1. １．再入院の予防
1.1. 1-1疾患の理解と確実な服薬
1.1.1. 1-1-1基本的な疾患管理の支援
1.1.1.1. 1．疾患の理解を支援し定期的な受診体制
1.1.1.1.1. 起因となっている生活習慣病の理解 定期的な受診、治療の実効性向上 病気に対する不安除去で生活改善 日常と異状の理解、早期発見悪化予防
1.1.2. 1-1-2服薬支援
1.1.2.1. 2.服薬の必要性や管理の理解、体制
1.1.2.1.1. ・本人家族が自ら管理できるよう必要性と内容の理解 ・適切な服薬が継続できるよう家族以外とも連携
1.1.3. 1-1-3併存疾患の把握と量要支援
1.1.3.1. 3.併存疾患の把握療養支援体制
1.1.3.1.1. ・再発予防・悪化防止の為に併存疾患把握と管理 ・併存疾患に関するかかりつけ医、看護師と情報交換、本人家族への理解を深める支援
1.2. 1-2自己管理能力の向上とリスク管理
1.2.1. 1-2-1体調管理
1.2.1.1. 4.体調管理の重要性理解し継続t系に体重管理できる体制
1.2.1.1.1. ・急激な体重増加は急性憎悪の元、再入院悪化防止の為体重管理 ・増悪が疑われる場合、活動制限、食事制限、速やかな受診
1.2.2. 1-2-2塩分・水分コントロール
1.2.2.1. 5.適切な塩分・水分摂取量が理解できる体制
1.2.2.1.1. ・過度な塩分・水分摂取心臓の負担 ・必要量と摂取量の把握する体制
1.2.2.2. 6.食事からの摂取状況の把握の体制
1.2.2.2.1. ・生活改善の為日常摂取量の把握 ・本人家族が日常摂取量の把握できる体制
1.2.2.3. 7.その人に合った水分摂取と排泄の状況と変化の把握体制
1.2.2.3.1. 適切な量
1.2.2.3.2. ・水分摂取状況の把握必要の応じた摂取量の制限（水分がたまりやすい） ・排泄状態の把握（普通のパターンから逸脱の程度を観察することで異常の早期発見）
1.2.3. 1-2-3血圧の管理
1.2.3.1. 8.血圧コントロールが継続的に実施される体制整備
1.2.3.1.1. ・急性期、慢性期の予後改善に極めて重要 ・本人家族が目標血圧を理解し日々の血圧を確認機出る環境整備 ・血圧変動は日常生活に制限を生じる。家庭血圧は治療方針、内容に大きく影響を与える為適切に計測できるよう支援 ？不整脈の発生状況の確認も重要
1.2.4. 1-2-4活動制限が守られることの支援
1.2.4.1. 9.活動制限と安政の必要性を本人家族が理解しその制限を守られる体制整備
1.2.4.1.1. ・疾患の状況に合わせた医師の始動による適切な活動制限と安静 ・本人家族が疾患の特性や医師からの日常的な活動における制限の指示を理解し、制限を守り安静に生活できる環境整備
1.2.5. 1-2-5急性増悪の予防
1.2.5.1. 10.感染症予防の必要性の理解を促す体制
1.2.5.1.1. ・高齢者は抵抗力の低下により感染症にかかりやすい。また一度かかると回復が遅かったり急激に悪化の恐れがあり感染症予防が重要 ・本院家族が感染予防の必要性を理解、予防できる体制整備
1.2.6. 1-2-6非日常的な活動のリスク管理
1.2.6.1. 11.長時間の活動が必要な場合の注意事項の理解を促す体制整備
1.2.6.1.1. ・長時間の活動（旅行、墓参、運動等）は急性増悪のリスクとなる ・本人家族が長時間の活動の注意事項の理解を深め必要に応じ医師からの指示指導の対応を行う体制整備
1.3. 1-3療養を続ける為の環境・体制整備
1.3.1. 1-3-1負担のかかる環境の改善
1.3.1.1. 12.気温者の縮小（居室、廊下、浴室、洗面所、トイレ等）がなされる体制整備
1.3.1.1.1. ・急激な気温変化は、血圧の変化に繋がる要因（血圧変動＝再発リスク）として確認、管理 ・日常生活において、気温差が縮小される体制整備
1.3.1.2. 13.強く負荷がかかる道三男要因となる環境を把握する体制整備
1.3.1.2.1. ・強く負荷のかかる動作（段差、階段昇降、しゃがんだり等）は心臓への強い負荷となるリスク ・じたくでの行動状況、強い負荷のかかる行為となる要因の環境を把握する体制
2. ２生活機能の維持向上
2.1. 2-1心疾患の状況に応じた生活暮らし方支援
2.1.1. 2-1-1活動と参加に関わる能力の維持向上
2.1.1.1. 14.本人が望む生活の意向の把握と活動、参加の状況を維持、改善する体制整備
2.1.1.1.1. ・慢性心不全による活動能力の低下はQOLと充実度の低下につながる為、運動能力のみならず、心的状態、認識能力、社会的環境等に依存する活動能力評価が重要 ・日常生活の行ける活動範囲、活動と傘下の状況、本人の暮らしの望みを把握できる体制整備 ・危険が大きく伴う行動をあらかじめ確認し、日常生活の活動に伴い発生するリスクを判断できる体制整備
2.1.2. 2-1-2リハビリテーションの実施
2.1.2.1. 15.医療的リハを受けれる体制整備
2.1.2.1.1. ・疾患の状況に応じた生活・暮らし方の実現に向け、医療リハえお受けることも重要。専門職と情報共有し支援体制整備 ・医療リハは、運動・食事・生活習慣・心理的介入で構成。主要目的①心機能改善②骨格筋機能改善③自律神経活性改善
2.1.2.2. 16.ADL/IADLの定期的な把握と機能向上できる体制整備
2.1.2.2.1. ・ADL・IADLの状態を定期的に把握して、サービスがなくても転倒予防や歩行機能の回復が図れる状態に繋がる適宜支援を見直す ・本来有する機能、残存機能に応じたADL/IADLを発揮できるよう体制整備⇒機能向上を目指す
2.1.3. 2-1-3入浴習慣の支援
2.1.3.1. 17.入浴習慣や環境を把握し過度に恐れることなく適切な入浴を維持できる体制整備
2.1.3.1.1. ・慢性疾患に「おいて近畿ではなく適切な入浴方法を用いると負荷軽減効果により臨床症状の改善にも効果が示される ・入浴への意向、習慣、環境把握、専門職からの指導を踏まえ、入浴を維持できる体制整備
2.1.4. 2-1-4休養・睡眠支援
2.1.4.1. 18.休養・睡眠を確保したうえで、睡眠時の状況変化を把握、必要な支援につなげる体制整備
2.1.4.1.1. ・不眠症など睡眠障害は循環器疾患のリスク要因、十分な休養を取らないと再発リスクとなる ・睡眠障害の予兆や睡眠時の状況変化を把握する体制整備
2.1.5. 2-1-5禁煙実現の支援
2.1.5.1. 19.禁煙を実現できる体制整備
2.1.5.1.1. ・喫煙は心疾患の危険因子であり死亡率や再入院率の低減につながる。医師からの指導内容や本人の意向を確認の上、必要に応じ禁煙が実現できるよう体制整備
2.1.6. 2-1-6本人家族等への生活習慣を変える支援
2.1.6.1. 20.本人家族が生活習慣を変えることを受け入れられるよう支援する
2.1.6.1.1. ・退院後の生活においては本人の自己管理能力が重要であり自己管理能力の向上をさせ生活習慣を変えることで予後の改善を目指す ・特に考慮しなければいけない生活習慣（飲酒・運動等）は、医師からの指示内容や本人の意向を確認の上生活習慣を変えることを受け入れるような支援
2.2. 2-2心理的な支援
2.2.1. 2-2-1本人家族等の不安の軽減
2.2.1.1. 21.精神的不安を把握し、必要に応じて支援する体制整備
2.2.1.1.1. ・抑うつや不安等の精神症状や不十分なソーシャルサポートは心疾患患者の予後に影響し、精神的支援の検討が必要 ・本人家族が抱える不安の状況や程度を把握し、必要に応じて専門家につなぐ体制整備