1. DEFINICIÓN
1.1. Las quemaduras son el resultado de un traumatismo físico o químico que induce la desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados.
1.1.1. Producen tres efectos:
1.1.1.1. Pérdida de líquidos
1.1.1.2. Pérdida de calor: lo que puede causar hipotermia.
1.1.1.3. Pérdida de la acción barrera frente a los microorganismos: aumentando la susceptibilidad de infección.
2. ETIOLOGÍA
2.1. Los mecanismos por los que se producen las quemaduras son muy variados, siendo los más comunes
2.1.1. Líquido caliente:
2.1.1.1. Producidas normalmente por agua (escaldadura) o aceite.
2.1.2. Llama
2.1.2.1. Producidas por fuego.
2.1.3. Sólido caliente
2.1.3.1. Producidas por contacto con super cies calientes (planchas, hornos, estufa, tubo de escape)
2.1.4. Electricidad
2.1.4.1. Producidas por el paso de la corriente eléctrica a través del organismo.
2.1.5. Productos Químicos
2.1.5.1. Producidas en la piel y/o tejidos por un agente químico (ácidos, álcalis o sustancias orgánicas).
2.1.6. Frío
2.1.6.1. Producidas por hipotermia (eritema pernio, pie de trinchera o pie de inmersión) o congelación (temperatura inferior a 0º C)
2.1.7. Radiación
2.1.7.1. Producidas por exposición a otras energías (Rayos UVA/UVB o Radioterapia)
2.2. Agentes físicos:
2.2.1. a) Térmicas:
2.2.1.1. Sólidos: metales calientes hielo seco
2.2.1.2. Líquidos: líquidos hirvientes (agua, leche, caldos, aceite, ceras, colas, etc) líquidos inflamables (kerosene, gasolina, bencina, etc.)
2.2.1.3. Gases: explosiones de artefactos (ollas a presión) explosión de pólvora y fuegos artificiales, explosión de balones de gas
2.2.1.4. Vapores: vapor de agua hirviente
2.2.2. b) Eléctricas:
2.2.2.1. Electricidad Industrial (alta tensión) Electricidad Comunitaria (baja tensión) Electricidad Atmosférica (descarga eléctrica)
2.2.3. c) Radiantes:
2.2.3.1. Sol Radium Rayos X Energía Atómica
2.3. Agentes químicos:
2.3.1. 1. ÁLCALIS:
2.3.1.1. Incluyen los hidróxidos, carbonatos o sodas caústicas como las de sodio, potasio, amonio, litio, borio y calcio. La mayoría s encuentran en líquidos limpiadores y cementos.
2.3.2. 2. ACIDOS:
2.3.2.1. El hidroclorhídrico forma parte de casi todos los elementos de limpieza para el baño.
2.3.2.2. El ácido muriático se usa como acidificador en las piletas de natación.
2.3.2.3. El ácido oxálico se usa como removedor
2.3.3. 3. COMPUESTOS ORGANICOS:
2.3.3.1. Incluyen los fenoles; cerosota y derivados del petróleo; producen lesiones por contacto y tienen efectos sistémicos. Los fenoles se usan como desinfectantes; los cresoles y derivados del petróleo se utilizan en la casa e industria.
2.4. Agentes biológicos:
2.4.1. Algunos seres vivos, en contacto con los tejidos, provocan lesiones irritativas. insectos medusas peces eléctricos batracios
3. CLASIFICACIÓN
3.1. QUEMADURAS DE 1 GRADO: comprometen la epidermis, hay enrojecimiento e hipersensibilidad.
3.2. QUEMADURAS DE 2 GRADO: comprometen la epidermis y parte de la dermis, aparece la flictena y el edema. Son muy dolorosas.
3.2.1. Estas se dividen en
3.2.1.1. 2 grado superficial
3.2.1.1.1. Se presentan como una ampolla o flictena, la superficie observada es eritematosa, el test de llenado capilar revela que está conservada la microcirculación y son muy dolorosas. Está conservada la capa basal de la piel y todos los anexos.
3.2.1.2. 2 grado profundo.
3.2.1.2.1. Tienen la superficie con una coloración pálida a blanquecina, con un área periférica rosada, puede haber flictenas rotas, el llenado capilar está ausente, se compromete la capa basal y la restauración se inicia en base a los anexos como las glándulas sebáceas, sudoríparas y folículos pilosos.
3.3. QUEMADURAS DE 3 GRADO: Hay destrucción de las dos capas de la piel en forma completa, el aspecto es blanco o marrón y acartonado. Están destruidas todas las terminaciones sensitivas, por lo cual hay analgesia.
4. COMPLICACIONES
4.1. 1. INFECCION Y SEPSIS 2. SHOCK HIPOVOLEMICO 3. ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS 4. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO – BASICO 5. NEUMOPATIAS INFECCIOSAS 6. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 7. HEMORRAGIA DIGESTIVA 8. BALANCE NITROGENADO NEGATIVO 9. CICATRIZACION CORNEAL 10. CATARATAS 11. CONDRITIS 12. CICATRICES HIPERTROFICAS 13. COLECISTITIS ALITIASICA
5. EXAMENES AUXILIARES
5.1. a) De patología Clínica:
5.1.1. De Emergencia:
5.1.1.1. Hemograma, hemoglobina, hematocrito Tiempo de coagulación, tiempo de sangría, tiempo de protrombina Grupo Sanguíneo y factor Rh Examen de orina completo Glucosa, Urea, Creatinina Gases Arteriales y electrólitos Proteínas totales y fraccionadas HIV- Elisa
5.1.2. En hospitalización:
5.1.2.1. Fase Aguda: Cultivo de gérmenes en la piel al ingreso y C/4 días Hematocrito y electrólitos, según evaluación Diario Hemograma completo, perfil de coagulación Urea, creatinina, osmolaridad sérica Gases arteriales Proteínas, perfil hepático Hemocultivo Urocultivo Biopsia de tejido Infección invasiva Riesgo Quirúrgico Riesgo Neumológico
5.2. b.- De imágenes:
5.2.1. Radiografía de tórax y otros según necesidad.
5.3. c. Exámenes especializados complementarios:
5.3.1. Electrocardiograma en los pacientes con quemaduras de alto voltaje. Fibrobroncoscopía para confirmar Injuria inhalatoria. Doppler para determinar nivel de lesión vascular en quemaduras ocasionadas por electricidad. Carboxihemoglobina, en caso de intoxicación por Monóxido de Carbono.
6. FACTORES DE RIESGO
6.1. Incrementan la incidencia de morbi-mortalidad:
6.1.1. 1. Edad: menos de 5 años y mayor de 35 2. Extensión de la quemadura: a mayor % de SCQ, mayor morbimortalidad. 3. Profundidad de la lesión: a mayor % de lesión de IIIº mayor morbimortalidad 4. Desnutrición previa 5. Quemaduras infectadas 6. Infección sistémica concomitante 7. Enfermedad crónica subyacente 8. Quemadura de vía aérea 9. Enfermedades preexistentes
7. TRATAMIENTO
7.1. EMERGENCIA
7.1.1. EL MANEJO INICIAL
7.1.1.1. Tiene como finalidad detener el proceso de producción de la quemadura. Las siguientes medidas serán tomadas en el lugar del accidente: a) Retirar las ropas de las zonas afectadas; alejar todas las áreas comprometidas del contacto con el químico o alejarlo de la fuente de calor o del contacto en caso de quemadura por electricidad. b) Aplicar agua fría en quemaduras de poca extensión (menos del 10%). c) Cubrir las zonas afectadas con una sábana seca y limpia. d) Las lesiones en los ojos se tratan con irrigación permanente con solución fisiológica estéril. e) Retirar anillos, relojes u otras alhajas de los miembros afectados para evitar el efecto torniquete que produce el edema. f) Ponerse en contacto con el médico especialista en quemados que recibirá al paciente para adecuar el tratamiento y su traslasdo. En el lugar del accidente se debe colocar la vía periférica si el traslado va a durar más de 30 minutos
7.1.2. 1. EVALUACIÓN INICIAL Vía aérea con control de columna cervical Ventilación Circulación Déficit neurológico Resucitación
7.1.2.1. VENTILACIÓN : Cualquier paciente con sospecha de intoxicación y /o lesión inhalatoria debe recibir en forma inmediata oxígeno humidificado con máscara al 100%. Si la quemadura es profunda en forma circunferencial en el tórax, requiere escarotomía inmediata para mejorar la expansión torácica. Si aparece estridor, significa obstrucción de la vía aérea superior y requiere la inmediata intubación orotraqueal.
7.1.2.2. CIRCULACIÓN: Evaluar el color de la piel; sensibilidad; estado de conciencia; pulsos periféricos y llenado capilar, tanto en miembros superiores como inferiores. En caso de quemaduras circunferenciales profundas se requieren escarotomías a la brevedad (antes de las 3 horas). Cualquiera de los siguientes síntomas indican la necesidad de una escarotomía: • Cianosis • Parestesias progresivas • Disminución o ausencia de pulsos • Sensación de frío en la extremidad Monitorear los signos vitales cada hora, durante las primeras 24 horas.
7.1.2.3. RESUCITACION: ( FLUIDOTERAPIA) Se debe realizar la Historia Clínica, determinación del porcentaje de quemadura, y si tiene menos de 48 horas post trauma térmico, iniciar la terapia de resucitación hidroelectrolítica o continuarla si viene transferido de otro Centro Asistencial, teniendo en cuenta el estado de conciencia y estado hemodinámico actual (estado de hidratación, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, diuresis horaria, función renal) y volumen previo recibido, a fin de evitar la sub o sobre hidratación del paciente.
7.1.2.3.1. Cálculo de líquidos para las primeras 24 horas (FORMULA DE PARKLAND) La mitad se administra en las primeras 8 horas; la mitad restante, se administra en las siguientes 16 horas del primer día. No sobrepasar el 10% del peso del paciente,en litros por 24 horas.
7.1.2.3.2. Composición del líquido a administrar
7.1.2.3.3. Monitoreo de la resucitación Hay que adecuarla según la presión venosa central (mantener una PVC de 5 a 10 cms de agua) y la diuresis.
7.1.2.3.4. Diuresis horaria En pacientes con quemaduras mayores de 20% SCT, colocar una sonda Foley. Se debe monitorear una diuresis horaria en : • Adultos y niños con más de 30 Kg: de 30 a 50 ml x hora • Niños (con menos de 30 Kg): 1 ml x kilo x hora.
7.1.2.3.5. Manejo de la oliguria La oliguria normalmente responde al aumentar la administración de líquidos. En pacientes con grandes extensiones quemadas que presentan oliguria a pesar del aporte líquido, se debe administrar diuréticos para prevenir la falla renal aguda.
7.1.2.3.6. Manejo de la mioglobinuria y de la hemoglobinuria Suelen encontrarse en pacientes con lesiones por alto voltaje (más de 1000 voltios) y en aquellos con lesiones severas de los tejidos blandos por trauma mecánico. En un adulto, si con la fórmula instaurada se logra mantener una diuresis entre 75 y 100 ml/hora, esto será suficiente para eliminar los pigmentos; de lo contrario, se debe agregar 12,5 gr de manitol por cada litro de fluido.
7.1.3. 2. EVALUACIÓN SECUNDARIA Determinar si existe lesión asociada (fracturas, luxaciones), debiendo ser evaluado por Traumatología. Evaluación por Unidad de Cuidados Intensivos si su estado hemodinámico no se lograra compensar adecuadamente; si existiera Síndrome de Distress Respiratorio o si el trauma térmico fue por fuego en un ambiente cerrado y hubiese sospecha de injuria inhalatoria.
7.1.3.1. Manejo de quemaduras especiales
7.1.3.1.1. Lesiones por frío El tratamiento consiste en el calentamiento lo antes posible, con baño de agua a 40 grados centígrados; hasta que la temperatura central y periférica llegue a valores normales. Cubrir con gasas estériles y mantener al paciente calefaccionado hasta su derivación.
7.1.3.1.2. Lesiones por agentes químicos Todo personal que tome contacto con un paciente con quemaduras por químicos, debe estar protegido usando ropas impermeables y guantes. El tratamiento inicial consiste en remover las ropas saturadas del agente, incluido el calzado. Cepillar en seco la piel del paciente si el agente es polvo y luego irrigar con abundante agua, nunca por inmersión. No se debe tratar de neutralizar al químico. Lesiones por agentes químicos Todo personal que tome contacto con un paciente con quemaduras por químicos, debe estar protegido usando ropas impermeables y guantes. El tratamiento inicial consiste en remover las ropas saturadas del agente, incluido el calzado. Cepillar en seco la piel del paciente si el agente es polvo y luego irrigar con abundante agua, nunca por inmersión. No se debe tratar de neutralizar al químico.
7.1.3.1.3. Ácido fluorhídrico: El tratamiento consiste en un abundante lavado con agua o con cloruro de benzalconio. Aplicar gel de gluconato de calcio y una solución de gluconato de calcio al 10%, inyectada en forma subcutánea e intralesional.
7.1.3.2. Quemaduras en zonas especiales
7.1.3.2.1. Quemaduras faciales: debe ser considerada la posibilidad de lesión inhalatoria. Lavar con solución fisiológica. Aplicar terramicina oftálmica, no cubrir; el mismo procedimiento se realiza en caso de quemadura de los pabellones auriculares.
7.1.3.2.2. Quemaduras oculares: lavar permanentemente con solución fisiológica. Aplicar unguentos oculares con antibiótico. Debe ser evaluado por el oftalmólogo.
7.1.3.2.3. Quemaduras de genitales y periné: colocar una sonda foley. Cura abierta.
7.1.4. Todo paciente Quemado Agudo debe ingresar, ser atendido y evaluado en primera instancia por el equipo de Cirugía de Emergencia. Necesariamente se le instalará al paciente en el servicio de emergencia: • Catéter de flebotomía de un lumen adecuado, si no fuese posible lo anterior. • Catéter vesical para diuresis horaria en quemaduras mayores de 20% SCT. • Colocar una sondaCatéter para vía central en quemaduras mayores.