1. Acute glomerulonephritis
1.1. สาเหตุ
1.1.1. การติดเชื้อ
1.1.1.1. Pharyngitis
1.1.1.1.1. Post-streptococcal glomerulonephritis
1.1.1.2. การติดเชื้อจากผิวหนัง
1.1.1.3. การติดเชื้ออื่นๆในเด็กจะพบได้บ่อยคือ Acute post-streptococoal glomerulonephritis
1.2. พยาธิสรีรภาพ
1.2.1. เมื่อมีการติดเชื้อในร่างกายจะมีแอนติเจนกระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนติบอดีขึ้น หลังจากนั้นอีกระยะหนึ่งจะเกิด Antigen-antibody complex หรือ Immune-complex reaction ทำ ให้หลอดเลือดฝอยใน Glomerular ถูกทำลายโดยสารสำคัญสองชนิดคือ lysozyme และ Anaphylatoxin ผลที่เกิดตามมาคือ การกรองของเสียและการดูดซึมกลับไม่เป็นไปตามปกติ เกิดอาการคั่งของนํ้าและของเสีย เช่น BUN ความดัน โลหิตสูง
1.3. อาการทางคลินิก
1.3.1. ภายหลังการติดเชื้อประมาณ 7-14 วัน มีอาการบวมชนิดกดไม่บุ๋มและบวมไม่มาก
1.3.2. ซีด กระสับกระส่ายและอ่อนเพลียมาก
1.3.3. เด็กโตอาจบอกได้ว่ามีอาการปวดศีรษะ แน่นอึดอัดท้องและถ่ายปัสสาวะไม่ค่อยออก (Dysuria)
1.3.4. ความดันโลหิตสูงเล็กน้อยถึงสูงมาก (120/80 - 180/120 mmHg)
1.4. หลักการวินิจฉัยโรค
1.4.1. จากประวัติ อาการและการตรวจร่างกาย
1.4.2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1.4.2.1. การตรวจปัสสาวะ
1.4.2.1.1. พบเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว Casts อัลบูมิน ไม่พบแบคทีเรีย หรือเพาะเชื้อไม่ขึ้น
1.4.2.2. การตรวจเลือด
1.4.2.2.1. ระดับ Na+, K+ , Cl - , CO2CP ปกติหรือสูงในรายที่มีอาการรุนแรง
1.4.2.2.2. ระดับ BUN ครีเอตินิน และกรดยูริคสูง
1.4.2.2.3. ASO อาจสูงถึง 200 Todd units หรือมากกว่านั้น
1.4.2.2.4. ESR สูง
1.4.2.2.5. ค่าความถ่วงจำ เพาะสูง C - reactive protein (CRP) สูง
1.4.2.3. การตรวจอื่น ๆ : การเพาะเชื้อจาก Pharynx พบ Streptococcus ในบางราย Renal biopsy, EKG และการตรวจทางเอกซเรย์เพื่อดูภาวะแทรกซ้อน
1.5. ภาวะแทรกซ้อน
1.5.1. Hypertensive encephalopathy
1.5.2. Acute cardiac decompensation
1.5.3. Acute renal failure
1.6. การรักษา
1.6.1. ไม่มีการรักษาเฉพาะ แต่ใช้การรักษาแบบประคับประคอง และป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน
1.7. การพยาบาล
1.7.1. ป้องกันหรือควบคุมการติดเชื้อ
1.7.2. ป้องกันหรือควบคุมอาการบวม
1.7.3. ป้องกันHyperkalemia
1.7.4. ลดความดันโลหิต
1.7.5. สังเกตการเกิดภาวะแทรกซ้อน
1.7.6. เสริมสร้างความแข็งแรงและส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาการของร่างกาย
1.7.7. อำนวยความสุขสบายของร่างกาย
1.7.8. ประคับประคองด้านจิตใจแก่ผู้ป่วยและครอบครัว
1.7.9. เตรียมตัวผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลตนเองที่บ้าน
2. Urinary tract infection
2.1. สาเหตุ
2.1.1. Escherichia Coli เป็นแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
2.1.2. Klebsiella และ Proteus
2.2. พยาธิสภาพ
2.2.1. ซึ่งคนที่มีสุขภาพปกติร่างกายจะมีภูมิต้านทานเฉพาะที่ที่กระเพาะปัสสาวะ โดยมีการขับสารที่เข้าใจว่าเป็นsecretory IgA ในคนปกติ เมื่อถ่ายปัสสาวะหมดแล้ว กระเพาะปัสสาวะจะหดตัวเล็กลงจนแทบไม่มีปัสสาวะเหลือค้างอยู่ ทำ ให้เชื้อแบคทีเรียถูกฆ่าได้หมด แต่ในผู้ที่เป็น UTIพบว่าภูมิต้านทานเฉพาะที่ดังกล่าวลดลงทำ ให้แบคทีเรียรวมเป็นกลุ่ม (Colonization) ที่บริเวณส่วนปลายของท่อปัสสาวะแล้วแพร่กระจายไปยังส่วนอื่นๆ ของระบบปัสสาวะได้ 3 ทาง คือ เชื้อแพร่ขึ้นบนไปตามทางเดินปัสสาวะ เข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดและเข้าสู่หลอดนํ้าเหลืองบริเวณใกล้เคียง ทำ ให้เกิดการอักเสบของระบบปัสสาวะ ในทารกแรกเกิดเชื้อมักจะเข้าสู่ระบบปัสสาวะทางระบบไหลเวียนเลือด ทำ ให้เกิดอาการ Sepsisร่วมด้วยเสมอ
2.2.1.1. ปัจจัยอื่นที่ให้ภูมิต้านทานเฉพาะที่ของกระเพาะปัสสาวะลดลง
2.2.1.1.1. การมีปัสสาวะคั่งในกระเพาะปัสสาวะ เช่น จากการกลั้นปัสสาวะหรือกระเพาะปัสสาวะหดตัวไม่ได้ดี(Neurogenic bladder)
2.2.1.1.2. การอุดกั้นที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของกระเพาะปัสสาวะ ทำ ให้ปัสสาวะไหลไม่สะดวก เช่น นิ่ว หรือสาเหตุอื่นที่ทำ ให้เกิด Hydronephrosis เกิดการติดเชื้อได้ง่ายและยังทำ ให้เนื้อไตถูกทำ ลายอีกด้วย
2.2.1.1.3. Vesicoureteral reflux (VUR) เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดที่บริเวณรูเปิดของท่อไต
2.2.1.1.4. การนุ่งผ้าอ้อมเปียกปัสสาวะเป็นเวลานาน การคาสายสวนปัสสาวะการมีภูมิคุ้มกันบกพร่อง
2.2.1.1.5. Phimosis หรือการอักเสบที่ปลาย Penisในเด็กชาย เหล่านี้อาจเป็นปัจจัยทำ ให้เกิด UTIได้ง่าย
2.3. อาการทางคลินิก
2.3.1. เด็กเล็กอายุตํ่ากว่า 2 ปี
2.3.1.1. มีไข้
2.3.1.2. ตัวเหลือง
2.3.1.3. อาเจียน
2.3.1.4. เบื่ออาหาร
2.3.1.5. ท้องเดิน
2.3.1.6. เลี้ยงไม่โต
2.3.2. เด็กอายุ 2-14 ปี
2.3.2.1. ไข้
2.3.2.2. ปัสสาวะบ่อยและปวดแสบขณะถ่ายปัสสาวะมีกลิ่น อาจถ่ายปัสสาวะเป็นเลือด
2.3.2.3. ปวดท้องน้อยกดเจ็บบริเวณชายโครงด้านหลัง
2.4. หลักการวินิจฉัยโรค
2.4.1. จากการซักประวัติ อาการและการตรวจร่างกาย
2.4.2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
2.4.2.1. การตรวจปัสสาวะ ตรวจพบเม็ดเลือดขาว
2.4.2.2. การตรวจทางรังสีวิทยา
2.4.2.2.1. Voiding cystourethrogram
2.4.2.2.2. Intravenous pyelography
2.5. ภาวะแทรกซ้อน
2.5.1. ไตเสื่อมหน้าที่เกิดภาวะ Renal tubular acidosisและไตวาย
2.5.2. ความดันโลหิตสูง
2.5.3. นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ
2.6. การรักษา
2.6.1. ให้ยาปฏิชีวนะ
2.6.2. ป้องกันเนื้อไตถูกทำ ลาย และป้องกันไตวาย
2.6.3. ค้นหาและแก้ไขความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ
2.6.4. ให้นํ้าปริมาณมาก ให้นํ้าโดยการดื่ม และ/หรือทางหลอดเลือดดำ
2.6.5. บรรเทาอาการปวดแสบในการถ่ายปัสสาวะ
2.6.6. ป้องกันการกลับเป็นซํ้า
2.7. การพยาบาล
2.7.1. ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ
2.7.2. สังเกตภาวะแทรกซ้อน
2.7.3. เสริมสร้างความแข็งแรงและส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาการของร่างกาย
2.7.4. อำนวยความสุขสบายของร่างกาย
2.7.5. สอนแนะนำ ด้านสุขศึกษา
3. Phimosis in children
3.1. อาการผิดปกติต่างๆ
3.1.1. มีอาการปัสสาวะลำบาก ร้องปวดก่อนขับถ่ายปัสสาวะ
3.1.2. หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศโป่ง (ballooning)ขณะเบ่งถ่ายปัสสาวะ
3.1.3. หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศส่วนปลายบวมแดงอักเสบอาจมีสารคัดหลั่งสีเหลืองคล้ายหนองไหลออกมาร่วมด้วย (balanoposthitis)
3.1.4. ถ่ายปัสสาวะเป็นหยดๆไม่พุ่ง (true phimosis)
3.1.5. urinary tract infection , UTI
3.1.6. มีก้อนนูนใต้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (retained smegma)
3.1.7. หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศติดหัวอวัยวะเพศรูดแล้วเจ็บ (preputial adhesions)
3.1.8. รูดหนังหุ้มปลายแล้วดันกลับไม่ได้ (paraphimosis)
3.2. การรักษา
3.2.1. การรักษาโดยวิธีประคับประคอง
3.2.1.1. ใช้ยาbetamethasone
3.2.2. การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ ( circumcision )
3.2.2.1. ข้อบ่งชี้
3.2.2.1.1. หนังหุ้มปลายไม่เปิดที่มีลักษณะของพังผืดบริเวณปลายชัดเจน ( True phimosis ) จนทำให้ปัสสาวะลำบาก
3.2.2.1.2. มีการอักเสบบริเวณปลายอวัยวะเพศเป็นๆหายๆ (recurrent balanoposthitis )
3.2.2.1.3. recurrent urinary tract infection
3.2.2.1.4. ในกลุ่มชาวยิว ชาวมุสลิมและชาวคริสต์บางนิกาย เช่นเดียวกับเผ่าหลายเผ่าในแอฟริกา ผู้ที่นับถือศาสนาอื่น นิยมขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย
3.2.2.2. ข้อห้าม
3.2.2.2.1. เด็กที่มีความผิดปกติของอวัยวะเพศ ได้แก่ hypospadias , chordee , penile torsion , buried penis , webbed penis , urethral hypoplasia , epispadias , ambiguous genitalia , bilateral cryptorchism , micropenis
3.2.2.2.2. ทารกแรกเกิดที่มีอายุน้อยกว่า 24 ชั่วโมง , มีการเจ็บป่วยที่ต้องดูแลใกล้ชิด , มีความผิดปกติการแข็งตัวของเลือด , ผู้ปกครองไม่ยินยอม
3.2.2.3. ภาวะแทรกซ้อน
3.2.2.3.1. การมีเลือดออกบริเวณผ่าตัด มีการอักเสบติดเชื้อเป็นต้น และยังมีรายงานการเกิดภยันตรายต่ออวัยวะเพศ จนเกิดท่อปัสสาวะตีบตัน และที่ร้ายที่สุดคือปลายอวัยวะเพศได้รับภยันตรายจนขาด
3.2.2.4. การเตรียมตัวก่อนผ่าตัด
3.2.2.4.1. 1. เตรียมตัวหยุดโรงเรียน 3-7 วัน ขึ้นกับชนิดของเทคนิคที่ทำ
3.2.2.4.2. 2. ไม่ต้องงดนํ้าและอาหาร ถ้าทำโดยการฉีดยาชา
3.2.2.4.3. 3. งดยาต้านการอักเสบ [NSAID] เช่นแอสไพริน อาหารที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด อย่างน้อย 2 อาทิตย์ ก่อนการผ่าตัด
3.2.2.4.4. 4. เลือกกางเกงในสีเข้ม
3.2.2.4.5. 5. เตรียมกางเกงชั้นในหลวมๆสำหรับใส่หลังผ่าตัด เตรียมอุปกรณ์ที่ทำแผล
3.2.2.5. การดูแลหลังผ่าตัด
3.2.2.5.1. 1. ปกติแผลจะหายประมาณ 1-3 อาทิตย์ (ในเด็กเล็กแผลหายประมาณ 1 อาทิตย์ และเด็กโตหายประมาณ 3 อาทิตย์)
3.2.2.5.2. 2. ทำแผลทุกวัน วันละ 1-2 ครั้ง โดนเอาผ้าก๊อสเดิมออก ทำความสะอาดแผลด้วยนํ้าเกลือเช็ดคราบสกปรกออกแล้วทาเบตาดีน แล้วปิดแผลด้วยก๊อสป้องกันการติดแผล [SOFATULLE] เวลาแกะผ้าพันแผลครั้งต่อไปก็จะไม่เจ็บ
3.2.2.5.3. 3. ใน 24 ชั่วโมงแรกถ้ามีเลือดออกให้ใช้ผ้าก๊อสพันแผลและกดตำแหน่งที่มีเลือดออกไว้ 10 นาทีหรือจนกว่าเลือดจะหยุด
3.2.2.5.4. 4. ในวันแรกหลังผ่าตัดอาจใช้แผ่นประคบเย็นหรือนํ้าแข็งประคบบริเวณแผล (ทุก 20 นาที) เพื่อลดอาการบวมและอาการปวด การดูแลหลังผ่าตัด
3.2.2.5.5. 5. การอาบนํ้าหรือใช้ฝักบัวสามารถ ทำได้ในวันที่ 2 หรือ 3 หลังการผ่าตัด
3.2.2.5.6. 6. ระวังเวลาปัสสาวะ อย่าให้ถูกผ้าก๊อสพันแผล ถ้าผ้าพันแผลเปื้อนปัสสาวะให้เปลี่ยนได้ทันที
3.2.2.5.7. 7. ทานยาแก้ปวดทานได้ทุก 4 ชั่วโมง
3.2.2.5.8. 8. ไม่ต้องตัดไหม เพราะมักใช้ไหมละลาย ในอาทิตย์ที่ 3 ไหมจะหลุดเอง การดูแลหลังผ่าตัด
4. Nephrotic syndrome)
4.1. กลุ่มอาการโรคไตเป็นกลุ่มอาการที่ประกอบด้วย
4.1.1. Hyperalbuminuria, Massive proteinuria
4.1.2. Hypoproteinemia, Hypoalbuminemia, Albuminemia
4.1.3. Pitting edema
4.1.4. Hyperlipemia, Hypercholesterolemia
4.2. สาเหตุ
4.2.1. Primary nephrotic syndrome
4.2.1.1. Idiopathic NS เป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดในเด็ก
4.2.1.2. Congenital nephrosis / Congenital NS
4.2.1.3. Acute post infection glomerulonephritis, chronic glomerulonephritis
4.2.2. Secondary nephrotic syndrome
4.2.2.1. โรคติดเชื้อ
4.2.2.2. สารพิษ
4.2.2.3. ภูมิแพ้
4.2.2.4. Renal vein thrombosis และCongestive heart failure
4.2.2.5. Malignancies
4.2.2.6. โรคอื่น ๆ เช่น Collagen disease
4.3. พยาธิสรีรภาพ
4.3.1. เป็นกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นเนื่องจากมีความผิดปกติที่ Glomerular basement membrane โดยมีการเพิ่ม permeability ทำให้โปรตีนที่มีโมเลกุลเล็กไหลรั่วผ่านออกมามากขึ้นส่วนใหญ่จะเป็น อัลบูมิน และอิมมูโนโกลบูลิน (Ig) และจะทำให้เกิดอาการต่างๆ ตามมา
4.4. อาการทางคลินิก
4.4.1. Periorbital edema
4.4.2. Generalized edema or Anasarca
4.4.3. ปัสสาวะจะน้อยลงและสีเข้ม
4.4.4. บางรายอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร กระสับกระส่าย แน่นท้อง
4.4.5. หายใจลำบาก ผิวหนังซีด
4.5. การวินิจฉัยโรค
4.5.1. จากประวัติ อาการและการตรวจร่างกาย
4.5.2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
4.5.2.1. การตรวจปัสสาวะ
4.5.2.1.1. วัดปริมาณโปรตีน ในปัสสาวะรอบ 24 ชั่วโมงพบปริมานเกิน 2 กรัม/ตารางเมตรพื้นที่ผิวบุร่างกาย
4.5.2.2. การตรวจเลือด
4.5.2.2.1. ซีรั่มโปรตีนตํ่า ซีรั่มโฆเรสเตอรอลสูงประมาณ 450-1500 mg./dl.
4.5.2.2.2. ฮีโมโกลบิน และฮีมาโตคริต มักจะปกติหรืออาจสูงเล็กน้อย
4.5.2.2.3. ซีรั่มโซเดียมปกติหรือตํ่า
4.5.2.3. การตรวจอื่น ๆ เช่น การตรวจชิ้นเนื้อของไต (Renal biopsy)
4.6. ภาวะแทรกซ้อน
4.6.1. การติดเชื้อ
4.6.2. ปริมาณเลือดไหลเวียนน้อยลง (Circulatory insufficiency)
4.6.3. การอุดตันของหลอดเลือด (Thromboembolism) โดยเฉพาะที่ renal vein
4.7. การรักษา
4.7.1. ให้ยาประเภทสเตียรอยด์
4.7.2. ป้องกันและควบคุมสภาวะโภชนาการ
4.7.2.1. ป้องกันการแตกของผิวหนัง
4.7.3. ลดอาการบวม
4.7.4. เพิ่มโแตสเซียม เพิ่มวิตามิน
4.7.5. ป้องกันการติดเชื้อ
4.8. การพยาบาล
4.8.1. ป้องกันหรือควบคุมอาการบวม
4.8.1.1. ป้องกันหรือควบคุมการติดเชื้อ
4.8.2. ป้องกัน Hypovolemia และ Hypokalemia
4.8.3. ลดการสูญเสียพลังงาน ลดการทำงานของหัวใจ และลดอาการ Dyspnea
4.8.4. เสริมสร้างภาวะโภชนาการและส่งเสริมการเจริญเติบโต และพัฒนาการของร่างกาย
4.8.5. ประคับประคองด้านจิตใจแก่ผู้ป่วยและครอบครัว
4.8.6. เตรียมตัวผู้ป่วยและครอบครัวในการกลับบ้าน