Pregnancy with anemia

Get Started. It's Free
or sign up with your email address
Rocket clouds
Pregnancy with anemia by Mind Map: Pregnancy with anemia

1. ความหมายและสาเหตุ

1.1. โลหิตจางระหว่างการตั้งครรภ์ ถือเอาที่ระดับ Hb ลดลงต่ำกว่า 10 กรัม/ดล. ปกติ (แต่ CDC แนะนำให้ถือที่เปอร์เซนไตล์ที่ 5 ของแต่ละอายุครรภ์ หรือต่ำกว่า Hb ต่ำกว่า 11 กรัม/ดล.ในไตรมาสที่หนึ่งและสาม และถือ 10.5 กรัม/ดล.ในไตรมาสที่สอง)

1.2. Physiologic anemia: ภาวะ hemodilution ของการตั้งครรภ์ ไม่ใช่ภาวะโลหิตจางที่แท้จริง เกิดจากการเพิ่มพลาสมาระหว่างการตั้งครรภ์มากกว่าการเพิ่มของเม็ดเลือดแดง และ Hb มักไม่ต่ำกว่า 10 กรัม/ดล.

2. โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก

2.1. แบ่งเป็น 3 ระยะ

2.1.1. 1.ระยะที่ขาดเหล็กสะสม (depletion of iron stores): เหล็กในไขกระดูกลดลง ระดับ ferritin ในพลาสมา (สะท้อนถึงเหล็กสะสม) จะต่ำลง คือต่ำกว่า 20 นก./มล. (ปกติ100+60 นก./มล.)

2.1.2. 2.ระยะที่มีการบกพร่องของ erythropoiesis แต่ระดับ Hb ปกติอยู่: ระดับ serum transferrin iron-blinding capacity; TIBC สูงขึ้น (ค่าปกติ 330+30 กรัม/ดล.) serum iron; SI ต่ำ (ค่าปกติคือ 115+50 กรัม/ดล.) และระดับ transferrin ที่จับกับเหล็กต่ำลง (ปกติ 35-50%) ถ้าระดับ serum iron ต่ำกว่า 60 กรัม/ดล. และ transferrin saturation ต่ำกว่า16% ถือว่าเป็นภาวะโลหิตจางจากการขาดเหล็ก

2.1.3. ระยะที่มีโลหิตจางชัดเจน: วินิจฉัยทำได้จากการตรวจสเมียร์ของเลือด และค่าดรรชนีต่าง ๆ ของเม็ดเลือดแดง ซึ่งได้แก่ MCV, MCH, MCHC มีลักษณะเฉพาะคือ microcytic และ hypochromic เม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็กและกลมขึ้นจำนวนมาก MCV, MCH และ MCHC มีค่าต่ำกว่าปกติ

2.2. การรักษาภาวะโลหิตจางจากการขาดเหล็ก

2.2.1. ให้รับประทานเกลือเหล็ก โดยได้ธาตุเหล็ก (elemental iron) วันละ 200 มก. ต่อวัน (เหล็กที่ดูดซึมประมาณ 20-25 มก.) เช่น ได้จากการรับประทาน ferrous fumurate 200 มก.วันละ 3 เม็ดเป็นต้น ซึ่งได้ผลดีมาก ระดับ reticulocyte count จะเพิ่มภายใน 5-10 วัน ระดับ Hb จะสูงขึ้น 0.3-1.0 กรัมต่อสัปดาห์ ภายใน 2-3 สัปดาห์หลังเริ่มรักษา

2.2.2. สำหรับวิธีการให้เหล็กทางเส้นเลือด ราคาแพง และอันตรายกว่า สงวนไว้ใช้ในรายที่รับประทานไม่ได้จริง ๆ

2.2.3. การให้เลือด ให้เฉพาะกรณีที่ต้องการเพิ่ม Hb อย่างเร่งด่วน เช่น ต้องผ่าตัดคลอดโดยเร็ว เป็นต้น

2.3. อาการและอาการแสดง

2.3.1. 1.ซีด จะเห็นชัดที่ conjunctiva และ mucous membrane เช่น ในอุ้งปากเนื่องจากมีเลือดมาเลี้ยงไม่พียงพอ

2.3.2. 2.เหนื่อยง่าย ใจสั่น หายใจไม่สะดวก ชีพจรเร็ว pulse pressure กว้าง อาจมีอาการของ angina pectoris และหัวใจล้มเหลว

2.3.3. 3.ปวดศีรษะ เวียนหน้า ตาพร่า เป็นลม เนื่องจากระบบประสาทและกล้ามเนื้อขาดออกซิเจน

2.3.4. 4.เบื่ออาหาร แน่นท้อง คลื่นไส้ อาเจียน อาหารไม่ย่อย เกิดจากระบบทางเดินอาหารได้รับโลหิตและออกซิเจนไม่เพียงพอ

2.3.5. 5.ไตเสื่อมหน้าที่ มีอาการบวม พบโปรตีนในปัสสาวะ

2.3.6. 6.แสบลิ้น ลิ้นเลี่ยน มีแผลเปื่อยที่มุมปาก (angular stomatitis) เล็บบาง อ่อนคล้ายช้อน(koilonychia) เป็นอาการเฉพาะของโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กที่เด่นชัด เนื่องจากมีการพร่องเหล็กใน epithelial tissue ซึ่งถือเป็นอาการแสดงที่เด่นชัด

3. โลหิตจางจากการขาดโฟเลต

3.1. พยาธิสรีรวิทยา

3.1.1. เมื่อเริ่มขาดโฟเลตจะมี hypersegmentation ของ neutrophils ในไขกระดูกเป็นอาการแสดงแรกสุด คือพบได้เมื่อสัปดาห์ที่ 5 ของการขาด ปริมาณของโฟเลตในเม็ดเลือดแดงจะลดลงเมื่อสัปดาห์ที่ 17 สัปดาห์ที่ 18 ไขกระดูกจะมีลักษณะเป็น megaloblastic และเกิดภาวะโลหิตจางขึ้น การตรวจปัสสาวะภายหลังให้กิน histidine จะพบ formiminoglutamic acid (FIGLU) สูงกว่าปกติมาก เนื่องจากในการ degrade สาร histidine ไปเป็น glutamic acid จำเป็นต้องใช้ THFA

3.1.2. สำหรับทารกในครรภ์มีผลกระทบน้อย เนื่องจากทารกสามารถสะกัดโฟเลตจากมารดาได้ดี แม้มารดาซีดมาก ทารกก็จะไม่ซีดด้วย

3.2. การวินิจฉัยภาวะขาดโฟเลต

3.2.1. 1.การตรวจ peripheral blood หรือไขกระดูก พบลักษณะ megaloblastic แต่ก็ควรระวังการขาดเหล็กที่มักพบร่วมด้วย ซึ่งอาจปิดบังการเปลี่ยนแปลงที่เกิดจากการขาดโฟเลตได้ และการเจาะไขกระดูกมาตรวจไม่ค่อยเหมาะในระยะตั้งครรภ์

3.2.2. 2.Serum THFA ต่ำกว่าระดับปกติ แต่ในสตรีตั้งครรภ์ปกติก็อาจมีระดับต่ำ จึงไม่เหมาะที่จะใช้เป็นวิธีวินิจฉัยในระยะตั้งครรภ์

3.2.3. 3.ระดับโฟเลตในเลือด หรือในเม็ดเลือดแดงต่ำ ช่วยวินิจฉัยได้แม้ในคนตั้งครรภ์

3.2.4. 4.การขับของ FIGLU ในปัสสาวะหลังกิน histidine เป็นการวัดระดับโฟเลตสะสม อย่างไรก็ตาม FIGLU ในปัสสาวะมักจะเพิ่มในหญิงตั้งครรภ์ปกติ การวินิจฉัยขณะตั้งครรภ์จึงทำได้ค่อนข้างยาก อาจจำเป็นต้องเจาะไขกระดูกมาตรวจในบางคน

3.3. การรักษา:

3.3.1. รับประทานหรือฉีดโฟเลตประมาณ 1 มก.ต่อวัน ซึ่งจะตอบสนองต่อการรักษาได้อย่างดี ประมาณวันที่ 4-7 หลังรักษาก็จะพบว่า reticulocyte count เพิ่มขึ้นชัดเจน เม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดก็จะเพิ่มขึ้นด้วย

3.4. การป้องกัน:

3.4.1. ขณะตั้งครรภ์ควรได้รับกรดโฟลิคเสริมวันละ 400 ไมโครกรัม ซึ่งนอกจากจะช่วยลดอุบัติการ megaloblastic anemia แล้ว ยังช่วยป้องกันทารกไม่ให้เกิด neural tube defects (NTD) ในรายที่เคยมีประวัติลูกเป็น NTD มาก่อน แนะนำให้รับประทานวันละ 4 มก. ตั้งแต่ 3 เดือนก่อนการตั้งครรภ์

4. ธาลัสซีเมีย

4.1. ธาลัสซีเมีย เป็นโรคที่มีการสร้าง globin chain ลดลงหรือไม่สร้างเลย ถ่ายทอดแบบ autosomal recessive อาจจะมีความรุนแรงมากจนทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หรือตายตั้งแต่อายุยังน้อย ๆ มีชีวิตรอดแต่ซีดและต้องเติมเลือดบ่อย ๆ หรือมีอาการอยู่บ้างจนเติบโตเป็นผู้ใหญ่และสามารถตั้งครรภ์ได้ นับเป็นปัญหาสำคัญของสาธารณสุขไทย เนื่องจากมีอุบัติการยีนผิดปกติของโรคกลุ่มนี้สูงมาก เช่น ความถี่ของยีน a-thal 1 ในเชียงใหม่ ประมาณ 8-10%, b-thal ประมาณ 5-8% พาหะ Hb E 10% (ในจังหวัดสุรินทร์สูงถึง 50%) ในภาคเหนือพบว่าทุก ๆ การคลอด 1000 รายจะมีทารกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงประมาณ 6 ราย คือ b-thal / Hb E 3 ราย, โรค Hb Bart’s 2 ราย และโรค b-thal major 1 ราย

4.1.1. คนที่เป็นพาหะจะมีชีวิตเหมือนคนปกติทั่วไป แต่เมื่อตั้งครรภ์อาจมีความเสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรค สำหรับสตรีที่เป็นโรคธาลัสซีเมียที่สามารถตั้งครรภ์ที่พบบ่อย ๆ ได้แก่ Hb H disease, b-thal / Hb E disease สำหรับ b-thalassemia major น้อยรายมากที่สามารถตั้งครรภ์ได้

4.2. Alpha-Thalassemia

4.2.1. alpha-globin gene อยู่บนตำแหน่งแขนสั้นของโครโมโซมคู่ที่ 16 โดยมีข้างละ 2 loci ถ้ายีนขาดหายไปจะทำให้การสร้าง a-globin chain ลดลง ซึ่งอาจให้ลักษณะต่าง ๆ ทาง genotype ดังนี้

4.2.1.1. + + / + + : ปกติ - + / + + : thal-2 trait ไม่ซีด ลักษณะแสดงออกปกติ - / + + : thal-1 trait ไม่ซีด อาจซีดได้ในภาวะร่างกายอ่อนแอ - - / - + : สร้าง a-globin chain ได้ในปริมาณน้อย (Hb H disease) โดยทั่วไปมีชีวิตรอด และซีด Hb typing พบมี Hb H (b4) ปริมาณมาก เม็ดเลือดแตกง่าย มีหลายระดับความรุนแรง บางรายอาจต้องเติมเลือดเป็นครั้งคราว สามารถตั้งครรภ์ได้ - - / - - : สร้าง a-globin chains ไม่ได้เลย ทำให้มีการรวมตัวกันของ r เป็น Hb Bart's (r4) แทนที่จะเป็น Hb F (a2r2) อย่างปกติ ทารกจะเกิดภาวะบวมน้ำ (hydrops) และไม่สามารถมีชีวิตรอดได้

4.2.1.2. Hb CS (constant spring) เป็น Hb ผิดปกติที่มีการสร้าง amino acid ของ a-chain เพิ่มอีก 31 ตัว ซึ่งจะไม่มีอาการ แต่ถ้าเกิดร่วมกับการขาดหายของ a-gene ก็อาจจะมีอาการทางคลินิกของธาลัสซีเมียได้ Hb CS มีผลใกล้เคียงกับ a-thal-2 ทำให้เกิด Hb H disease แบบ - - / CS

4.3. Beta-Thalassemia

4.3.1. beta-globin gene อยู่บนตำแหน่งแขนสั้นของโครโมโซมคู่ที่ 11 มีอยู่ 2 ยีน ถ้ามีความผิดปกติ การสร้าง b-globin ลดลง ทำให้เกิดเป็น b-thalassemia มิวเตชั่นของยีนมีหลากหลายรูปแบบ อาการทางคลินิกขึ้นอยู่กับอัตราการสร้าง b-chain จะใช้สัญญลักษณ์ b ํ แทนการไม่สร้าง b-chain เลย และใช้ b+ สำหรับรายที่มีการสร้างแต่ลดลงกว่าปกติ ในประเทศไทยส่วนใหญ่เป็นแบบ b ํ thal แบ่ง b-thalassemia ออกเป็น 2 ชนิดตามระดับความรุนแรง

4.3.1.1. 1.b-thal major (cooley's anemia) สร้าง b-chain ได้น้อยมาก แต่ขณะที่ผู้ป่วยเป็น ทารกอยู่ในครรภ์จะไม่มีปัญหาเพราะมี Hb F (a2r2) ซึ่งไม่ต้องใช้ b-chain เป็น Hb หลัก แต่ภายหลังคลอดออกมาแล้ว 3-4 เดือน (ซึ่งจำเป็นจะต้องใช้ b-chain สร้าง Hb A) จะเริ่มมีปัญหาการเจริญเติบโต ซีดมาก ตับม้ามโตขึ้น ถ้าได้เติมเลือดจะมีชีวิตอยู่ถึง 10-30 ปี แต่จะเสียชีวิตด้วยภาวะ hemosiderosis ถ้ามีชีวิตถึงวัยเจริญพันธุ์ก็มักจะไม่มีระดู และมีบุตรยากมาก น้อยรายมากที่จะสามารถตั้งครรภ์ได้ ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงไม่ค่อยมีปัญหาในทางสูติศาสตร์

4.3.1.2. 2.b-thal minor มีอาการซีดเล็กน้อยถึงปานกลาง จะพบเม็ดเลือดแดงมี hypochromic microcytic พบปริมาณ Hb A2 (a2d2) และ Hb F เพิ่มขึ้นกว่าปกติ (Hb A2 > ร้อยละ 3.5, Hb F > ร้อยละ 2) b-thal minor สามารถตั้งครรภ์ได้ และมักมีค่า Hb ประมาณ 8-10 กรัม/ดล.

4.3.2. โรค b-thalassemia ในสตรีตั้งครรภ์ที่อาจพบได้บ้างคือ b-thal / Hb E ส่วน beta-major น้อยรายมากที่จะสามารถตั้งครรภ์ได้ โรค b-thal / Hb E มีระดับความรุนแรงของอาการซีดแปรปรวน ซึ่งจำเป็นต้องตรวจติดตามระดับ Hb เป็นระยะ ดูแลอย่างใกล้ชิดเหมือนสตรีตั้งครรภ์ที่มีโลหิตจางดังที่ได้กล่าวมาตอนต้น อาจต้องให้เลือดเป็นครั้งคราว

5. - แนวทางปฏิบัติในการให้ยาบ ำรุงเลือด

5.1. หญิงตั้งครรภ์ปกติ (ไม่มีภาวะโลหิตจาง) ไตรมาสแรก ให้ Folic acid วันละ 1 เม็ด ไตรมาสที่ 2 - 3 ให้ Obimin AZ หรือ Triferdine, PrenaMed วันละ1เม็ด * หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ให้ Ferrous Fumarate เริ่มให้ที่อายุครรภ์ 12 wk. ขึ้นไปโดยให้ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง กรณีHct น้อยกว่าหรือเท่ากับ 33% และติดตาม Hct.ทุก 2-4 สัปดาห์โดยคุมให้ Hct มากกว่า 33% และให้Obimin AZ ,Triferdine , PrenaMed ครั้งละ 1 เม็ดวันละ 1 ครั้งกรณี Hct มากกว่า 33%

6. CASE STUDY

6.1. Diagnosis : Anemia

6.2. การรักษา/ยา และการพยาบาล

6.2.1. -ฝากครรภ์ครั้งแรก 13+6 wks ได้ folic 1 tab po pc และ vit B6 1 tab po bid pc -ฝากครรภ์ครั้งที่ 2 14+5 wks ผล HCT 21.1% Hb 7.2 อาการปกตีดี consult แพทย์ staff ให้ D/C เนื่องจากไม่มีอาการของ Anemia -ฝากครรภ์ครั้งที่ 4 admit สูติกรรม3 GA 17+5 wks แรกรับ CBC HCT 19.3 Hb6.6 PLT121.000 ให้ PRC 2 unit HCT 26.7 Hb9.2 PLT148,000 consult อ.ศิลป์ นึกถึง Anemia of Chronic disease Advice transition supportive ตามอาการ+Nutrition supplement -ฝากครรภ์ครั้งที่ 19+5 wks by u/s HCT27.4% แนะนำอาหารเสริมที่เหมาะสม การส่งเสริมพัฒนาการทารกในครรภ์ และ FF 1 tqb po tid pc