1. DELIMITACIÓN DE UN SÍNDROME CLÍNICO-BIOQUÍMICO
1.1. Síndrome Neurológico+ Hiperamoniemia
1.1.1. El amonio en el neonato es normal 110mmol/l.
1.1.2. hiperamoniemia neonatal transitoria la relación Glicina/amonio es<1,6
1.2. Síndrome Neurológico+ Acidosis Metabólica
1.2.1. Se debe calcular la brecha aniónica o anión gap ({Na+}-{Cl- +CO3H-}:
1.2.1.1. Si es normal (8-16mEq/L)
1.2.1.1.1. acidosis tubular renal o pérdidas gastrointestinales
1.2.1.2. elevado (>16mEq/L)
1.2.1.2.1. observar valores de lactato, piruvato, glucosa en sangre y en orina si hay cetonuria y en los ácidos orgánicos
1.3. Acidosis láctica
1.3.1. lactato mantenida en ausencia de infección se piensa en acidosis láctica congénita.
1.3.1.1. valores normales <19mg/dl y en LCR<16mg/dl)
1.4. Afectación neurológica sin hiperamoniemia ni acidosis metabólica
1.4.1. • Dismorfia facial
1.4.1.1. Trastornos peroxisomales, ác. grasos de cadena muy larga y ácido fitánico
1.4.1.2. Defectos congénitos de la glicosilación
1.4.1.3. S. de Smith-Lemli-Opitz colesterol plasmático, 7 Dehidrocolesterol
1.4.2. • Glicina elevada
1.4.2.1. Hiperglicinemia no cetósica si glicina LCR/glicina plasma >0,08
1.4.3. • Hipouricemia
1.4.3.1. alerta a deficiencia del cofactor del molibdeno
1.5. Hipoglucemia neonatal persistente
1.5.1. Glucosa <2,2mmol/l Se debe determinar con hipoglucemia el nivel plasmático de cuerpos cetónicos.
1.5.1.1. Hipoglucemia hipocetósica
1.5.1.2. Hipoglucemia cetósica
1.6. ECM con afectación hepática en el recién nacido:
1.6.1. Hepatomegalia
1.6.1.1. hipoglucemia sugiere glucogenosis tipo I o III, defectos de la gluconeogénesis
1.6.2. fallo hepatico, bilirrubina
1.6.2.1. galactosemia, hemocromatosis neonatal y trastornos de la cadena respiratoria, intolerancia hereditaria a la fructosa
1.6.3. Ictericia colestática con fallo de crecimiento
1.6.3.1. enfermedad de Byler, errores del metabolismo de ácidos biliares, defectos peroxisomales, enfermedad de Niemann-Pick,
1.7. ECM con afectación cardíaca en el recién nacido
1.7.1. Trastornos del ritmo cardíaco con hipoglucemia hipocetósica, hiperamoniemia, CK: alerta a defectos de la β-oxidación de los ácidos grasos.
1.7.2. Cardiomiopatía con acidosis láctica: desórdenes de la cadena respiratoria, aciduria metilglutacónica
1.7.3. Derrame pericárdico-cardiomiopatía: Síndromes CDG
1.7.4. Cardiomiopatía con hipotonía severa: enfermedad de Pompe
2. TRATAMIENTO DE LOS ECM EN LOS NEONATOS
2.1. SINTOMATICO
2.1.1. Deshidratación
2.1.1.1. La rehidratación debe realizarse con una solución no hipoosmolar en sodio para no agravar el edema cerebral, manteniendo el Na entre 140 y 145meq/L. El aporte hídrico no debe ser elevado (< 180 ml/kg/24h), para evitar una hipotonía plasmática que pueda agravar la encefalopatía tóxica aguda, frecuente en este contexto patológico.
2.1.1.2. Mantenimiento de líquidos en el Recién Nacido • Primeras 24 h de vida 60-80 ml/kg/día • 24-48 h, 80-100 ml/kg/día • >72 h, 100-120 ml/kg/día • a partir del 5-7 día de vida: 130-150ml/kg/día
2.1.2. Acidosis
2.1.2.1. pH <7,15: puede corregirse parcialmente mediante inyección de bicarbonato
2.1.2.2. En algunos casos, los déficits enzimáticos del ciclo de la urea pueden acarrear una acidosis metabólica
2.1.2.3. Acidosis metabólica y tratamiento *Grave: pH< 7,15 ó HCO3 <10 mmol/L *mEq NaHCO3 = déficit x kg x 0,3 *bolos 2-3 mEq/kg + perfusión 1/6 molar
2.1.3. Control infeccioso
2.1.3.1. Tratar precozmente posibles infecciones que es frecuente que coexistan y le pueden conducir a situaciones de catabolismo persistente empeorando su situación metabólica
2.2. REDUCCIÓN DE TÓXICOS: DEPURACIÓN ENDOGENA
2.2.1. No administrar el metabolito o fuente principal del metabolito que se acumula y genera toxicidad.
2.2.2. Aporte hídrico y calórico. El aporte de calorías debe asegurar un 25 % más de las necesidades para su edad en situación normal: suero glucosado al 10% a 10mg/kg/min. (glucosa al 5% en acidosis láctica congénita). Insulina si glucosa >12mmol/l o glucosuria (0,05U/kg/hora inicialmente).
2.2.3. Pueden utilizarse emulsiones lipídicas siempre que no se sospeche un trastorno de la β oxidación
2.2.4. Inicialmente suele ser necesario aporte IV pero después se debe usar la vía enteral lo más pronto posible.
2.3. TRATAMIENTO DEL SÍNDROME BIOQUIMICO
2.3.1. Administración de sustancias desintoxicantes y cofactores vitamínicos
2.3.1.1. En las hiperamoniemias
2.3.1.1.1. Quelantes del amonio: Benzoato, fenilacetato, fenilbutirato: con el fin de “lavar” el exceso de nitrógeno sanguíneo
2.3.1.1.2. Benzoato sódico (puede ser preparación
2.3.1.1.3. en fórmula magistral): Dosis de carga de
2.3.1.1.4. 250 mg/kg, intravenoso, a pasar en 90
2.3.1.1.5. minutos, seguido por perfusión de 250-
2.3.1.1.6. 500 mg/kg/día. Preparación: 1g en 50ml
2.3.1.1.7. de glucosa al 5 ó 10%, frasco de vidrio y
2.3.1.1.8. protegido de la luz.
2.3.1.1.9. Fenilbutirato (Ammonaps, comp. 500mg): 200-600 mg/kg/día, por vía oral.
2.3.1.1.10. CCV
2.3.1.2. En las hiperamoniemias graves
2.3.1.2.1. Ac. carglúmico (NCG) (Carbaglu“ 200 mg comp dispersables): dosis inicial de carga de 100-250 mg/kg. Después 100-200 mg/kg/día, cada 6 u 8 horas, vía nasogástrica.
2.3.1.2.2. L-arginina: En las enzimopatías del ciclo de la urea es indispensable la administración de arginina, si es posible IV a 600mg/kg/día inicialmente
2.3.1.3. En la acidemia isovalérica, la glicina a dosis de 250 mg/kg en infusión continua, constituye un medio muy eficaz para eliminar el ácido isovalérico por su gran afinidad por el isovaleril Co-A, de manera que la isovalerilglicina es excretada en forma masiva y pasiva por la orina.
2.3.1.4. De igual forma, se emplea carnitina en las acidemias orgánicas en general como detoxificador a dosis de 100- 400 mg/kg/día IV en la fase aguda.
2.3.1.5. En las acidosis lácticas neonatales puede estar indicado un ensayo terapéutico administrando tiamina a dosis de 100 mg/día, riboflavina a dosis de 20 – 40 mg/día, dicloroacetato sódico, activador farmacológico del enzima piruvato deshidrogenasa a dosis de 30 – 50 mg/kg en perfusión continua.
2.3.1.6. En las acidosis lácticas neonatales puede estar indicado un ensayo terapéutico administrando tiamina a dosis de 100 mg/día, riboflavina a dosis de 20 – 40 mg/día, dicloroacetato sódico, activador farmacológico del enzima piruvato deshidrogenasa a dosis de 30 – 50 mg/kg en perfusión continua
2.3.1.7. Cóctel vitamínico Tiamina (B1) 100–300 mg/día Biotina 10 – 20 mg/día Vitamina (B12) 1-2 mg/día Riboflavina (B2) 100 mg/día Piridoxina (B6) 50-500 mg/día
2.4. DEPURACIÓN EXTRARRENAL DEL TÓXICO
2.4.1. Hemodiafiltración venovenosa continua
2.4.1.1. Método para su realización: • Ideal: punción de vena femoral con catéter de doble luz de 5 a 7 Fr. Es conveniente en el neonato invertir los flujos de las luces, asumiendo cierta recirculación para evitar que al succionar por una luz proximal se ocluya con la pared del vaso
2.4.1.2. Alternativas: *1 catéter más fino de 4 Fr en cada vena femoral *acceso a vena femoral por disección, si no es posible por punción *catéter de 7 Fr en vena umbilical, no en primera opción ya que el catéter ha de ser lo más corto posible y tiene que pasar la porta pues, si no, no hay flujo suficiente de sangre.
2.4.2. Otras medidas dialíticas:
2.4.2.1. Hemodiafiltración arteriovenosa continua: se prefiere la venovenosa, pero también eficaz sobre todo en niños de más peso.
2.4.2.2. Diálisis peritoneal: es útil para extraer la leucina pero no extrae amonio de forma eficaz
2.4.2.3. Hemodiálisis: es el tratamiento más eficaz para eliminar el amonio pero presenta dificultades técnicas y mala tolerancia hemodinámica en < 5Kg.
2.4.2.4. También es útil en Hiperamoniemias graves la ECMO con hemodiálisis.
2.4.2.5. Exanguinotransfusión: no es una técnica de depuración eficaz de los aminoácidos ramificados ni del amonio en la medida en que dicha depuración afecta únicamente al compartimiento intravascular.
3. *Fallo hepático agudo *Colestasis *Hepatomegalia
4. FISIOPATOLOGÍA Las enfermedades metabólicas en el RN pueden clasificarse en tres grandes grupos:
4.1. ECM por intoxicación
4.1.1. Se acumulan metabolitos, por bloqueo de la vía metabólica, provocando efectos tóxicos sobre el SNC.
4.1.1.1. aminoacidopatías
4.1.1.2. galactosemia
4.1.1.3. defectos del ciclo de la urea
4.1.1.4. acidurias orgánicas
4.2. ECM por déficit energético
4.2.1. Déficit en la producción o en la utilización de la energía produciéndose el bloqueo metabólico en etapas intermedias o finales de la vía metabólica.
4.2.1.1. defectos de la ß oxidación de los ácidos grasos
4.2.1.2. defectos de la gluconeogénesis y glucogenosis (I y III)
4.2.1.3. acidosis lácticas congénitas
4.2.1.4. enfermedades mitocondriales
4.3. ECM de moléculas complejas
4.3.1. Se ve afectado la síntesis o degradación de moléculas complejas por diferentes organelas celulares.
4.3.1.1. enfermedades peroxisomales
4.3.1.2. enfermedades lisosomales
4.3.1.3. deficits de glicosilación de proteínas
4.3.1.4. Déficit del metabolismo de los neurotransmisores
5. Los Errores Congénitos del Metabolismo (ECM) son enfermedades genéticas basadas en una alteración de una proteína o de una enzima que hace que un proceso metabólico quede bloqueado.
6. DIAGNÓSTICO
6.1. - Antecedentes Obstétrico-Familiares
6.1.1. Investigar la historia familiar, pues los ECM son generalmente de herencia autosómica recesiva;
6.1.2. Investigar la historia obstétrica
6.1.2.1. se ha demostrado que madres con un feto afectado por un defecto de la β-oxidación de los ácidos grasos, fundamentalmente la LCHAD o la CPT2 corren más riesgo de desarrollar hígado graso agudo y Síndrome de HELLP.
6.2. Cribado neonatal
6.2.1. Se utiliza la espectrometría de masas en tamdem (MS-MS) el análisis sistemático de la muestra de sangre seca recogida en la tarjeta de guthrie para valorar acilcarnitinas y aminoácidos. Esto permite la detección de la mayor parte de las aminoacidopatías, de las acidurias orgánicas y de los defectos de la oxidación de los ácidos grasos.
6.3. Sintomatología de alerta
6.3.1. Deterioro neurológico
6.3.1.1. RN a término sin problemas, que tras unas horas o días sano comienza con succión débil, vómitos, letargia y rápidamente entra en coma con alteraciones del tono muscular y movimientos involuntarios
6.3.1.2. presentan la sintomatologíaen el período neonatal inmediato con hipotonía generalizada, distrés neurológico progresivo con convulsiones y con posterior retraso psicomotor.
6.3.2. Afectación hepática
6.3.3. Afectación cardíaca
6.3.3.1. Cardiomiopatía progresiva, trastornos del ritmo, derrame pericárdico
6.3.4. Otras manifestaciones
6.3.4.1. formas multisistémicas progresivas, síndromes dimórficos, hydrops fetalis no inmune