1. Sódio (Na)
1.1. Hiponatremia
1.1.1. Diagnóstico
1.1.1.1. <135 mEq/L
1.1.2. Clínica
1.1.2.1. Alteração do nível de consciência, cefaleia, convulsão, edema cerebral com hipertensão intracraniana, fraqueza muscular, câimbras
1.1.3. Abordagem
1.1.3.1. Hipotônica (Osm sérica < 275mOsm/L)
1.1.3.1.1. Hipovolêmica
1.1.3.1.2. Normovolêmica
1.1.3.1.3. Hipervolêmica
1.1.3.2. Não-hipotônica (Osm sérica > 275mOsm/L)
1.1.4. Tratamento
1.1.4.1. Variar 8 mEq/L em 24h (algumas fontes citam de 10 a 12 mEq/L em 24h, porém a tendência é a reposição cautelosa).
1.1.4.1.1. Por que?
1.1.4.2. Fórmula de Adrogue = Na+ da solução - Na+ do paciente/ água corporal total + 1 A fórmula sinaliza para a variação de sódio para cada 1L da solução administrada
1.1.4.3. Tome nota 1: Água corporal total (ACT) Homem jovem = peso x 0,6 Homem idoso = peso x 0,5 Mulher Jovem = peso x 0,5 Mulher idosa = peso x0,45
1.1.4.4. Tome Nota 2: Quantidade de sódio em cada solução NaCl 5% = 855 mEq/L de Na NaCl 3% = 513 mEq/L de Na NaCl 0,9% = 154 mEq/L de na NaCl 0,45% = 77mEq/L de Na Ringer Lactato = 130 mEq/L de Na Soro glicosado = 0 mEq/L de Na
1.1.4.4.1. Busco a reposição na vazão de 0,5 mEq/L/h, com preferência pelas soluções hipertônicas
1.1.4.4.2. Tratar quando Na < 120 mEq/L, independente de sintoma ou Na < 135 mEq/L se sintomático
1.2. Hipernatremia
1.2.1. Diagnóstico
1.2.1.1. > 145 mEq/L
1.2.2. Clínica
1.2.2.1. Rebaixamento do nível de consciência, convulsão, AVCs hemorrágicos (pelo rompimento de pequenos vasos na rápida desidratação das células do SNC)
1.2.3. Abordagem
1.2.3.1. Hipovolêmica
1.2.3.1.1. Quadros diarreicos graves, uso indiscriminado de diurético de alça
1.2.3.2. Normovolêmica
1.2.3.2.1. Diabetes insípidus, Hiperaldesteronismo primário, Hipodipsia
1.2.3.3. Hipervolêmica
1.2.3.3.1. Ingestão de excessiva de sódio ou de soluções hipertônicas (como SF 0,9%)
1.2.4. Tratamento
1.2.4.1. Fórmula de Adrogue = Na+ da solução - Na+ do paciente/ água corporal total + 1 A fórmula sinaliza para a variação de sódio para cada 1L da solução administrada
1.2.4.2. Preferência por soluções hipotônicas, como NaCl 0,45%, 0,2% ou SG 5%
1.2.4.2.1. A mesma cautela na reposição, buscando variação de, no máximo 8 mEq/L, conforme discutido.
2. Potássio
2.1. Hipocalemia
2.1.1. Diagnóstico
2.1.1.1. <3,5 mEq/L
2.1.2. Clínica/Eletrocardiográfico
2.1.2.1. 1. 2,5 - 3,0
2.1.2.1.1. Maior amplitude da onda U e depressão do segmento ST
2.1.2.2. 2. 1,5 - 2,5
2.1.2.2.1. Achatamento da onda T
2.1.2.3. 3. < 1,5
2.1.2.3.1. Prolongamento do QRS e onda U sobreposta à onda T
2.1.3. Abordagem
2.1.3.1. Perdas Renais
2.1.3.1.1. Vasos
2.1.3.1.2. Glomérulos
2.1.3.1.3. TCP
2.1.3.1.4. Alça de Henle
2.1.3.1.5. TCD
2.1.3.1.6. TC
2.1.3.2. Perdas Extrarrenais
2.1.3.2.1. Pelo TGI
2.1.3.2.2. Redistribuição para o meio intracelular
2.1.3.2.3. Perda pela pele
2.1.4. Tratamento
2.1.4.1. Reposição IV
2.1.4.1.1. Na prática HU: KCl 10% 3 ampolas + 270mL de SF 0,9%, correr em 3 horas
2.1.4.2. Reposição Oral
2.1.4.2.1. KCl 6% xarope 15 a 20 mL 3 a 4x/dia
2.2. Hipercalemia
2.2.1. Diagnóstico
2.2.1.1. >5,5 mEq/L
2.2.2. Clínica/Eletrocardiográfico
2.2.2.1. Coração
2.2.2.1.1. Arritmias ventriculares
2.2.2.2. Músculo esquelético
2.2.2.2.1. Fraqueza muscular
2.2.2.3. Músculo liso
2.2.2.3.1. Íleo paralítico
2.2.3. Abordagem
2.2.3.1. Causas renais
2.2.3.1.1. C/ Doença renal crônica
2.2.3.1.2. S/ Doença renal crônica
2.2.3.2. Causas extrarrenais
2.2.3.2.1. Acidose metabólica
2.2.3.2.2. Hemólise
2.2.3.2.3. Rabdomiólise
2.2.3.2.4. Síndrome de Lise Tumoral
2.2.3.3. Sempre descartar pseudo-hipercalemia
2.2.4. Tratamento
2.2.4.1. Gluconato de Cálcio 10%
2.2.4.1.1. Fazer 1 g (10mL), IV em 2-3 min, repetir em 5 min, se necessário. Diluir 10 mL de Gluconato de Cálcio a 10% em 100mL de SG5% e infundir em 20-30min se paciente em uso de digitálico.
2.2.4.2. B2-Agonista
2.2.4.2.1. 10 mg de Salbutamol em 5 mL de SF, via inalatória.
2.2.4.3. Insulina Regular 10 U + Glicose 50%, 100mL, IV em 20 min
2.2.4.4. Sorcal
2.2.4.4.1. 30g, 1 sachê, VO de 12/12h
2.2.4.5. Bicarbonato
2.2.4.5.1. 50 mL da solução a 8,4%, IV em 20 min
3. Cálcio
3.1. Hipocalcemia
3.1.1. Diagnóstico
3.1.1.1. Cálcio ionizado < 1,17 mmol Cálcio total < 8,5 mg/dL* * Sempre ajustar p/ albumina
3.1.2. Clínica
3.1.2.1. Tetania
3.1.2.2. Parestesia
3.1.2.3. Cãibra
3.1.2.4. Convulsões
3.1.2.5. Sinal de Trosseau e Chvostek
3.1.3. Abordagem
3.1.3.1. Redução do cálcio circulante
3.1.3.1.1. Deposição extravascular
3.1.3.1.2. Aumento da ligação intravascular
3.1.3.2. Redução da entrada de cálcio na circulação
3.1.3.2.1. Hipoparatireoidismo
3.1.3.2.2. Sepse
3.1.3.2.3. Hipomagnesemia
3.1.3.2.4. Hipovitaminose D
3.1.4. Tratamento
3.1.4.1. Via oral para os casos leves
3.1.4.1.1. Carbonato de Cálcio 600mg + Vit. D 400 UI
3.1.4.2. Via intravenosa para os casos graves
3.1.4.2.1. Gluconato de Cálcio a 10%, diluir uma a duas ampolas em 150 mL de SG
3.2. Hipercalcemia
3.2.1. Diagnóstico
3.2.1.1. Cálcio Ionizado > 1,32 mmol Cálcio total > 10,5 mg/dL* * Sempre corrigir p/ albumina
3.2.1.1.1. Solicitar Fração de excreção de cálcio, PTH, PTH-rp, Vitamina D.
3.2.2. Clínica
3.2.2.1. Só costumam surgir quando nível sérico > 12mg/dL, tornando-se uma urgência a partir dos 14mg/dL.
3.2.2.1.1. SN: sonolência, coma,
3.2.2.1.2. TGI: constipação*, dispepsia *Sempre lembrar na possibilidade de Mieloma Múltiplo em idoso com constipação e que apresenta hipercalcemia
3.2.2.1.3. Rim: Poliúria e polidipsia, nefrolitíase, nefrocalcinose
3.2.2.1.4. Cardiovascular: HAS e arritmias
3.2.3. Abordagem
3.2.3.1. Aumento no PTH
3.2.3.1.1. Hiperparatiroidismo
3.2.3.2. Produção de PTH símile
3.2.3.2.1. Paraneoplasia
3.2.3.3. Aumento na 1,25Hidroxi Vit. D
3.2.3.3.1. Fonte exógena
3.2.3.3.2. Aumento na produção
3.2.3.4. Lesões Osteolíticas
3.2.3.4.1. Neoplasias sólidas
3.2.3.4.2. Neoplasias hematológicas
3.2.4. Tratamento
3.2.4.1. Medidas específicas
3.2.4.1.1. Tratar a causa base
3.2.4.2. Medidas gerais
3.2.4.2.1. Hidratação vigorosa: Soro fisiológico 0,9%, IV, 2L/h
3.2.4.2.2. Furosemida 20mg ACM
3.2.4.2.3. Pamidronato 30 a 90 mg, diluídos em 250 a 500 mL de SF
3.2.4.2.4. Se níveis muito elevados (>18 a 20mg/dL), presença de sintomas neurológicos e instáveis, deve-se iniciar diálise.
4. Magnésio
4.1. Hipomagnesemia
4.1.1. Diagnóstico
4.1.1.1. Mg<1,7
4.1.1.1.1. Acomete 12 % dos pacientes hospitalizados e 60 - 65 % daqueles internados em UTI
4.1.1.2. Urina de 24h Mg > 10-30 mg/dia
4.1.1.3. FE de Mg na urina isolada > 2%
4.1.2. Clínica
4.1.2.1. SN: Hiperrreflexia, tremor, tetania, convulsão, fraqueza muscular
4.1.2.2. Cardiovasculares: Qt longo, "Torsades de Pointes"
4.1.2.3. Outros distúrbios eletrolíticos: Hipocalemia e Hipocalcemia
4.1.3. Abordagem
4.1.3.1. Perdas renais
4.1.3.1.1. Drogas
4.1.3.1.2. DM descompensada
4.1.3.1.3. Hipercalcemia
4.1.3.1.4. Pós-NTA
4.1.3.1.5. Doenças genéticas
4.1.3.2. Perdas digestivas
4.1.3.2.1. Diarreia
4.1.3.2.2. Esteatorreia
4.1.3.2.3. Cirurgia de bypass
4.1.3.2.4. Pancreatite aguda
4.1.3.2.5. Uso de IBP > 1 ano
4.1.4. Tratamento
4.1.4.1. Cada ampola contém 10 mL, na concentração de 100mg/mL = Mg2SO4 a 10%
4.1.4.1.1. Administrar 1 a 2g em 50 a 100 mL de SG, correr em até 1 uma hora
4.1.4.1.2. Administrar 1 a 2 g IV em 2 a 15 min, diretamente da ampola
4.1.4.1.3. Manutenção = 4 a 8g de Mg2SO4 IV 12-24h, após Mg > 1, podemos repor VO
4.1.4.2. Na perda renal persistente, podemos associar o Amiloride, como poupador de Mg e de Potássio,
4.2. Hipermagnesemia
4.2.1. Diagnóstico
4.2.1.1. Mg>2,6
4.2.1.1.1. Reposição excessiva p. ex: pré-eclâmpsia
4.2.1.1.2. Intoxicação exógena (crianças)
4.2.2. Clínica
4.2.2.1. Mais provável nos quadros de Hipermag grave, onde Mg > 5-6 mg/dL
4.2.2.1.1. TGI: Náuseas, vômitos
4.2.2.1.2. SN: Hiporreflexia, sonolência
4.2.2.1.3. Cardiovasculares: flushing facial, BAVT, PCR, depressão cardiocirculatória
4.2.3. Abordagem
4.2.3.1. Fonte exógena
4.2.3.2. Dificuldade na excreção
4.2.4. Tratamento
4.2.4.1. 1. Suspensão da reposição de magnésio
4.2.4.2. 2. Gluconato de cálcio 1-2g, IV em 5-10min
4.2.4.3. 3. Pode associar diurético de alça ou diurético tiazídico, a fim de aumentar expoliação
4.2.4.4. 4. Hidratação venosa
4.2.4.5. 5. Diálise