1. George N. Papanicolaou
1.1. La citología ginecologia comienza, en sentido estricto en 1943 gracias a este hombre que nacio en 1883 en Grecia, estudio medicina en Atenas y en 1913 emigro hacia Estados Unidos de America a, trabajó varios años en investigación en la Universidad de Cornell de Nueva York, donde se dedicó a estudiar, en animales, el comportamiento cíclico hormonal del epitelio vaginal. El Dr. Papanicolaou dedicó cuarenta y cinco años al estudio de la citología exfoliativa; desde 1923 la propuso como un método para diagnóstico de cáncer uterino, sin embargo el método no tuvo aceptación El Dr. Papanicolaou continuó estudiando y mejorando las técnicas de extendido vaginal y cervical así como técnicas de conservación y tinción de las células. En 1942 publicó la técnica de tinción que conocemos actualmente como Técnica de Papanicolaou; finalmente en 1943 junto al ginecólogo Traut publicó su trabajo, “Diagnóstico de cáncer uterino mediante frotis vaginal” trabajo que significó el reconocimiento internacional de la citología ginecológica. El Dr. Papanicolaou continuó estudiando y mejorando las técnicas de extendido vaginal y cervical así como técnicas de conservación y tinción de las células. En 1942 publicó la técnica de tinción que conocemos actualmente como Técnica de Papanicolaou; finalmente en 1943 junto al ginecólogo Traut publicó su trabajo, “Diagnóstico de cáncer uterino mediante frotis vaginal” trabajo que significó el reconocimiento internacional de la citología ginecológica.
2. HISTORIA
2.1. el desarrollo de la citología como campo de estudio de la medicina, necesito dos condiciones: el concepto de la célula y la invención del microscopio. A pesar que la invención del microscopio data del siglo XVI, el concepto de célula logro aceptación hasta el siglo XVIII, por lo que la citoloía como herramienta diagnostica tiene sus comienzos hasta el siglo XIX
2.2. A principios del siglo XVII los hermanos Jenssen usaron las lentes para crear el microscopio, lo que permitió observar las estructuras celulares con un aumento de 60 veces a su tamaño normal, sin embargo, los microscopios de esa época producían una distorsión en la imagen y tenían bajo poder de resolución
2.3. Johannes Müller, fue el padre de la citologia, en 1838 edito una morfología sobre células tumorales malignas. A principios del siglo XIX Joseph Récamier invento el especulo vaginal
3. TRACTO GENITAL FEMENINO
3.1. Los órganos del tracto genital femenino están localizados en la pelvis e incluyen los ovarios, las trompas de Falopio, el cuello uterino y la vagina que son ilustrados en los diagramas a continuación. La vista antero-posterior muestra la relación de las diferentes partes del tracto genital femenino entre sí. La vista lateral muestra la relación de los órganos del tracto genital femenino con la vejiga y el recto.
4. TOMA DE MUESTRA
4.1. -El examen no debe de hacerse durante la menstruación, 48 hrs previas al examen, no debe de hacerse duchas vaginales, haber tenido relaciones sexuales o usado tampones, jabones, cremas vaginales o medicamentos vía vaginal
4.2. para la toma de muestra se debe seguir una serie de pasos: A) rotular la lamina con los datos del paciente B) visualización del cuello uterino, principalmente en la zona de transformación donde se origina mas frecuentemente el cáncer de cuello uterino C) recolección de la muestra con los utensilios especiales D) realización del extendido de la muestra en la laminilla E) llevar la muestra a laboratorios citologicos.
5. TINCION
5.1. existen varias soluciones que pueden ayudar a la tincion de las células pero la mas utilizada es la de Papanicolaou, los colorante empleados son: Hematoxilina de Harris (EA50,EA65, EA36) Naranga G y Eosina. los resultados son, nucleos en azul, celulas acidofilas de rojo a naranga, celulas basofilas de verde o azul verdoso, celulas o fragmentos de naranja o naranja verdoso
6. ELEMENTOS DEL FROTIS
6.1. En el medio vaginal no solo encontramos elementos epiteliales sino que tambien coexisten elementos inflamatorios, microorganismos bacterianos, parasitos y contaminantes
6.1.1. ELEMENTOS INFLAMATORIOS
6.1.1.1. Hay dos tipos los mononucleares y los polinucleares, los primeros, monocitos, linfocitos y células plasmáticas caracterizan la inflamación crónica. Los segundos representan la inflamacion aguda. Se encuentran proporcionalmete variables de ambos
6.1.2. ELEMENTOS CONTAMINANTES
6.1.2.1. Son elementos epiteliales o no, que son ajenos al medio vaginal y no presentan patología a este. Son de naturaleza biológica o no biológica, se pueden encontrar en la vagina o al hacer el extendido en la laminilla, los agentes biológicos mas comunes es el semen y los no biológicos pueden ser medicamentos como óvulos vaginales.
7. CELULAS CERVICALES
7.1. CELULAS ENDOMETRIALES
7.1.1. Su aparición ocurre durante o inmediatamente despues de la menstruación. Es relativamente frecuente encontrar células endometriales durante los primeros diez días del ciclo; superados estos días, excepto en los casos de mujeres con dispositivos intrauterinos, su aparición se relaciona con patología endometrial, frecuentemente hiperplasias y adenocarcinomas.
7.2. CELULAS ENDOCERVICALES
7.2.1. En los extendidos, las células del epitelio cilíndrico endocervical pueden disponerse sueltas o formando hileras, empalizadas, grupos acinares o conglomera-dos. La morfología depende de la perspectiva desde la que se las observe. Como consecuencia de su marcada fragilidad citoplasmática, las células endocervicales aparecen frecuentemente como núcleos desnudos.
7.3. CELULAS BASALES
7.3.1. Las células basales no aparecen en los frotis a menos que exista una hiperplasia de las mismas. Son las células más pequeñas del epitelio vaginal (14-20 µ). El citoplasma es escaso e intensamente cianófilo con bordes lisos y definidos. El núcleo es central, redondo, relativamente grande e hipercromático.
7.4. CELULAS PARABASALES
7.4.1. La descamación de células parabasales originadas en el estrato profundo es infrecuente en la mujer normal y aparecen fisiológicamente en los estados atróficos de la infancia y menopausia. Las células son pequeñas (15-30 micras), poliédricas o elípticas, con citoplasmas cianófilos y bordes celulares muy bien definidos. Los núcleos son redondos u ovales, entre 8-12 micras y suelen ser vitales, es decir, con una cromatina reconocible y uniformemente distribuída
7.5. CELULAS INTERMEDIAS
7.5.1. Se originan en el estrato medio del epitelio y son las células más frecuentes en la fase postovulatoria. Representa la célula más constante y numerosa en los frotis vaginales. Son células también grandes (30-50 micras) aunque algo menos que las superficiales, con citoplasma transparente, poligonal y de bordes plegados. La tinción suele ser pálida verde-azulada (cianófila). Los núcleos son redondos u ovales, mayores que los de las células superficiales (9-11 micras), de apariencia vesicular y cromatina fina
7.6. CELULAS SUPERFICIALES
7.6.1. Se originan de la capa superficial del epitelio escamoso no queratinizado, son las más comunes de la fase preovulatoria y reflejan el mayor grado de madurez. Las células son grandes (40-60 micras), poligonales, de bordes citoplasmáticos bien definidos e irregulares . El citoplasma es translúcido, homogéneo, preferente-mente eosinófilo y ocasionalmente puede mostrar gránulos de queratohialina alrededor del núcleo. Los núcleos son pequeños (5-7 micras), centrales y redondos, la mayoría pictóricos.
7.7. CELULAS ESCAMOSAS
7.7.1. En el epitelio escamoso no queratinizado, las células se agrupan formando estratos o capas. Por tanto, en los extendidos citológicos procedentes de su exfoliación se podrán encontrar los distintos representantes celulares que componen el epitelio
8. CONDILOMAS
8.1. también conocidos como verrugas genitales, son uno de los tipos más comunes de infecciones de transmisión sexual. Al menos la mitad de todas las personas sexualmente activas se infectaran con el virus que causa las verrugas genitales en algún momento de sus vidas. Como el nombre sugiere, las verrugas genitales afectan a los tejidos húmedos de la zona genital. Las verrugas genitales pueden parecer pequeñas protuberancias de color carne, o tener un aspecto similar a la coliflor. En muchos casos, las verrugas son demasiado pequeñas para ser visibles.
8.1.1. CAMBIOS COLPOSCOPICOS
8.1.1.1. El diagnóstico colposcópico l depende del reconocimiento de cuatro características principales: la intensidad (tonalidad), la acetoblancura, los bordes y el contorno superficial de las zonas acetoblancas, las características vasculares y los cambios cromáticos después de la aplicación de yodo (lugolización). La aparición de características anormales en un área localizada de la zona de transformación aumenta la probabilidad de que se trate de una lesión neoplásica. Diferenciar entre la NIC de bajo grado, la metaplasia escamosa inmadura y las lesiones inflamatorias puede requerir una considerable destreza.
8.1.2. SIGNOS Y SINTOMAS
8.1.2.1. HOMBRE: goteo o secrecion anormal en el pene, dolor en el pene al orinar o al eyacular.
8.1.2.2. MUJERES: goteo o secreción anormal en la vagina o uretra, dolor vaginal, dolor en la zona pélvica o bajo vientre, ardor y picazón en la vagina o sus alrededores, sangrado anormal por la vagina, dolor durante y después del contacto sexual.
8.1.3. TIPOS DE CONDILOMAS
8.1.3.1. CONDILOMAS ACUMINADO: Mejor conocidos como verrugas genitales, los condilomas acuminados son el síntoma más evidente de infección por ciertos tipos del virus de papiloma humano (VPH) y están considerados entre las enfermedades de transmisión sexual
8.1.3.2. CONDILOMA PLANO:El condiloma plano. Son condilomas sifilíticos, planos y anchos, a menudo secretantes, de la región anogenita. Placa mucosa. Se presenta como una excrecencia aplanada, blanca, húmeda y contiene una gran cantidad de espiroquetas; es muy contagiosa. Su localización habitual son los pliegues; el pliegue interglúteo, el perianal y el vulvar son los sitios preferenciales.
8.1.4. CARACTERÍSTICA CLINICA
8.1.4.1. Se presenta normalmente en vulva, vagina. region anal, cuello uterino (menos frecuente) y pene
9. CARCINOMA
9.1. CRITERIOS DE MALIGNIDAD
9.1.1. Las células cancerosas pueden tener la capacidad para influir en las células normales, en las moléculas y en los vasos sanguíneos que rodean y alimentan las células de un tumor— una zona que se conoce como el microambiente.
9.1.2. Las células cancerosas, con frecuencia, son también capaces de evadir el sistema inmunitario, una red de órganos, tejidos y células especializadas que protege al cuerpo contra infecciones y otras enfermedades. Aunque ordinariamente el sistema inmunitario elimina del cuerpo las células dañadas o anormales, algunas células cancerosas son capaces de "esconderse" del sistema inmunitario.
9.2. CANCER
9.2.1. Cáncer es el nombre que se da a un conjunto de enfermedades relacionadas. En todos los tipos de cáncer, algunas de las células del cuerpo empiezan a dividirse sin detenerse y se diseminan a los tejidos del derredor.
9.2.2. El cáncer puede empezar casi en cualquier lugar del cuerpo humano, el cual está formado de trillones de células. Normalmente, las células humanas crecen y se dividen para formar nuevas células a medida que el cuerpo las necesita. Cuando las células normales envejecen o se dañan, mueren, y células nuevas las remplazan.
9.3. Es causado principalmente por el VPH, que se manifiesta mediante modificaciones histopatologiacas que se asocian al NIC, en casos de VPH persistente después de la infección inicial hasta el desarrollo del NIC III puede pasar hasta 15 años. La neoplasia cervical intraepitelial, el adenocarcinoma y el cancer escamoso de cervix, comparten los mismos factores de riesgo: enfermedades de transmision sexual, relaciones sexuales a temprana edad, fumadoras, primer parto antes de los 20 años
9.3.1. CARCINOMA INVASIVO
9.3.1.1. Cerca del 90% de los carcinomas se general sobre la zona de transicion del epitelio cervical pavimentoso, en el epitelio columnar endocervical, el precursor del carcinoma es la displasia cervical, que requiere de 3-20 años para transformarse en cáncer invasivo
9.3.1.2. El carcinoma invasivo puede diseminarse a órganos vecinos por extensión directa, por vía linfática o por vía sanguínea, produciendo síntomas según el órgano afectado. La extensión local se produce hacia la vagina o lateralmente hacia los parametrios por contigüidad y también posiblemente por vía linfática directa.
9.3.1.3. La invasión de la vagina es bastante precoz, destruyéndose primero los fondos de saco vaginales con invasión ulterior de su tercio superior. En estadios avanzados la invasión llega al tercio inferior
9.3.1.3.1. CARCINOMA IN-SITU
9.3.2. CARACTERISTICAS CITOLOGICAS
9.3.2.1. El área nuclear de las celulas tumorales es mayor que las normales.
9.3.2.2. se observa angulaciones y estructuras especialmente en los núcleos opacos, negros como tinta china, estos núcleos suelen encargarse en carcinomas apidermoides, invasivos y queratinizantes
9.3.2.3. Muestra un engrosamiento irregular que son grumos de cromatina adheridos a la membrana nuclear
9.3.2.4. se asocia a grumos que se encuentran en casi toda la membrana nuclear
10. ADENOCARCINOMA
10.1. La incidencia del adenocarcinoma endocervical se ha duplicado en las 5 ultimas décadas. Este hecho exige nuevas estrategias en la lucha contra el cáncer del cuello uterino, dedicando atención especial a este problema. El diagnostico precoz o inicial del adenocarcinoma de esta localización es, por lo general, mas difícil de efectuar que en el caso de la variante escamosa, debido a que suele afectar a zonas mas internas y profundas del cérvix, por lo que cursa de forma asintomatica y sin hallazgos colposcópicos hasta estadios avanzados con mal pronostico
10.1.1. CARACTERISTICAS CLINICAS E HISTOLOGICAS
10.1.1.1. El adenocarcinoma de cervix es una neoplasia maligna invasiva compuesta por celulas epiteliales de origen endocervical. Representa, según las series entre 5 y 30% de los carcinomas cervicales, habendose oncrementado esta incidencia a lo largo de las ultimas 5 decadas, no solo por el descenso del carcinoma escamoso, sino de forma absoluta, la edad media de presentacion son los 56 años. Las celulas precursoras son las cilindricas endocervicales y las de reserva subcolumnares, respecto a su etiologia, de forma similar a lo que sucede con el carcinoma escamoso, la asociacion de adenocarcinoma de endovervix con VPH es muy acusada, encontrandose evidencia de ADN de papilomavirus entre 30 y 83% de los casos con técnicas de diagnostico molecular adecuada
10.1.1.1.1. CARACTERISTICAS DEL ADENOCARCINOMA IN-SITU DE ENDOCERVIX
10.1.1.1.2. ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL
10.1.2. CRITERIOS COMUNES
10.1.2.1. Las extenciones suelen mostrar un fondo de diatesis tumoral, pero en menor proporcion que el carcinoma escamoo. La celularidad suele ser elevada, en forma de grupos planos irregulares, formaciones papilares, acumulos tridimensionales o, mas rara vez, como celulas aisladas. Los nucleos son grandes, mas que en el adenocarcinoma endometrial, y muestra una cromatina irregularmente granular con aclaramiento paracromatico
11. Es el estudio de las células individuales que tiene el propósito de detectar anormalidades morfológicas de las células examinadas que provienen de la descamación de superficies epiteliales de liquidos corporales o se optienen por aspiracion
12. NOMENCLATURA CITOLOGICA
12.1. Clasificación numérica de Papanicolaou en 5 clases o grados progresivos (I, II, III, IV, V), I-normal, II-inflamatoria, III-sospechosa , IV-atipias y V-malignas
12.1.1. CONCEPTOS PRECURSORES
12.1.1.1. En 1910, Rubin (Nueva York) habla de cáncer incipiente para nominar el concepto de transformación neoplásica confinada al espesor del epitelio. En 1912, Schottländer y Kermauner (Berlín) utilizan el término de carcinoma temprano para designar los cambios que observaban en el epitelio adyacente al carcinoma cervical invasor. Veinte años mas tarde, Broders (Nueva York), basandose en su experiencia en Dermatopatología, emplea el de carcinoma in situ (CIS) al describir este cuadro histológico. Otros terminos utilizados fueron el de enfermedad de Bowen cervical por Lecène (París), también en 1932 , y el de carcinoma intraepitelial no invasor por Galvin y Te Linde (Nueva York) en 1933. Pese a la proliferación de estos y otros muchos sinónimos, el término acuñado por Broders es el que ha permanecido para designar estas lesiones caracterizadas por la completa sustitución del epitelio por células anómalas semejantes a las células del carcinoma invasivo. Es de resaltar que, de forma paradójica, en el trabajo inicial del afortunado Broders no figuraba la localización cervical dentro de los ejemplos de CIS.
12.1.2. SISTEMA DISPLASIA-CARCINOMA IN-SITU
12.1.2.1. Con la progresiva introducción de la citología y biopsia sistemáticas se vio con claridad que el espectro de anomalías del epitelio cervical era mucho más amplio, siendo frecuentes otros cambios epiteliales menos severos que el CIS. En 1949, Papanicolaou introduce los términos de «displasia» en histopatología y «discariosis» en citología para designar dichos cambios. Posteriormente, en 1953, Reagan (Cleveland) consagra el término en histopatología cervical al denominar a estas lesiones, menos severas que el CIS, hiperplasias atípicas o displasias, señalando que la mayoría de ellas, dejadas a su evolución , regresan o permanecen inalteradas por mucho tiempo
12.1.3. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC-CIN)
12.1.3.1. Para solventar estos problemas Richart (Nueva York), en 1967, propuso el término de neoplasia intraepitelial cervical (NIC-CIN) con tres grados progresivos (1,2,3), incluyéndose en el grado 3 la displasia grave
12.1.4. ANOMALIAS CELULARES
12.1.4.1. En células escamosas: celulas escaposas atipicas (ASC), de significado indeterminado (ASC-US), no puede excluirse H-SIL (ASC-H).
12.1.4.2. Lesion intraepitelial de bajo grado (L-SIL): displasia leve/ CIN-1, PVH.
12.1.4.3. Lesion intraepitelial de alto grado (H-SIL): displasia moderada, severa y CIS/CIN 2 y 3
12.1.4.4. EN CELULAS GLANDULARES: celulas glandulares atipicas (AGC), en celulas endocervicales, endometriales y glandulares (NOS o especificar en comentarios)
12.1.4.5. Adenocarcinoma endocervical in-situ (AIS): adenocarcinoma, endocervical, endometrial extrauterino y no especificos (NOS)
13. DEFINICION
13.1. La citología cervical o cervico-vaginal, estudia las células exfoliadas de la unión escamoso columnar del cuello uterino y ah sido por años el principal método de búsqueda de cáncer cervico uterino
13.2. el carcinoma del cuello uterino es la asegunda causa de muerte de las mujeres por neoplasia maligna en todo el mundo y el mas común en países en desarrollo, en el año 2000 se reporto mas de 37,000 muertes por este cáncer en America Latina
14. DIAGNOSTICO HORMONAL
14.1. FASE LUTENICA O SECRETORA (DIA 16-28)
14.1.1. La fase secretora comienza alrededor del día 16 del ciclo. En plena fase lútea predominan claramente las células intermedias de citoplasmas cianófilos, densos y plegados, que tienden a disponerse en conglomerado. No es raro observar ocasionales células naviculares.
14.2. FASE OVULATORIA (DIA 11-15)
14.2.1. Los días 11 al 15 comprenden la fase ovulatoria caracterizada por frotis muy limpios, sin leucocitos ni flora bacteriana. Hay un claro predominio de células superficiales con amplios citoplasmas extendidos, acidófilos, con ocasionales gránulos de queratohialina alrededor del núcleo y núcleos picnóticos
14.3. FASE POSMENSTRUAL (DIA 6-10)
14.3.1. Durante los días 6 al 10 del ciclo menstrual, el frotis contiene predominantemente células escamosas superficiales y el índice de maduración puede alcanzar el 60%. Entre los días 6 y 8 hay una desaparición gradual de la sangre y se pueden observar grupos compactos de células endometriales y estromales con gran hipercromatismo nuclear
14.4. FASE MENSTRUAL (DIA 1-6)
14.4.1. Durante los primeros cinco días del ciclo, contados desde el primer día de la menstruación, el frotis es "sucio", conteniendo sangre con restos celulares y células inflamatorias, endometriales y estromales. Las células glandulares endometriales se disponen frecuentemente en grupos compactos, con escaso detalle nuclear
14.5. La evaluación hormonal a través de la citología vaginal data de 1847, cuando Pouchet describe por primera vez los cambios en el epitelio vaginal durante el ciclo ovárico. Muchos años más tarde, entre 1922 y 1928, el investigador mejicano Eliseo Ramírez Ulloa publica sus experiencias sobre los cambios celulalares relacionados con la función ovárica que se presentan en vulva, vagina y cuello uterino a lo largo del ciclo menstrual. Estas aportaciones se consideran las primeras en el diagnóstico hormonal por medio de la citología. Sin embargo, la citología hormonal no se desarrolla hasta después del establecimiento de la citología cérvico-vaginal como método de detección y diagnóstico de la patología cérvicouterina después de los trabajos pioneros de Papanicolaou.
14.5.1. PATRONES HORMONALES FISIOLOGICOS
14.5.1.1. RECIÉN NACIDA: Como consecuencia del paso de las hormonas esteroides maternas al sistema circulatorio de la recién nacida a través de la placenta, el epitelio vaginal revela una maduración intensa, similar a la fase luteínica de la mujer adulta o gestacional, y el índice de maduración se aproxima a 0/95/5.
14.5.1.2. INFANCIA: En las dos primeras semanas de vida extrauterina, los extendidos comienzan a perder su fondo limpio por la presencia de flora vaginal fisiológica y leucocitos y hacia la tercera semana, coincidiendo con la completa deprivación hormonal que heredó de la madre, los extendidos revelan un claro predominio de células parabasales, similar al que se puede observar en la menopausia, pero sin núcleos picnóticos ni fenómenos de cariorrexis y con un índice de maduración en torno a 100/0/0.
14.5.1.3. PUBERTAD:Con la llegada de la pubertad se produce un aumento de los estrógenos circulantes y aparecen signos de madurez citológica representados por células intermedias y, posteriormente, células superficiales en principio cianófilas y finalmente eosinófilas
14.6. INDICE DE VALORACION HORMONAL
14.6.1. La manera de evaluar la citología hormonal puede realizarse mediante múltiples índices, sin que ninguno tenga un valor absoluto. Existen al menos dos valores específicos: la presencia de células superficiales como resultado de la acción estrogénica y su ausencia como resultado de la ausencia de estímulo de esta hormona. Los índices de valoración hormonal tienen como función informar descriptivamente del hallazgo citológico hormonal
14.6.2. INDICE CARIOPIGNOTICO: Porcentaje de células poligonales de núcleo picnótico sin tener en cuenta la coloración del citoplasma. Este índice debe realizarse sobre un mínimo de 300 células. Uno de los mayores problemas en su evaluación es la falta de reproducibilidad total entre distintos observadores, con una discrepancia superior al 10%. :
14.6.3. INDICE DE EOSINOFILIA: Porcentaje de células eosinófilas sin tomar en cuenta el aspecto del núcleo. También debe establecerse sobre un mínimo de 300 células. El índice de eosinofilia es el más fácil de evaluar; sin embargo, el índice puede estar artefactado por procesos como la seudoeosinofilia por fijación o tinción inadecuada, influencia vaginal del pH o cambios inflamatorios, por lo que el índice de eosinofilia tiene una especificidad relativamente baja.
14.6.4. INDICE DE PLEGAMIENTO: Relación existente entre las células maduras dobladas y las extendidas sin tener en cuenta la coloración ni el aspecto nuclear. Un alto índice de plegamiento se relaciona con un bajo índice cariopicnótico y viceversa. El contenido de glucógeno citoplasmático incrementa el plegamiento celular.
14.6.5. INDICE DE AGRUPAMIENTO:Relación de grupos de más de cuatro células con respecto a las células aisladas o agrupaciones menores. Este índice es siempre paralelo al de plegamiento e indica estímulo progesterónico.
14.6.6. VALOR DE MADURACION: Se caracteriza por la asignación de un determinado valor numérico a cada tipo de célula (superficial = 1; intermedia = 0,5; parabasal = 0). El porcentaje de cada tipo celular es multiplicado por su correspondiente valor. La suma de todas las cifras expresa el valor de maduración.
15. SISTEMA BETHESDA
15.1. Desde que en 1988 un grupo de expertos se reuniera en el Instituto Nacional del Cáncer de Bethesda, Maryland, para acordar una nomenclatura válida y reproducible de diagnóstico citológico ginecológico, hasta las últimas reuniones durante las cuales se han perfeccionado los criterios para identificar las lesiones y mejorar la reproductibilidad, la evaluación citohormonal ha seguido manteniendo los criterios iniciales. Así, en la evaluación hormonal, según Bethesda, no se utilizan índices, se señala la posibilidad de emitir un diagnóstico hormonal descriptivo y sólo se indica si hay o no compatibilidad con la edad y los datos clínicos, considerándose únicamente las siguientes alternativas diagnósticas: a) Patrón hormonal concordante con la edad y la historia de la paciente. b) Patrón hormonal no concordante con la edad e historia de la paciente (en estos casos se especificará el motivo de discordancia). c) No valorable: • Por inflamación intensa. • Por material inadecuado. • Por insuficiente historia de la paciente.
16. PROCESOS INFECCIOSOS
16.1. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)
16.1.1. Esta infección es extraordinariamente frecuente como consecuencia de la facilidad con la que se la transmite sexualmente, Algunos tipos de HVP, particularmente los número 6 y 11, pueden ocasionar papilomas hiperqueratósicos que se manifiestan clínicamente como condiloma, A diferencia de lo que sucede en la infección por HSV el daño celular ocasionado por el HPV no lleva a la muerte celular,En el extendido citológico las células infectadas casi siemprem uestran un núcleo ceIular hipercromático que muchas veces presenta alteraciones degenerativas de modo que es frecuente observar núcleos dobles. Como ciertos productos metabólicos de los virus son secretados en el citoplasma y lo dañan, con el microscopio optico se observa un espacio vacío. Las células transformadas de ese modo se denominan coilocito
16.2. HERPES
16.2.1. La infección por HSV generalmente se acompaña de una reacción inflamatoria en la totalidad del cuadro citológicolas capas celularesm ás profundas y allí produce la muerte de las célulasd e modo que el epitelio plano deja de madurar. La reacción inflamatoria actúa en la profundidad del epitelio como una lesión ocupante, que se expresa clínicamente como la formación característica de vesículas o ampollas dolorosas
16.3. TRICOMONAS
16.3.1. La Infección por tricomonas es una de las enfermedadedse transmisión sexual más frecuentes; sin embargo, debido a la debilidad de su tinción los agentes patógenos no siempre son visibles en el extendido
16.4. ACTINOMICOSIS
16.5. LEPTOTHRIX
16.5.1. Las bacterias filiformes no patógenas se presentan como microorganismos delgados que tienen un aspectod e pelo o hilo, una longitud de hasta 100 pm y en la mayor parte de los casos una forma de arco o de lazo en comparación con otras bacteriasa parecen rara vez; sin embargo, con frecuencia se presentan simultáneamente con las tricomonas
16.6. CLAMIDIA
16.6.1. Serata de microorganismos de gran patogenicidad por Io que actualmente en el marco de la orofilaxis del embarazo se realiza Un estudio de screening en todas las mujeres con una gestación reciente para poder diagnosticar y tratar a tiempo una infección por clamidias.lnfecciónp or clamidias. Vacuolas de diferente tamaño y bordesm al definidos en el interior de una célula metaplásica inmadura
16.7. GARDNERELLA
16.7.1. En el examen citológico las placas bacterianas muestran un granulado delicado semejante a "azúcar molida" y un desplazamiento de los gérmenes similar al de las "dunas de arena". Además aparecen sobre todo en los epitelios planos, que debido a sus propiedadesq uimiotáticas son densamenter ecubiertosp or bacterias, constituyen las denominadas célulasc lave o células indicadoras (en inglés, "clue cells").198 Las alteraciones pueden observarse con el microscopio de contraste de fasesp ero también en el extendido con la tinción habitual
17. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)
17.1. Los virus del papiloma humano (VPH) son un grupo de virus de DNA que pertenece a la familia Papovaviridae, no poseen envoltura, y tienen un diámetro aproximado de 52-55 nm. Los VPH son virus que se replican específicamente en el núcleo de células epiteliales escamosas. A diferencia de lo que ocurre en otras familias virales, las proteínas de la cápside de los diversos tipos de VPH son antigénicamente similares, por lo tanto los VPH no pueden ser clasificados en serotipos, de tal forma su clasificación en genotipos y subtipos se basa en las diferencias a nivel de su secuencia de DNA. Hasta el momento aproximadamente 100 tipos diferentes de VPH han sido caracterizados, estos pueden clasificarse en dos grupos principales, de acuerdo con el sitio de infección: cutáneos y mucosos.
17.1.1. TRATAMIENTO
17.1.1.1. El tratamiento de las lesiones causadas por VPH depende de la severidad y extensión de la misma. Las lesiones de bajo grado pequeñas son tratadas con crioterapia, mediante esta técnica las células infectadas son destruidas por congelamiento.
17.1.2. TRANSMISIÓN
17.1.2.1. Los papilomavirus humanos se transmiten de diversas formas, entre ellas: contacto sexual, contacto materno, directo o indirecto. La adquisición no sexual ocurre cuando el HPV entra en contacto con lesiones con la piel a través de fomites, contacto con piel contaminada; la autoinoculación ocurre mediante el rascado, o durante el baño. La transmisión prenatal se ha sugerido, ante la presencia de lesiones por HPV en los infantes al momento del nacimiento.
17.1.3. CICLO DE REPLICACION
17.1.3.1. El ciclo de los VPH esta estrechamente ligado al crecimiento y diferenciación de las células epiteliales hospederas. El VPH inicia su ciclo productivo infectando a las células poco diferenciadas de las capas basales del epitelio, donde inicia la transcripción de sus genes. La forma en que el VPH alcanza las células de los estratos bajos del epitelio es a través de lesiones, micro-heridas y abrasiones del tejido.La secuencia del gen E4 está totalmente contenida dentro de la secuencia del gen E2, pero en un marco de lectura diferente, L1 y L2 codifican las proteínas de la cápside viral. La región de control posee sitios de unión para elementos reguladores del ciclo reproductivo viral. El virus se une a su célula blanco a través de un receptor de membrana, la molécula a6-Integrina. Una vez ocurrida la infección el virus se establece dentro del núcleo de las células basales. El DNA viral permanece en estado episomal (circular) fuera de los cromosomas del hospedero, replicándose a niveles muy bajos en coordinación con la división celular.
17.1.4. MECANISMO MOLECULAR DE LA MALIGNISACION MEDIADA POR VPH
17.1.4.1. El VPH es capaz de transformar las células que infecta mediante la acción directa de los productos de dos de sus genes tempranos: E6 y E7. Las proteínas E6 y E7 de los VPH de alto riesgo son capaces de interaccionar con moléculas importantes para la regulación del crecimiento y replicación celular, así como para la reparación de daños sufridos por el DNA de las células sanas. La proteína E6 de los VPH de alto riesgo se une con alta afinidad a la molécula conocida como p53, induciendo su degradación. La proteína p53 es un importante factor regulador de la replicación celular y es conocido como el principal represor de tumores en el ser humano, p53 es capaz de detectar daños sufridos por el DNA en cualquier célula del organismo. Si el daño ha sido en una etapa del ciclo celular en la que aún no ha ocurrido la replicación del DNA, p53 envía una señal para que el ciclo celular se pare y el daño sea reparado, una vez ocurrida la reparación la célula continúa su ciclo normal. Cuando el daño es sufrido durante o inmediatamente después de la replicación del DNA, p53 envía una señal para detener el ciclo celular, y como a este nivel es imposible reparar los daños, la célula sufre un proceso de eliminación por apoptosis orquestado por la misma p53. Con esto no se permite que los daños causados al DNA sean heredados a células hijas que pueden, eventualmente, ser el origen de un tumor maligno.
17.1.5. MORFOLOGIA Y CLASIFICACION
17.1.5.1. Las partículas virales estan compuestas por una cápside proteica, conformada en un 95% por la proteína L1 y en un 5% por la proteína L2, las cuales se ensamblan para formar capsómeros heicosaédricos. Hacia el interior de la cápside se encuentra un DNA circular de doble cadena de aproximadamente 8000 pares de bases, constituido por ocho genes y una región regulatoria no codificante , la cual contiene sitios de unión para factores protéicos y hormonales del hospedero necesarios para que el virus pueda completar su ciclo de replicación. El genoma del VPH, lo conforman dos tipos de genes, aquellos que son codificados en las etapas tempranas de la infección, conocidos como genes E, y aquellos que son codificados durante las etapas tardías del ciclo replicativo del mismo, conocidos como L. Se conocen seis genes tempranos: E1, E2, E4, E5, E6 y E7 (aunque se considera que E4 es en realidad un gene tardío), y dos tardíos: L1 y L2. Los genes tempranos codifican proteínas involucradas en la replicación y regulación viral, así como en su capacidad carcinogénica. Por otro lado los genes tardíos codifican las proteínas estructurales que conforman la cápside viral.
17.1.5.2. E1: replicación viral de la transcripción
17.1.5.3. E2: regulación de la expresión genetica celular
17.1.5.4. E4: interacción del citoesqueleto y remodelación
17.1.5.5. E5 interacción con receptores de factores de crecimiento
17.1.5.6. E6: modifica de polaridad y morfología celular
17.1.5.7. E7: regulación del ciclo celular
18. PROCESOS INFLAMATORIOS
18.1. Las reacciones inflamatorias que se observan en el extendido pueden ser desencadenadas por infecciones causadas por bacterias, virus, protozoos y hongos así como por alteraciones mecánicas, químicas, térmicas o por radiaciones. Por lo genera estas reacciones presentan una evolución temporal que comprende un estadio agudo,un estadio crónico y un estadio regenerativo, En una infección recidivante también pueden observare diferentes estadios uno al lado del otro.
18.1.1. VAGINITIS FASE AGUDA
18.1.1.1. MACROSCOPIA Y COLPOSCOPIA:El enrolecimiento intenso de la mucosa vaginal en Ia inflamación aguda es fácil de reconocer porque las papilas de la estroma protruyen considerablemente y producen una granulación roja de Ia rnucos. Esta impresión visual puede reforzarse con la prueba del ácido acético porque los delgados segmentos epiteliales localizados sobre las papilas muestran claramente una reacción de tinción más débil que los situados en los gruesos espacios interpapilares
18.1.1.1.1. FASE CRONICA
18.1.2. HISTOLOGIA
18.1.2.1. La irritación inflamatoria se produce por una lesión del epitelio a la que el organismo responde con un mecanismo de defensa denominado "humotar". Este mecanismo consta de una reacción vascular y una reacción celular. En la estroma la dilatación vascular y la plétora sanguínea producen hiperemia al tiempo que desde los vasos sanguíneos migran granulocitos. Estos invaden el tejido conectivo y finalmente también el epitelio (invasión que se denomina "infiltración leucocitaria"
18.1.3. CITOLOGIA
18.1.3.1. Exudado leucocitario. En los casos de inflamación aguda la citología por contraste de fases puede ser utilizada como método diagnóstico inmediato. Con frecuencia se reconoce un exudado leucocitario no solo por microscopia directa sino también en el preparado coloreado. Sin embargo, el número de granulocitos no necesariamente se correlaciona con la severidadd e la inflamación porque los leucocitos pueden también estar presentes en procesos no inflamatorios, como por ejemplo durante la fase de menstruación
18.1.3.2. En alrededord el 10 al 20% de las pacientes portadoras de una espiral o un DIU se observa una infección actinomicótica. En la actuinomicosis el extendido engeneral muestra una intensa reacción inflamatoria celular, aun que al parecer el microoganismo que la causan o es particularmente patógeno.
18.1.3.3. REACCIONES INFLAMATORIAS DEL NÚCLEO CELULAR: Los núcleos celulares del epitelio plano pueden estar activados o degenerados. Activación de los núcleos muestran hinchazón, hipercromasia, hipercromasia de la pared y también formación de cromocentro o nucléolo. Degeneración en este caso se produce lisis, rexis o picnosis, Diagnóstico díferencial en ambos casos la relación núcleo-citoplasma está desplazada a favor del nurcleo. Las alteracione, que muchas veces se acompañan de un patron irregular y grumoso de Ia cromotina.