1. Storia clinica recente
1.1. Dinamica dell'incidente
1.2. Trasferimento da ospedale Bellinzona
2. Dati clinici attuali
2.1. Orientato nei 4 parametri
2.1.1. Spazio
2.1.2. Tempo
2.1.3. Riconoscimento di sè e dell'altro
2.1.4. Luogo
2.2. Ritmo sonno-sveglia abbastanza compensato, difficoltà ad addormentarsi
2.3. Continente
2.4. Necessita d'aiuto per igiene
2.5. Dolore VAS 5/10
2.5.1. Spalla destra
2.5.2. Anca destra
2.6. Nega allergie farmaco/alimentari
2.7. Eseguito Guss test
2.7.1. Paziente non ha mai assunto alimenti solidi
2.7.2. Dieta LIV 6 diabetico, liquidi liberi, compresse intere
2.7.3. Si alimenta in saletta con dieta diabetica
2.8. Peso e altezza?
2.8.1. 90 kg x 1.86 m
2.9. Parametri vitali?
2.10. Transfert
2.10.1. Carrozzina-letto e seduto supino in autonomia
2.10.2. Sit to stand
2.10.3. Deambulazione
2.10.3.1. Utilizza girello alto per circa 30 metri
2.10.3.2. In reparto si sposta con la carrozzina
2.10.3.3. A rischio caduta
2.10.3.4. Test tinetti?
2.10.4. Ortostatismo
2.10.4.1. con spinta delle mani, mantiene stazione eretta per circa 1 minuto con appoggio delle mani senza raggiungere l'allineamento corporeo
2.10.4.2. Maggior carico sull'arto inferiore sinistro
2.10.4.3. Flessione anteriore del tronco
2.11. Mobilità articolare
2.11.1. Debolezze muscolari arti inferiori dx > sin
2.11.2. Rigidità del tronco
2.11.3. Limitazioni articolari sia alla spalla sia all'anca destra in tutte le direzioni
2.12. Terapia farmacologica
2.12.1. Diabete
2.12.1.1. Ryzodeg s.c 18 u.i x 2
2.12.1.2. Metformina
2.12.2. Dolore
2.12.2.1. Novalgina gtt 0.5 g/ml x 3
2.12.2.2. Targin cpr 10/5
2.12.2.3. Dafalgan 1 G
2.12.3. Antidepressivi
2.12.3.1. Cipralex 10 mg
2.12.4. Antipertensivi
2.12.4.1. Concor 2.5
2.12.5. Anticoagulante
2.12.5.1. Clexane 40 mg s.c.
2.12.6. Inalazioni
2.12.6.1. Inalazioni con NaCl 0.9%
2.12.6.2. Ventolin 0.5%
2.12.6.3. Atrovent 250 mcg
2.12.7. Nutrizione + Liquidi i/v
2.12.7.1. 1000 NaCl 0.9%
2.12.7.2. Resource diabet plus
2.13. Astenia
2.14. Amnesia
2.14.1. G.D. presenta amnesia episodica legata all’incidente e solo ed esclusivamente circostanziata allo stesso
2.15. Forza
2.15.1. Deficit di forza situazionale (dolori, farmaci)
2.16. stato emotivo
2.16.1. Presenta con ricorrenza uno stato ansioso legato all’incidente, nonché preoccupazione per la sua attività lavorativa e per la madre anziana.
3. IPOTESI
3.1. probabilmente tende avere il controllo, che nella situazione attuale non ha
3.1.1. Dare anche a lui lo spazio di partecipare alla conference
3.1.2. assenza di controllo notabile anche nella sua situazione famigliare
3.1.3. anche riguardo al suo corpo (fare l'igiene da solo)
3.2. il suon ruolo sociale è compromesso, se i famigliari dipendono da lui
3.3. A livello occupazionale la persona potrebbe avere delle modifiche
3.3.1. come sarà la sua vita dopo di ciò?
3.3.1.1. Invalidità?
3.3.1.2. adattamento della sua professione?
3.3.2. valutare se può tornare alla sua vita di prima, cosa sarà necessario aggiungere degli aiuti e modificare l'ambiente e cosa cambiare
3.4. la sua preoccupazione può derivare dalla sua situazione a casa, composta da mamma anziana e figlio adolescente
3.5. indagare sulla partecipazione sociale: chi lo può aiutare? (fratelli)
3.5.1. chi può aiutarlo? servono aiuti a domicilio?
3.6. conseguenze del trauma cranico riguardo le funzioni esecutive possono creare difficoltà a lavoro
3.7. necessarie le figure professionali di psicologo e assistente sociale
3.7.1. collegato al suo incidente,
3.7.2. accettare la situazione
3.8. Sarebbe necessario osservare il G.D mentre prova a farsi l'igiene, per capire in che modo può farlo autonomamente e giungere ad un compromesso
3.8.1. ergoterapista comunica al personale di cura quanto fatto, così che la persona lo faccia in autonomia
4. Politrauma stradale il 08/07/2019
4.1. Problemi fisici
4.1.1. Diagnosi principali
4.1.1.1. Trauma cranico
4.1.1.1.1. ematoma subdurale parietale sinistro su plurima frattura della teca cranica
4.1.1.1.2. emorragie subaracnoidee parietali;
4.1.1.1.3. plurime ischemie diffuse di piccolo volume;
4.1.1.1.4. versamento dell’articolazione atlanto-occipitale.
4.1.1.2. Trauma addominale
4.1.1.2.1. ipoperfusione parenchima renale destro 1/3;
4.1.1.2.2. ematomi surrenalici bilaterali;
4.1.1.2.3. lacerazione epatica;
4.1.1.2.4. frattura del ramo ileopubico di destra.
4.1.1.3. Trauma toracico
4.1.1.3.1. plurime fratture costali bilaterali;
4.1.1.3.2. frattura del manubrio sternale.
4.1.1.3.3. frattura clavicola destra;
4.1.1.3.4. emotorace bilaterale;
4.1.2. Diagnosi passive
4.1.2.1. Diabete mellito tipo II
4.1.2.1.1. da vent’anni scompensato con ipoglicemie notturne, stato dopo delirio in particolare la sera; retinopatia diabetica lieve ed emoglobina glicata 6.8%.
4.1.2.2. Nevo cutaneo melanocitico
4.1.2.2.1. a livello del polpaccio destro: escissione chirurgica il 31.07 biopsia attualmente in corso.
4.1.2.3. Epatolisi
4.1.2.4. polmonite nosocomiale da Staphilococcus Aureus polisensibile:
4.1.2.4.1. trattata con Cefeprime 1gx3/die, Co-amoxicillina 6253vv/die (dal 1.08 al 02.08), Tienam 500mg 4vv/die;
4.1.2.4.2. emoculture (29.07) negative;
4.1.2.4.3. urinoculture (29.07) negative;
4.1.2.4.4. colturale dell’espettorato (29.07) Staphilococcus Aureus polisensibile;
4.1.2.4.5. emoculture (02.08) in attesa di referto.
5. Dati anagrafici
5.1. 48 anni
5.2. Lavoro?
5.2.1. albergatore, gestisce attività in maniera autonoma ricoprendo diverse funzioni; ha solo due collaboratori
5.3. Stato civile?
5.3.1. separato con un figlio adolescente
5.4. Stato sociale? (abitazione, situazione familiare..)
5.4.1. vive all’interno della struttura alberghiera disposta su piu’ piani
5.4.2. si occupa della madre anziana a cui è molto legato; ha due fratelli con cui non è molto legato
5.5. Cultura d'origine
5.6. Livello di istruzione
5.7. Profilo occupazionale
5.7.1. Ambienti che supportano ed ostacolano l'outcome?
5.7.2. Quali occupazioni sono integre e quali sono causa di rischio?
5.7.2.1. Poco sportivo. Passione per la moto, con la quale fa delle uscite appena gli è possibile.
5.7.3. Obiettivo principale?
5.7.4. Quali attività riesce a svolgere in autonomia? Valutazione
5.7.5. Storia occupazionale del cliente
5.7.5.1. Valori
5.7.5.2. Interessi
5.7.5.3. Esperienze di vita
5.7.6. Analisi della performance occupazionale
5.7.6.1. Cosa non riesce a fare
5.7.6.2. Strumenti di valutazione che si utilizzano
5.7.6.3. Osservazione strutturata e non strutturata
5.7.6.4. Colloquio iniziale
5.7.6.5. Interpretazione dei risultati
5.7.6.6. Elaborazione degli obiettivi
5.7.6.7. Approccio che si vuole utilizzare
5.7.6.7.1. Mantenere
5.7.6.7.2. Modificare
5.7.6.8. Valutare la motivazione del paziente
5.7.6.9. Determinare come valutare l'efficacia dell'intervento