1. Alternate between the two
2. Psychiatry in the Gynecology Office
2.1. Psychiatric Assessment
2.2. Approach to the Patient
2.3. Psychiatric Referral
3. 6. Personality disorder
4. 7. Adjustment disorder
5. 8. Eating disorder
6. 9. Psychotic disorder
7. 10. Gender identity and Sexual Orientation
8. Pharmacologic Treatments
9. General Management Review
10. 1. Mood Disorder
10.1. Mania
10.2. Depression
11. 2. Depression
11.1. มีอย่างน้อย 5 อาการแทบทุกวันติดต่อกัน 2 สัปดาห์ขึ้นไป --> วินิจฉัย Depression
11.1.1. Diagnostic Criteria ( at least 5 ) 1. sad mood 2. Hopelessness 3. Decreased ability to Concentrate 4. Decreased Energy 5. การนอน/ตื่นมีปัญหา 6. ไม่อยากอาหาร 7. ไม่อยากเข้าสังคม 8. ไม่สนุกกับสิ่งที่เคยชอบ 9. หมดอารมณ์ทางเพศ 10. รู้สึกผิพด 11. เฉี่อยแฉะ 12. มีความคิดฆ่าตัวตาย
11.2. อาการคล้ายอื่นๆ เช่น Loss of energy, Sleep and Appetite แต่ไม่ได้ทำให้เกิด ความคิดฆ่าตัวตาย สิ้นหวัง หมดหวัง วิธี rule out คือถามคำถามเกี่ยวกับอาการใน diagnostic criteria
11.3. Management
11.3.1. Antidepressant ระวังเรื่องของการกินยาไม่ตรงตามที่สั่ง
11.3.2. Psychotherapy --> Supportive and Psychodynamic psychotherapies
11.3.3. ให้คนไข้ได้ระบายความรู้สึก และเข้าใจคนไข้ว่ารู้สึกอย่างไรและให้คนไข้รู้สึกสบายใจในการรักษาด้วยยาหรือ psychotherapy
11.3.4. Depression ส่งผลต่อสมาชิกในครอบครัวอย่างมาก อาจจะใช้เป็นเหตุผลกับคนไข้ที่ไม่ยอมรักษา
12. 3. Bipolar disorder
12.1. ลักษณะของอาการ Mania
12.1.1. 1. มีอารมณ์ฟินผิดปกติ 2. หลงตัวเอง/รู้สึกยิ่งใหญ่ 3. พูดไว ทำอะไรไวผิดปกติ 4. ดูมีพลังงานเยอะ 5. นอนน้อย 6. ไม่ค่อยระวังตัว อาจป่าเถื่อน/สำส่อน
12.2. Mania = lifethreatening หากไม่ได้รักษาเนื่องจากนอนน้อยเกิน
12.3. อาจไปเจอตอน depression จึงต้องแยกดีๆกับ MDD เนื่องจากต้องรักษาด้วย Mood stabilizers and Anti-Psychotic drug
12.3.1. ถ้าไปให้ยา Unopposed antidepressant อาจทำให้เกิด Manic episodes ได้
12.3.2. ใช้ Mood Questionaire ในการถามช่วยประเมิน
12.4. Gynecologic Factors
12.4.1. no specific hormone level ที่สัมพันธ์กับ premenstrual dysphoria, postpartum depression หรือ depression at menopause
12.4.2. Women ที่ vulnerable to hormonal changes อาจมีอาการ severe premenstrual mood symptoms, postpartum depression, and depression in association with hormonal influences เช่น hormonal contraceptive, menopause, hormone treatment
12.4.3. 3.1 Premenstrual Syndrome(PMS) and Premenstrual dysphoric Disorder (PMDD)
12.4.3.1. DSM-5 criteria for diagnosis of PMDD ( 3-5% of ovulating women ) 1. มีอย่างน้อย 5 อาการแทบตลอดเวลาในช่วง premenstrual week และอาการเริ่มดีขึ้น few days หลังเป็นเม็นและเหลือเล็กน้อยหรือหายไปใน postmenstrual week 2. อย่างน้อยต้องมีอาการนึงดังนี้ : หวั่นไหวง่าย หงุดหงิดง่าย ซึมเศร้า สิ้นหวัง คิดลบกับตัวเอง ขี้กังวล เครียด 3. อาการเพิ่มเติมอื่นๆ ได้แก่ เบื่อที่จะทำสิ่งทีร่ชอบ เบื่ออาหาร เฉื่อยแฉะ นอนเยอะ หรือนอนไม่หลับ คุมตัวเองไม่อยู่ ท้องอืด เจ็บเต้านม 4. อาการต้องรบกวนชีวิตประจำวัน และไม่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติอื่นๆ และมีอาการอย่างน้อย 2 เดือนติดต่อกัน
12.4.3.2. PMS : No treatment ที่ได้รับการยอมรับ แต่ lifestyle change และการหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นอาจช่วยลดอาการได้ดังนี้: - งดกินกาแฟ - เลิกสูบบุหรี่ - ออกกำลังกาย - กินข้าวตรงเวลา กิน carb เชิงซ้อน - นอนให้พอ - ลดความเครียด เช่น ลดความรับผิดชอบบางอย่างลง เล่นโยคะ ทำสมาธิ เป็นต้น
12.4.3.3. PMDD : SSRI ได้ผล เช่น Fluoxetine, Sertraline, Paroxetine ใน MDD ต้องกินอย่างน้อย 2 สัปดาห์ถึงจะเห็นผล แต่ PMDD ถ้ากินช่วงที่เริ่มมีอาการหรือ luteal phase จะช่วยลดอาการได้อย่างรวดเร็ว บางคนอาจใช้ hormone ในการรักษาแต่ต้อง monitor ดีๆ เนื่องจากอาจทำให้อาการมากขึันหรือน้อยลงก็ได้
12.4.4. 3.2 Other Reproductive Events
12.4.4.1. Infertility
12.4.4.2. Loss of fetus or Newborn induces Grief ( if persist and interfere with normal function should be treated
12.4.5. 3.3 Induced Abortion
12.4.5.1. ไม่มี convincing evidence support ว่าทำให้เกิด depression ส่วนใหญ่เป็นคนจน คนติดยา ที่ไม่ตั้งใจจะตั้งครรภ์ เป็นต้น
12.4.6. 3.4 Peripartum Psychiatric Disorders
12.4.6.1. most postpartum depression is continuation of antepartum depression ( not decrease during pregnancy )
12.4.6.2. อย่าลืมว่าผู้หญิงถึงไม่มีปัจจัยเสี่ยงก็อาจ depress ได้
12.4.6.3. การหยุดยา antidepressant ระหว่างท้อง อาจทะใำ้เกิด recurrent or persistent depression
12.4.6.3.1. Sertraline พบว่าปลอดภัยที่สุดระหว่างท้องและให้นมบุตร หากเริ่ม treat ตั้งแต่ตอนท้องหรือให้นม
12.4.6.3.2. ควรหลีกเลี่ยง Paroxetine
12.4.6.3.3. ถ้าเคยกินยาตัวอื่นมาก่อนแล้วเปลี่ยนมาเป็น sertraline อาจยังไม่มีข้อบ่งชี้ เนื่องจากคนไข้อาจไม่ตอบสนองต่อยา sertraline เท่ายาตัวเดิม
12.4.7. 3.5 Menopause
12.4.7.1. อาจมี mood effect ในบางคนจาก hormonal effects เช่น hot flushes รบกวนการนอนเป็นต้น ซึ่งรักษาได้ด้วย SSRIs
12.4.7.2. Emptiness syndrome = loss of fertility หรือต้องห่างไกลจากลูกที่เลี้ยงดูมา ซึ่งในบางคนเลี้ยงหลานหรือลูกกลับมาบ้าน ก็อาจทำให้เกิด depression ได้เหมือนกัน
12.4.7.3. คนที่เคยมี PMS or postpartum depression อาจจะ depression ซ้ำได้ง่ายจาก hormonal change
12.4.7.4. Depression ในคนสูงอายุอาจทำให้เกิด pseudodementia ซึ่งเกิดจากการทำกิจกรรมและความสนใจลดลง ทำให้เกิดการหลงลืม ( early stage dementia ก็อาจทำให้เกิด depression ได้เช่นกัน )
12.5. 3.6 Suicide
12.5.1. Risk factors : - Depression - Recent Losses - Previous suicide attempts - Impulsivity - ใช้ยาเสพติด / สุรา - โดนกระทำทางเพศ - คนในครอบครัวเคย suicide - มีการวางแผนที่จะฆ่าตัวตาย - รู้วิธีการทำตามแผน
12.5.2. ผู้หญิงพยายาม suicide บ่อยกว่าชาย (แต่ชายทำจริงมากกว่า)
12.5.3. คนที่พยายามฆ่าตัวตายต้องถามว่า ยังมีความตั้งใจที่จะตายอยู่ไหม โดยอาจดูแนวโน้ม การเพิ่มจำนวนยาที่กินเพื่อฆ่าตัวตาย เป็นต้น และต้องแยกกับ wish to be dead แต่ไม่ได้อยากฆ่าตัวตาย เช่น อาจเศร้าเสียใจ ปวดทรมาร จนอยากตาย แต่ไม่ได้คิดฆ่าตัวตาย
12.5.4. ถ้าคนไข้มีอารมหุนหันพลันแล่น หรือพยายามฆ่าตัวตายโดยไม่ได้วางแผนมาก่อน หรือมีการครุ่นคริดเกี่ยวกับการฆ่าตัวตาย ควรพบจิตแพทย์โดยเร็ว
12.5.5. 50% ของคนฆ่าตัวตายไม่ได้เป็น depression แต่อาจมีอย่างอื่นเช่น Psychotic, Anxiety, Personality disorder, หรือ impulsive response ต่อ adverse life events ควรเก็บอาวุธไว้ให้ไกลสายตา