การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาทางระบบประสาท

1. การประเมินทางระบบประสาท

1.1. การซักประวัติ เช่น ประวัติเกี่ยวกับพฤติกรรม อาการผิดปกติที่พบบ่อย หรือโรคต่างๆ เช่น โรคเนื้องอกในสมอง

1.2. การประเมินจากการตรวจร่างกายทางระบบประสาท เช่น ระดับความรู้สึกตัว ประสาทสมอง การเคลื่อนไหว การรับความรู้สึก

1.2.1. ในผู้ป่วยไม่รู้สติมักมีการตรวจ Oculicephalic Reflex ( Doll’s eyes sign ) ซึ่งโดยปกติตาทั้ง 2 ข้างจะเคลื่อนที่ไปในทิศทางตรงกันข้ามกับศีรษะที่หมุน

1.3. การตรวจอาการของการระคายเยื่อหุ้มสมอง

1.3.1. คอแข็ง ( Stiff neck )

1.3.2. Brudzinki’s sign จะใ้ห้ผลบวกเมื่องอศีรษะและคอให้คางชิดอก

1.3.3. Kernig sign

1.4. การวัดระดับความรู้สึกตัว ( Coma scale ) คือ Glasgow coma scale

1.5. การวัดสัญญาณชีพ เป็นสิ่งสำคัญกับผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะ เพราะสมองบางส่วนเป็นศูนย์กลางในการควบคุมการหายใจ

1.6. การตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย

1.6.1. การวัดความดันในกะโหลกศีรษะอย่างต่อเนื้อง ( Continuous Intracranial pressure Monitoring )

2. ภาวะความรู้สึกตัวลดลง

2.1. ความรุนแรงของการแตกต่างกัน เช่น

2.1.1. Drowsy : นอนหลับตาตลอด ปลุกตื่น โต้ตอบดี

2.1.2. Stupor : นอนนิ่ง ปลุกไม่ค่อยตื่น ต้องกระตุ้นที่ค่อนข้างรุนแรง

2.1.3. Coma : หลับตลอดเวลา ไม่ตอบสนองด้วยวิธีต่างๆ

2.2. สาเหตุ

2.2.1. กลุ่มที่เกิดจากมีรอยโรคในกระโหลกศีรษะ มีกล้ามเนื้ออ่อนแรง ชัก ตัวอย่างโรค เช่น เนื้องอกในสมอง เลือดออกในสมอง

2.2.2. กลุ่มที่ไม่ได้มีรอยโรคในกระโหลกศีรษะ ผผู้ป่วยกลุ่มนี้จะต้องมีการตรวจร่างกายทางระบบประสาทปกติ เข่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ภาวะขาดออกซิเจน

3. การบาดเจ็บที่ศีรษะ หรือ สมองได้รับบาดเจ็บ

3.1. การบาดเจ็บโดยตรง

3.1.1. การบาดเจ็บขณะศีรษะอยู่นิ่ง จะมีพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นจะเป็นพยาธิสภาพเฉพาะที่เท่านั้น

3.1.2. การบาดเจ็บขณะศีรษะเคลื่อนที่

3.2. พยาธิสภาพ

3.2.1. กะโหลกแตกร้าวเป็นแนว การแตกชนิดนี้จะทำให้หลอดเลือดของเยื่อดูราและเนื้อสมองส่วนนั้นฉีกขาด เกิด Epidural hematoma อื่น ๆ

3.3. อาการและอาการแสดง

3.3.1. รอยเขียวคล้ำ บริเวณหลังหู ( Battle’s sign )

3.3.2. แก้วหูฉีกขาด เลือดออกหลังแก้วหู

3.3.3. มีน้ำหรือเลือดไหลออกทางจมูก หู

3.3.4. ผิวหนังบริเวณรอบเบ้าตาเขียวคล้ำ ( Raccon’s eyes )

3.4. การบาดเจ็บศีรษะระยะที่สอง

3.4.1. Intracranial hematoma

3.4.1.1. Epidural hematoma EDH ผู้ป่วยจะหมดสติทันทีหลังได้รับบาดเจ็บกระแทกที่ศีรษะ

3.4.1.2. Subdural hematoma SDH ผู้ป่วยจะมีการได้รับบาดเจ็บการฉีกขาดของ Bridging vein

3.4.1.3. Subarachnoid hemorrhage เป็นการมรเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มสมองระหว่างชั้น Arachinoid กับชั้น Pia matter จากการฉีกขาดของ Bridging vein ระหว่างผิวสมองและ venous

4. Cerebral edema ภาวะสมองบวม คือ การที่เนื้อสมองเพิ่มปริมาตรเนื่องจากการบวมน้ำภายหลังได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ

4.1. Vasogenic edema เป็้นการทำหน้าที่ผิดปกติของ blood brain barrier

4.2. Cytotoxic edema เกิดจากการเสียหน้าในการรับโซเดียมออกนอกเซลล์ จึงทำให้มีโซเดียมและน้ำสูงภายในเซลล์

4.3. Primary decompressive cranlectomy

5. ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดก่อนเลือดในกะโหลกศีรษะ

5.1. EDH ขนาด > 30 cc. ควรผ่าตัด

5.2. EDH ขนาด < 30 cc. และหนา < 1.5 cm. และ middle shift < 5 mm. และ GCS > 8 และ no focal neurodeficit สามารถรักษาโดย Serial CT scan

5.2.1. ควรทำผ่าตัด GCS ลดลงมากกว่า 2

6. การผ่าตัด

6.1. Cranlotomy เป็นการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะและปิดกะโหลก

6.2. Cranlectomy เป็นการผ่าเปิดกะโหลกแล้วไม่ปิด แบ่งออก 2 ชนิด

6.2.1. Secondary decompressive cranlectomy เปิดกะโหลกเพื่อรักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงซึ่งไม่ตอบสนองต่อวิธีอื่น

6.2.2. Cranloplasty การผ่าตัดปิดกะโหลกศีรษะในภายหลัง

7. Hydrocephalus การมีน้ำของสมองและไขสันหลังถูกสะสมภายในกะโหลก

7.1. พยาธิสรีรวิทยา

7.1.1. น้ำหล่อสมองและไขสันหลัง ถูกสร้างมาจาก choroid plexus ทำหน้าที่หล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลังรองรับแรงกระแทก

7.2. Communicating hydrocephalus มีการติเต่อระหว่างโพรงสมองและช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง

7.3. การรักษา

7.3.1. รักษาด้วยยา 💊

7.3.1.1. Acetazolamide

7.3.2. รักษาด้วยการผ่าตัด

7.3.2.1. External ventricular drainage EVD ; Ventriculostomy

7.4. โรคแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

7.4.1. การทำงานผิดปกติของสายระบายน้ำในโพรงสมอง

7.4.2. Brain heliation

7.5. การพยาบาลหลังผ่าตัดสมอง

7.5.1. จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา

8. ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง IICP

8.1. ปกติค่าความดันในกะโหลกศีรษะผู้ใหญ่มีค่า 5-15 mmHg โดยในผู้ใหญ่ค่าความดันในกะโหลกศีรษะสูงมากกว่า 15 mmHg หรือ 10-20 cm H2O ; 1 mmHg = 1.36 cmH2O

8.2. สาเหตุ

8.2.1. 1. มีการเพิ่มขนาดของสมอง

8.2.1.1. มีสิ่งกินที่ในสมอง

8.2.1.2. สมองบวม

8.2.2. 2. การเพิ่มของเลือดที่ไปเลี้ยงสมองมากขึ้น

8.2.2.1. เลือดกำเดาไหลกลับไม่สะดวก

8.2.2.2. เส้นเลือดแดงในสมองตาย

8.2.2.3. ได้รับยาขยายหลอดเลือดสมอง

8.2.3. 3. การเพิ่มของน้ำไขสันหลัง

8.2.3.1. การผลิตมากขึ้นจากมีเนื้องอกของ choroid plexus

8.2.3.2. มีความผิดปกติในการดูดซึม

8.2.3.3. มีการอุดตันของทางเดินน้ำไขสันหลัง

8.3. อาการและอาการแสดง

8.3.1. สับสน

8.3.2. มึนงง

8.3.3. กระสับกระส่าย

8.3.4. อาเจียนพุ่ง เป็นต้น

8.4. ปัจจัยส่งเสริม

8.4.1. 1.การระบายอากาศหายใจไม่เพียงพอ มี PaCO2 > 45 mmHg. และมี PaO2 < 50 mmHg.

8.4.2. 2. การได้รับยาที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด เช่น Halo-thane

8.4.3. 3. การทำกิจกรรมบางอย่างที่ทำให้เพิ่มความดันภายในช่องอกหรือช่องท้อง เป็นต้น

9. กลไกการปรับชดเชย

9.1. ในกรณีที่สมองได้รับบาดเจ็บรุนแรง จะเกิดพยาธิสภาพใต้กะโหลกศีรษะ สมองจึงมีการปรับปริมาตรเลือดที่ส่วนอื่นให้ไหลออกจากกะโหลกศีรษะไปสู่ช่องไขสันหลัง เช่น venous volume, CSF เพื่อคงความดันใต้กะโหลกศีรษะให้คงที่

9.1.1. 💊 Compensation 💊

9.1.1.1. ประการแรก ; ลดการสร้างน้ำ CSF ที่ chroid plexus ลง และเพิ่มการดูดกลับของ CSF ที่ Arachinoid villi

9.1.1.2. ประการสอง ; dura ยืดขยายออก

9.1.1.3. ประการสาม ; ลดปริมาณเลือดในสมอง มีการลดปริมาณเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่สมองร่วมด้วย

9.2. ปัจจัยที่สำคัญ

9.2.1. 1.ปัจจัยเมตาบอลิซึม

9.2.1.1. เมื่อ PaCO2 > 40-45 mmHg.

9.2.1.2. อุณหภูมิกายที่สูงขึ้น 1 องศาเซลเซียสทำให้เมตาบอลิซึมเพิ่มขึ้น 10 %

9.2.2. ถ้าปริมาณของ O2 ในเลือดแดงต่ำลง PaCO2 < 60 mmHg.

9.2.3. GCS ⬇️ >_ 2 คะแนน

9.3. กลไก Autoregulation เป็นกลไกอัตโนมัติที่สมองใช้เพื่อควบคุมให้มีเลือดไหลเวียนได้ดีและเพียงพอ

9.3.1. 1. Pressure autoregulation mechanisms อยู่ที่ smooth muscle reflex ของหลอดเลือด Arterioles เช่น ถ้า ICP สูง Arterioles ของสมองจะหดตัวทำให้เลือดไหลไปสมองได้ลดลง

9.3.2. 2. Metabolic autoregulation

9.4. เมื่อ Autoregulation สูญเสียการชดเชยให้มีเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอ อาจเกิด Cushing reflex

9.4.1. Cushing’s reflex ; โดยความดัน systolic จะสูงขึ้น pulse pressure จะกว้างมากกว่าปกติ ทำให้หัวใจเต้นช้าลง การหายใจช้าและลึก หายใจไม่สม่ำเสมอ

9.4.1.1. Systolic ⬆️ > 140 mmHg.

9.4.1.2. Pulse pressure กว้างมากกว่าปกติ >_ 40 mmHg.

9.4.1.3. หัวใจเต้นช้าลง < 60 ครั้ง:นาที

9.4.1.4. การหายใจช้าและลึก < 12 ครั้ง/นาที