1. Que es?
1.1. Es un tratamiento dirigido a las personas con enfermedad respiratoria crónica, con el objetivo de mejorar y mantener el máximo grado de independencia y funcionamiento personal para su comunidad
1.1.1. Los beneficios son reducción de la disnea, tasa de exacerbaciones, hospitalizaciones y el uso de otros recursos de salud como así también de la mejoría de la tolerancia al ejercicio y calidad de vida.
2. ¿Rehabilitación Respiratoria en EPOC estadio GOLD 1?
2.1. Constituye una intervención que corresponde al dominio de la prevención terciaria, una acción en salud sobre una población que padece una discapacidad determinada que tiene por objeto minimizar las secuelas ocasionadas y propender a la mayor rehabilitación física, psíquica y social posible
2.1.1. Reconocer que aún bajo un programa de RR suele no lograrse transferir en el paciente los beneficios obtenidos a sus actividades de la vida diaria, dando como resultado que las personas con EPOC suelan ser inactivos físicamente2-5,
2.1.2. Una medida de prevención compleja que implica un efecto entrenamiento pero que se apoya también en la educación y los soportes nutricional y psicológico a fin de promover conductas saludables a largo plazo.
3. ¿Cómo lograr mayor adherencia en RR?
3.1. RECOMENDACION
3.1.1. La educación para los pacientes, para los profesionales en salud y la disponibilidad de distintos tipos de programas de RR (hospitalarios, en la comunidad, telemedicina, domiciliarios), la educación a los profesionales de salud, el financiamiento efectivo de la RR, como estrategia de mejoría de la adherencia
3.2. ANALISIS DE LA EVIDENCIA
3.2.1. En cuanto a la RR domiciliaria se destaca la mejor y mayor accesibilidad que los mismos tienen para el paciente así cómo menores costos para el sistema de salud.
3.2.2. Dado que la inactividad física suele preceder a la disnea en los pacientes con EPOC y que dicho hábito sedentario conlleva menor capacidad de ejercicio y alteración de la salud mental (depresión) y como se demostró, mayor mortalidad a largo plazo en esos pacientes.
4. ¿Cómo medir la actividad física en pacientes en RR, cómo estimularla, qué estrategias utilizar para mantenerla a largo plazo?
4.1. La actividad física (AF) se define como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que demanda un gasto de energía e incluye el tiempo de ocio, actividades domésticas y ocupacionales.
4.1.1. Uno de los objetivos fundamentales de la RR es la modificación del hábito sedentario de los pacientes con el fin de incorporar los beneficios que la AF aporta a largo plazo.
4.2. RECOMENDACION
4.2.1. Los pacientes con EPOC necesitan un cambio de comportamiento para lograr resultados significativos y duraderos en su AF diaria. Sin embargo parece indicar que programas de RR de larga duración en combinación con programas de coaching serían la vía a seguir en el futuro . Intervenciones (nutrición o ventilación no invasiva) orientadas a revertir problemas específicos (desnutrición o hipercapnia) podrían ser útiles en casos individuales.
5. ¿Qué beneficios aporta la aplicación de la rehabilitación respiratoria durante las exacerbaciones de EPOC? ¿E inmediatamente posterior a las mismas?
5.1. Las exacerbaciones de la EPOC se asocian a empeoramiento de la calidad de vida, síntomas y actividad física. La disfunción muscular periférica, una de sus consecuencias sistémicas, produce intolerancia al ejercicio y es un factor independiente de riesgo de mortalidad.
5.2. RECOMENDACION
5.2.1. La RR durante una EAEPOC produce aumento de la fuerza muscular, tolerancia al ejercicio y síntomas, con grado de recomendación 1B, pero no ha demostrado disminuir de la tasa de readmisión hospitalaria, de exacerbaciones o días de hospitalización. Cuando la RR es iniciada dentro del mes posterior a una EAEPOC produce mejoría de síntomas, tolerancia al ejercicio y calidad de vida con grado de recomendación 1B y grado de recomendación 2C para reducción de hospitalizaciones y mortalidad.
6. ¿Es efectiva la Rehabilitación Respiratoria en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas noEPOC?
6.1. Con grados de enfermedad moderada a severa. Para el caso de las enfermedades respiratorias crónicas no-EPOC, se postula que los mecanismos que intervienen para producir manifestaciones clínicas
6.1.1. ASMA BRONQUIAL
6.1.1.1. Incorporara rutinas de entrenamiento aeróbico y aeróbica como de fuerza. Los pacientes con asma inducida por ejercicio: éstos deben realizar una adecuada rutina de calentamiento previo al ejercicio, y en aquellos que esté indicado, se deben usar broncodilatadores de acción corta antes del inicio de la actividad.
6.1.2. ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
6.1.2.1. Un estudio reciente demostró que la RR producía mejorías a corto plazo en pacientes con FPI (tolerancia al ejercicio - disnea - función pulmonar - calidad de vida), pero que al cabo de 15 meses dichos parámetros retornaban a valores basales, sin que se observe mejoría en la sobrevida
6.1.3. BRONQUIECTASIAS NO-FIBROSIS QUISTICA
6.1.3.1. Sus síntomas predominantes son tos con expectoración y disnea, con exacerbaciones recurrentes y hospitalizaciones. Además presentan reducción de la tolerancia al ejercicio y deterioro de la calidad de vida, y también se ha descripto disminución de la fuerza y la resistencia de los músculos periféricos. Se ha demostrado como beneficio que el entrenamiento de los músculos inspiratorios mejora la calidad de vida.
6.2. RECOMENDACION
6.2.1. Los pacientes que padecen otras enfermedades respiratorias no-EPOC, pueden verse beneficiados al ser incluidos en un programa de RR.
6.2.1.1. Los programas de RR existentes, pueden y deben ser adaptados a las necesidades específicas de los pacientes con estas patologías no EPOC, en especial en aquellos aspectos de la RR que no tienen que ver con el entrenamiento físico.
7. ¿Qué estrategias de entrenamiento utilizar en pacientes con alteraciones nutricionales?
7.1. La pérdida de peso y la desnutrición relacionadas con la pérdida de la masa magra pueden aparecer en estadios avanzados de la EPOC.
7.1.1. El sobrepeso y la obesidad actualmente afecta al 66% de la población adulta. Por otra parte los pacientes con EPOC y obesidad demuestran tener menor tolerancia en ejercicios que soportan la propia carga del peso corporal, como caminar100.
7.2. RECOMENDACION
7.2.1. Sugerimos en pacientes desnutridos, el entrenamiento aeróbico no mayor a veinte minutos. Para los pacientes obesos, sugerimos implementar la modalidad de entrenamiento de baja intensidad y alto volumen. En pacientes seleccionados (EPOC leves a moderados) se podría optar por la estrategia intermitente y de alta intensidad, ya que, dicha población, podría tolerar las altas intensidades de entrenamiento, necesarias para obtener los beneficios descriptos.
8. Evaluaciones en Rehabilitación Respiratoria ¿Cuáles utilizar?
8.1. Los pacientes que participan de un programa de RR son evaluados desde distintos aspectos: tolerancia al ejercicio (TE), CVRS, disnea y AF, a través de pruebas o herramientas específicas para cada uno de estos aspectos.
8.2. RECOMENDACION
8.2.1. Existe una gran batería de evaluaciones que se pueden realizar antes, durante y después de un programa de rehabilitación respiratoria. Las que poseen mejor evidencia y recomendación para su utilización son: la TM6M y los PCC para evaluar tolerancia al ejercicio (1A), los cuestionarios originales SGRQ, CRQ y CAT pata evaluar la CVRS (1A), la escala mMRC para evaluar disnea habitual . Las otras evaluaciones serán complementarias y podrán utilizarse en función de las características individuales de los pacientes y de los objetivos a trabajar con cada uno.
9. ¿Es el entrenador de salud una intervención novedosa para disminuir hospitalizaciones y mejorar la calidad de vida del EPOC?
9.1. La eficacia del entrenador basado en la entrevista motivacional (EM) ha demostrado mejorar el cambio de comportamiento hacia la mayor autonomía del paciente.
9.1.1. Los entrenadores de salud puede proporcionar apoyo a los pacientes a través de varias dimensiones: adherencia a los medicamentos; participación en actividades (incluyendo el ejercicio); la construcción de planes de colaboración sobre cómo responder a las exacerbaciones de la EPOC.
9.1.1.1. Promueven la activación del paciente y la comunicación consciente y auténtica, dos aspectos críticos que están en el corazón del arte de la medicina.
9.2. RECOMENDACION
9.2.1. El entrenador de salud facilita el cambio de comportamiento del paciente con EPOC e impacta en la disminución de re-hospitalizaciones y mejoría sostenible de la calidad de vida.
9.2.1.1. A los pacientes que deberían ofrecérsele entrenamiento domiciliario serían los que abandonan el entrenamiento en el centro de rehabilitación, los que viven lejos del centro de rehabilitación, los que por razones sociales, económicas, laborales, de salud, no pueden concurrir continuamente al centro de rehabilitación.
10. ¿Las comorbilidades en pacientes EPOC afectan los resultados de la RR? ¿La rehabilitación respiratoria modifica las manifestaciones sistémicas de la EPOC?
10.1. RECOMENDACION
10.1.1. Las comorbilidades son comunes entre los pacientes derivados para RR y su impacto sobre los resultados de la misma sigue siendo incierto. La presencia de comorbilidades no debe impedir el acceso a los programas de RR y debería ser la evaluación inicial el momento de identificarlas, para evaluar posteriormente la necesidad de un programa individualizado de RR. Pero su presencia generaría menor impacto en el beneficio de disnea y calidad de vida.
10.1.1.1. El impacto de la RR sobre las comorbilidades es todavía más incierto en los pacientes con EPOC. El entrenamiento aeróbico y de fuerza mejora la evolución de los pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria controlada (2C). La educación asociada al entrenamiento determina disminución en las escalas de depresión y ansiedad . La reducción de la mortalidad con la RR está ya determinada .
11. ¿La RR domiciliaria es efectiva?
11.1. Diferentes estrategias de entrenamiento han sido empleadas en domicilio: caminatas (velocidad 3-4 km/h de duración creciente de al menos 30 min. bicicleta y escaleras para los miembros inferiores, y ejercicios de fuerza (pesos, bandas y bolsas de arena) para los miembros superiores e inferiores, a veces monitoreados por pedómetros y limitadas por síntomas.
11.2. RECOMENDACION
11.2.1. Los estudios que compararon entrenamiento domiciliario alcanzaron superior mejoría en la calidad de vida y tolerancia al ejercicio en comparación al tratamiento estándar (1A), aunque no es posible alcan- zar alta adherencia.
11.2.1.1. El entrenamiento domiciliario en comparación al ambulatorio en centro de salud,resultó en similares beneficios en la calidad de vida y capacidad al ejercicio. No hubo problemas de seguridad significativos.
11.2.1.1.1. La principal ventaja del entrenamiento domiciliario es su mayor disponibilidad.