1. Epidemiologia
1.1. Zoonose
1.2. Pós-enchentes
1.2.1. Zona urbana
1.3. Contato com água ou solo contaminados com urina de animais infectados
1.3.1. + frequente em homens de 20-49 anos
1.4. Condições precárias de moradia e trabalho
1.4.1. Trabalhadores de limpeza de esgotos, garis, agricultores, veterinários, tratadores de animais, pescadores ou esportistas aquáticos
1.5. Letalidade entre 10-15%
1.6. Notificação compulsória
2. Quadro Clínico
2.1. Varia desde assintomáticos e subclínicos até quadros graves
2.2. Dividido em duas fases
2.2.1. Fase precoce (leptospirêmica/aguda) ou forma anictérica
2.2.1.1. 85% dos casos
2.2.1.2. Início súbito de febre, cefaleia, mialgia (principalmente na panturrilha), anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia, dor ocular e tosse.
2.2.1.2.1. 1-2 semanas após a defervescência, começa a fase imune
2.2.1.2.2. Acometimento ocular por uveíte pode surgir da 3ª semana até 1 ano após o o desaparecimento da sintomatologia
2.2.1.3. Autolimitada, com duração entre 3-7 dias e evolução benigna
2.2.2. Fase tardia (imune) ou forma ictérica
2.2.2.1. 15% dos casos
2.2.2.2. Manifestações graves após a 1ª semana da doença
2.2.2.3. A manifestação clássica é a Síndrome de Weil
2.2.2.3.1. Tríade de icterícia rubínica, insuficiência renal e hemorragia, mais comumente pulmonar
2.2.2.3.2. Pode haver envolvimento cardíaco, com miocardite aguda
2.2.2.3.3. Alterações hemodinâmicas semelhantes às observadas na sepse
2.2.2.3.4. Diagnóstico diferencial com hepatites virais, dengue e febre amarela
3. Diagnóstico
3.1. Dados epidemiológicos
3.2. Manifestações Clínicas
3.3. Exames laboratoriais
3.3.1. Isolamento da leptospira em sangue, urina ou LCR
3.3.1.1. PCR tem se mostrado útil no diagnóstico
3.3.1.2. Geralmente feito por cultura
3.3.2. Aumento 4x o título inicial ou título único >= 1:800 pela reação de soroaglutinação microscópica
3.3.3. Detecção de IgM no soro pelo ELISA
3.3.3.1. Maioria dos casos é detectada desta forma
3.3.3.2. Detectáveis após 5-7 dias do início dos sintomas e podem persistir por semanas ou meses
3.3.3.3. O teste por MAT é padrão-ouro, mas poucos laboratórios estão aptos
3.3.4. Exames inespecíficos
3.3.4.1. Hemograma com neutrofilia, leucocitose, anemia, plaquetopenia, BT, BD, ureia e creatinina elevados, potássio normal ou diminuído, CPK elevada, AST e ALT normais ou aumentados, GGT e Fal normais ou aumentados
3.3.4.2. Na fase aguda, pode haver alongamento do tempo de protrombina, com normalização após adm de vit. K
3.3.4.3. Rx de tórax pode ser normal ou com infiltrado alveolar ou lobar difuso, com congestão
3.3.4.4. ECG pode estar com FA, bloqueio AV e alteração da repolarização ventricular
3.3.4.5. Gasometria arterial: acidose metabólica e hipoxemia
4. Tratamento
4.1. Doxiciclina, 100mg, VO, a cada 12h, de 5-7 dias
4.2. Síndrome de Weil
4.2.1. Hidratação venosa
4.2.2. Reposição de potássio
4.2.3. Transfusão de hemoderivados
4.3. Em caso de complicação
4.3.1. Ceftriaxona, 1g, IV, a cada 12h, de 7-10 dias
4.3.2. Penicilina G cristalina, 1.5 milhões UI, IV, a cada 6h, de 7-10 dias
4.3.2.1. Ajuste posológico de acordo com a função renal: ver Cockroft-Gault
4.3.3. Se IRA não revertida, diálise
4.4. Amoxicilina, 500 mg, VO, a cada 8h, de 5-7 dias
5. É pau, é pedra, é o fim do caminho, é o resto de toco, é um pouco sozinho, é um passo, é uma ponte, é um sapo, é uma rã, é um belo horizonte, é uma febre terça. São as águas de março fechando o verão.
6. Patógeno
6.1. Bactérias aeróbicas espiroquetas patogênicas
6.1.1. Compartilham características de bactérias gram + e gram -
6.2. Gênero Leptospira
6.2.1. Espécie L. interrogans + frequente
6.2.1.1. + de 250 sorotipos
6.3. Endêmico no Brasil
6.4. Alojado principalmente em Rattus norgegicus e Rattus rattus
6.4.1. Pode ocorrer em suínos, bovinos, cães e animais silvestres também.
6.4.2. Não desenvolvem a doença, albergam a bactéria nos rins, eliminando-a pela urina.
7. Patogenia
7.1. Mecanismo a nível celular e molecular permanece pouco entendido
7.2. Exposição direta ou indireta à urina de animais infectados
7.2.1. Leptospiras patogênicas resistem à atividade bactericida do soro normal e não são fagocitadas ou destruídas pelos neutrófilos e macrófagos
7.2.1.1. Disseminação por via hematogênica
7.2.1.1.1. Adesão aos tecidos do hospedeiro
7.2.1.1.2. Ativação de macrófagos via TRL tipo 2
7.2.1.1.3. Liberação de NFK citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa)
7.2.1.2. Adesão das leptospiras às membranas das células
7.2.1.2.1. No fígado, ocorre destrabeculação dos hepatócitos
7.2.1.2.2. No TGI, ocorre sufusões hemorrágicas e edema de mucosa gástrica e intestinal.
7.2.1.2.3. Nos rins, ocorre nefrite intersticial e necrose tubular aguda
7.2.1.2.4. Nos pulmões, pneumonite hemorrágica com capilarite septal
7.2.1.2.5. Disfunção endotelial com extravasamento de líquido para o 3º espaço e fenômenos hemorrágicos
7.2.1.3. A incubação varia de 1-30 dias
8. Diagnósticos diferenciais
8.1. Fase precoce: dengue, síndrome gripal, malária, febre maculosa, doença de Chagas aguda, toxoplasmose aguda, febre tifoide
8.2. Fase tardia: hepatites virais agudas, hantaviroses, febre amarela, malária grave, dengue grave, endocardite, febre maculosa, doença de Chagas aguda, pneumonias, pielonefrite, sepse, meningite, abdome agudo
9. Prevenção
9.1. Controle da população de roedores
9.2. Tratamento de animais contaminados
9.3. Cuidados higiênicos
9.4. Melhorias de condições sanitárias, de moradia e de trabalho
9.5. Saneamento básico
9.6. Destino adequado do lixo
9.7. Uso de botas de borracha e luvas durante enchentes
9.8. Evitar atividades recreacionais em possíveis locais contaminados, como natação e
9.9. Antibiótico profilático a grupos propensos, como militares
9.9.1. Doxicilina 200 mg/dia, VO, com intervalos semanais
9.10. Profilaxia secundária após contato com água de enchentes
9.10.1. Doxiciclina 100mg, ex/dia, durante 7 dias