1. proces infectie(preventie)
1.1. resistente bacterieen
1.2. Overdracht van infecties op anderen
1.2.1. Noro
1.2.2. ESBL
1.3. naleven van infectiepreventiemaatregelen (hygiene)
1.3.1. Hoe worden materialen in de verschillende wachtruimten/therapieruimten gereinigd
2. instabielere patientenpopulatie
2.1. psychatrische aandoeningen
2.1.1. agressie
2.2. sneller ontslag vanuit 2e lijn (niet medisch uitbehandeld, niet stabiel)
2.3. comorbiditeit
3. Professioneel handelen
3.1. Overdracht tussen fysiotherapie en verpleging
3.2. bevoegd maar niet bekwaam
3.2.1. bekwaamheid bij gebruik ECG-apparaat
3.3. niet houden aan werkafspraken/richtlijnen/protocollen
3.4. Overdracht tussen logopedie en verpleging
3.5. niet houden aan afdelingsregels
4. Personeel
4.1. onduidelijke communicatielijnen
4.2. schaarste van personeel
4.2.1. uitval door pandemie
4.2.1.1. geen afspraken met netwerk over continuïteit van zorg
4.3. vaccinatiegraad medewerkers
5. medische technologie/ICT
5.1. niet gecertificeerde apparatuur
5.2. veelvuldigheid van (medische)systemen
5.3. ontbreken van periodieke toetsing van noodprocedures (EPD/EVS/etc)
5.4. betrouwbaarheid systemen
5.5. uitvallen van systemen
5.5.1. problemen met alarmsysteem vpk
5.6. niet geregistreerde apparatuur
6. Voeding
6.1. voeding over de datum
7. Opname/ontslag
7.1. Medische overdracht 2e lijn voorafgaande aan opname
7.1.1. onvolledige overdracht
7.1.2. ontbreken van overdracht
7.2. ontslag
7.2.1. procedure ontslag-overdracht naar 1e/2e lijn
7.3. Verpleegkundige overdracht 2e lijn voorafgaande aan opname
7.3.1. onvolledige overdracht
7.3.2. ontbreken van overdracht
8. BMZ
8.1. ondervoeding
8.2. huidletsel/kwetsuren
8.2.1. decubitus
8.2.2. wonden door pleisters
8.2.3. snijwondjes door polsbandjes
8.3. delirium
8.4. vallen
8.5. letsel door verkeerd gebruik vrijheidsbeperkende middelen
9. Overig
9.1. beschikbare materialen
9.2. onvolledige invoer van formulieren/niet invullen van formulieren
9.3. onoverzichtelijkheid toestemmingsformulieren
9.4. informatie-uitwisseling met verkeerde personen
9.4.1. naamverwisseling patienten
9.5. bereikbaarheid van medewerkers
9.5.1. artsen
9.5.2. verpleging
9.5.3. behandelaren
10. geneesmiddelen
10.1. Voorschrijfproces
10.1.1. substitutie van medicatie
10.1.2. voorschrijffouten medicatie
10.1.3. gebrek aan medicatie
10.2. toedienproces
10.2.1. toediening van verkeerde dosering
10.2.2. toediening van verkeerde medicatie
10.2.3. niet op juist tijdstip toedienen van medicatie
10.3. medicatieoverdracht
10.3.1. verkeerde medictatie-overdracht
10.3.2. ontbreken van medicatieoverdracht