que se realizó, así como el nombre completo y la firma del autor.
