ปัญหาระบบทางเดินปัสสาวะในเด็ก

1. คำถามเกี่ยวกับความเชื่อ

1.1. มีก้อนนูนใต้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ

1.2. การขลิบทำให้ความรู้สึกทางเพศลดลงหรือไม่

1.3. มีการดูแลรักษาหนังหุ้มปลายทารกที่ไม่ได้ขลิบอย่างไร

1.4. การขลิบจำเเป็นต้องทำทุกรายหรือไม่ หรือควรทำเมื่อไร

1.5. ทารกแรกเกิดควรขลิบภายหลังคลอดเลยดีไหม

1.6. ความเชื่อที่ว่าการขลิบช่วยป้องกันมะเร็งของอวัยวะเพศได้ ถ้าไม่ชลิบจะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นหรือไม่

2. Nephrotic syndrome

2.1. กลุ่มอาการโรคไต

2.1.1. โปรตีนในปัสสาวะสูง

2.1.2. โปรตีนในเลือดต่ำ โดยเฉพาะอัลบูมิน

2.1.3. บวมทั่วตัวชนิดกดบุ๋ม

2.1.4. ไขมันในเลือดสูง

2.1.5. พบได้ในเด็กทุกอายุ พบมากในเด็กวัยก่อนเรียน และในเด็กชายมากกว่าเด้กหญิง

2.2. สาเหตุ

2.2.1. โรคไต

2.2.1.1. Focal glomerulosclerosis

2.2.1.2. Membranous nephropathy

2.2.1.3. Hereditary nephropathies

2.2.1.4. Minimal-change nephropathy

2.2.2. เกิดร่วมกับโรคระบบอื่น

2.2.2.1. โรคของระบบหายใจและหลอดเลือด การอุดตันของหลอดเลือดของไต

2.2.2.2. โรคติดเชื้อ

2.2.2.3. สารพิษ

2.2.2.4. ภูมิแพ้

2.2.2.5. เนื้องอกชนิดร้าย

2.3. พยาธิสรีรภาพ

2.3.1. มีความผิดปกติที่ Glomerularbasement membrane โดยมีการเพิ่ม permeabilty ทำให้โปรตีนที่มี่โมเลกุลเล็กไหลรั่วผ่านออกมามากขึ้น

2.4. อาการ

2.4.1. ติดเชื้อ เช่น เป็นฝีพุพองตามบริเวณผิวหนังและที่อื่นๆ

2.4.2. บวมเป็นอาการสำคัญที่จะสังเกตเห็นได้

2.4.3. เบื่ออาหารคลื่นไส้ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย บางรายพบว่าทำงานได้ตามปกติ

2.4.4. ซีด อาการซีดจะมากน้อยเพียงใด ขึ้นอยู่กับว่าไตเสียหน้าที่มากน้อยเพียงใด

2.4.5. ความดันโลหิตอาจสูงหรือตํ่าได้

2.4.6. ในสตรีพบว่าประจำเดือนขาดหายไป อาจปวดท้องมากขณะมีประจำเดือน

2.5. หลักการวินิจฉัยโรค

2.5.1. การซักประวัติ มักได้ประวัติว่ามีอาการบวมๆ ยุบๆ มานานเป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือน

2.5.2. การตรวจร่างกาย พบเท้าบวม หน้าบวม หนังตาบวม บวมแบบกดบุ๋ม ไม่มีไข้ ถ้าบวมมากอาจพบมีนํ้าในเยื่อหุ้มปอดและในช่องท้อง

2.5.3. การตรวจทางห้องทดลอง ปัสสาวะ พบสารไข่ขาว 3+ ถึง 4+ และไฮอารีน คาสท์ หรือไขมัน (Oval fat body) เลือด อัลบูมินตํ่า คอเลสเตอรอลสูง บียูเอ็น และคริอะตินินปกติ บางรายอาจต้องเจาะไต (Renal biopsy) เอาเนื้อไตไปตรวจพิสูจน์หาสาเหตุและชนิดของโรค

2.6. ภาวะแทรกซ้อน

2.6.1. การติดเชื้อ

2.6.2. ปริมาณเลือดไหลเวียนน้อยลง

2.6.3. การอุดตันของหลอดเลือด

2.7. หลักการรักษา

2.7.1. เพื่อลด permeabilty ที่ Glomerularbasement membrane โดยการใช้ยาประเภทสเตียรอยด์

2.7.2. เพิ่มโพแตสเซียม เพิ่มวิตามิน

2.7.3. ลดอาการบวมและควบคุม

2.7.4. ป้องกันกันติดเชื้อ

2.7.5. ป้องกันและควบคุมสภาวะโภชนาการ

2.8. หลักการพยาบาล

2.8.1. ป้องกันหรือควบคุมการติดเชื้อ

2.8.2. ป้องกันและควบคุมอาการบวม

2.8.3. ป้องกัน Hypovolemia และ Hypokalemia

2.8.4. ลดการสูญเสียพลังงาน ลดการทำงานของหัวใจ

2.8.5. เสนริมสร้าางภาวะโภชนาการ

2.8.6. ประคับประคองด้านจิตใจแก่ผู้ป่วยและครอบครัว

2.8.7. เตรียมผู้ป่วยและครอบครัวในการกลับบ้าน

3. Acute glomerulonephritis

3.1. สาเหตุ

3.1.1. พบบ่อยในเด็กอายุระหว่าง 2-12 ปี และพบในเด็กชายมากกว่าเด็กหญิง 2:1

3.1.2. เกิดจากการติดเชื้อโดยตรง แต่เกิดตามหลังการติดเชื้ออื่นๆ

3.2. พยาธิสรีรภาพ

3.2.1. การติดเชื้อในร่างกายจะมีแอนติเจนกระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนติบอดีขึ้น

3.2.2. เกิด Antigen antibody complex หรือ Immune-complex reaction

3.2.3. หลอดเลือดฝอยใน Glomerular ถูกทำลายโดยสารสำคัญ

3.2.3.1. lysozyme

3.2.3.2. Anaphylatoxin

3.2.4. เด็กโตอาจบอกได้ว่าปวดศีรษะ แน่นอึดอัดท้องและถ่ายปัสสาวะไม่ค่อยออก

3.2.5. การกรองของเสียและการดูดซึมกลับไม่เป็นไปตามปกติ เกิดอาการคั่งของน้ำและของเสีย

3.3. อาการทางคลินิก

3.3.1. หลังติดเชื้อ 7-14 วัน เด็กจะเริ่มมีอาการบวมที่หน้า โดยเฉพาะขอบตา ขา และท้อง ชนิดกดไม่บุ๋ม และบวมไม่มาก มีอาการซีด กระสับกระส่าย และอ่อนเพลีย

3.3.2. ความดันโลหิตสูงเล็กน้อยถึงสูงมาก บางรายอาจรุนแรงมากถึงขั้นชัก

3.4. หลักการวินจฉัยโรค

3.4.1. จากประวัติ อาการและการตรวจร่างกาย

3.4.2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.4.2.1. การตรวจปัสสาวะ

3.4.2.2. การตรวจเลือด

3.4.2.3. การตรวจอื่นๆ เช่น การเพาะเชื้อจาก Pharynx

3.5. หลักการรักษา

3.5.1. รักษาแบบประคับประคอง และป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน

3.5.1.1. เพื่อลดความดันโลหิตและอาการบวม

3.5.1.1.1. ให้นอนพักและให้ยาลดความดันโลหิต

3.5.1.1.2. ให้ยาขับปัสสาวะประเภท Furosemide (Lasix)

3.5.1.1.3. ควบคุมอาหารและน้ำ

3.5.1.1.4. ชั่งน้ำหนักและวัดความดันทุกวัน

3.5.1.2. เพื่อควบคุม และป้องกันการติดเชื้อ

3.5.1.3. ควบคุม หรือป้องกันการติดเชื้อ

3.6. ภาวะแทรกซ้อน

3.6.1. Hyperttensive encephalopathy

3.6.2. Acute cardiac decompensation

3.7. หลักการพยาบาล

3.7.1. ป้องกันหรือควบคุมการติดเชื้อ

3.7.2. ป้องกันหรือควบคุมอาการบวม

3.7.3. ลดความดันโลหิต

3.7.4. ประคับประคองด้านจิตใจแก่ผู่ป่วยและครอบครัว

3.7.5. สังเกตการเกิดภาวะแทรกซ้อน

3.7.6. ป้องกันภาวะโปแตสเซียมสูง

3.7.7. เสริมสร้างคงามแข็งแรงและส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาการของร่างกาย

3.7.8. เตรียมตัวผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลตนเองที่บ้าน

3.7.9. อำนวยความสุขสบายของร่างกาย

4. Urinary tract intection

4.1. เป็นโรคติดเชื้อที่ทางเดินปัสสาวะ ซึ่งเด็กหญิงมีโอกาสเป็นมากกว่าเด็กชาย ประมาณ 3 เท่า ในทุกกลุ่มอายุ

4.2. สาเหตุและพยาธิสภาพ

4.2.1. Escherichia coli เป็นแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ยังมี Klebsiella และ Proteus ซึ่งเป็นเชื้อที่มีตามปกติในลำใส้ใหญ่ มีน้อยที่บริเวณท่อปัสสาวะส่วนปลาย

4.2.2. ภูมิต้านทานเฉพาะที่ของกระเพาะปัสสาวะลดลง และ ทำให้ UTI ได้ง่าย

4.2.2.1. การมีปัสสาวะคั่งในกระเพาะปัสสาวะ

4.2.3. การอุดกั้นที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของกระเพาะปัสสาวะ ทำให้ไหลไม่สะดวก

4.3. อาการทางคลินิก

4.3.1. เด็กเล็กที่ต่ำกว่า 2 ปี อาการไม่แน่นอนเช่น อาจมีไข้ ตัวเหลือง อาเจียนเบื่ออาหาร ท้องเดิน เลี้ยงไม่โต

4.3.2. เด็กอายุ 2-14 ปี อาจจะพบอาการไข้ ปัสสาวะบ่อยและปวดแสบขณะถ่ายปัสสาวะ มีกลิ่น ปวดท้องงน้อยกดเจ็บบริเวณชายโครงด้านหลัง อาจถ่ายปัสสาวะเป็นเลือด

4.4. หลักการวินิจฉัยโรค

4.4.1. จากการซักประวัติ อาการ และการตรวจร่างกาย

4.4.2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

4.4.2.1. การตรวจปัสสาวะ ตรวจพบเม็ดเลือดขาว ปัสสาวะที่เกิดจาก Mid stream clean หรือ tapping ถ้าตรวจพบเชื้อเกิน 100,000 โคโลนี/มล. ถือว่าผิดปกติ

4.4.2.2. การตรวจทางรังสีวิทยา Voiding cystourethrogram เพื่อตรวจค้นหา VUR ร่วมกับ US และหรือ IVP เพื่อดูโครงสร้างของระบบปัสสาวะ

4.5. ภาวะแทรกซ้อน

4.5.1. ไตเสื่อมหน้าที่เกิดภาวะ Renal tubular acidosis และไตวาย

4.5.2. คาวมดันโลหิตสูง

4.5.3. นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ

4.6. หลักการรักษา

4.6.1. ลดการติดเชื้อโดยใช้ยาปฏิชีวนะ

4.6.2. ป้องกันเนื้อไตถูกทำลาย และป้องกันไตวาย

4.6.3. ค้นหาและแก้ไขความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ

4.6.4. บรรเทาอาการปวดแสบในการถ่ายปัสสาวะ

4.6.5. ป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ

4.6.6. ให้น้ำปริมาณมากโดยการดื่ม และหรือทางหลอดเลือด

4.7. หลักการพยาบาล

4.7.1. สังเกตภาวะแทรกซ้อน

4.7.2. อำนวยความสุขสบายของร่างกาย

4.7.3. ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ

4.7.4. สอนแนะนำด้านสุขศึกษา

4.7.5. เสริมสร้้างความแข็งแรงและสส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาการของร่างกาย

5. Pyelonephritis

5.1. ESRD ภาวะไตวายเรื้อรั้งหรือไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในเด็กมีความแตกต่างจากผู้ใหญ่ มักเกิดจากความผิดปกติทางโครงสร้างไตและระบบทางเดินอาหารตั้งแต่กำเนิด

5.2. อาการ

5.2.1. ปวดหลัง/เอว ปวดเรื้อรังเมื่อเป็นการอักเสบเรื้อรัง

5.2.2. ปัสสาวะขุ่น อาจเป็นเลือด

5.2.3. อาจปัสสาวะ ปวดแสบ ขัด ปัสสาวะน้อย

5.2.4. กดเจ็บในตำแหน่งไตข้างที่เกิดโรค

5.2.5. ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ

5.2.6. อาจมีหนอง หรือ สารคัดหลั่งบริเวณอวัยวะเพศ เมื่อเกิดจากติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

5.2.7. มีไข้สูง อาจหนาวสั่นเมื่อเป็นการอักเสบเฉียบพลัน แต่อาจมีไข้ต่ำๆ หรือ ไม่มีไข้ เมื่อเป็นการอักเสบเรื้อรัง

5.3. การรักษา

5.3.1. การล้างผ่านช่องท้องด้วยตนเอง หรืออาศัยเครื่องอัตโนมัติ เหมาะสำหรับผู้ป่วยเด็ก

5.3.2. การฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม ต้องเดินทางไปศูนย์ไตเทียมทุกสัปดาห์ ๆ ละ 2-3 ครั้ง ใช้เวลา 3-4 ชั่วโมง

5.3.3. การผ่าตัดปลูกถ่ายไต

6. Phimosis in children

6.1. เป็นภาวะที่พบบ่อยในเด็กเพศชาย คือภาวะที่ไม่สามรถรูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศกลับมาทางด้านหลังหัวของอวัยวะเพศได้

6.2. อาการผิดปกติต่างๆ

6.2.1. ปัสสาวะลำบาก ร้องปวดก่อนขับปัสสาวะ

6.2.2. หหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศโป่ง ขณะเบ่งถ่ายปัสสาวะ

6.2.3. หนังหุ้มส่วนปลายบวมแดงอักเสบ

6.2.4. ลำปัสสาวะเล็กมาก หรือถ่ายเป็นหยดๆไม่พุ่ง

6.2.5. หนังหุ้มปลายติดหัวรูดแล้วเจ็บ

6.2.6. รูดหนังหุ้มปลายแล้วดันกลับไม่ได้

6.3. การดูแลความสะอาด

6.3.1. หนังหุ้มปลายที่รูดได้เต็มที่แล้วเป็นส่วนหนึ่งของการชำระล้างร่างกาย เหมือนกับการสระผม แปรงฟัน เด็กทุกคนควรได้รับการสอนถึงการดูแลล้างทำความสะอาดด้วยการรูด ล้างทุกครั้งในขณะอาบน้ำ ด้วยสบู่และน้ำก็เพียงพอ

6.4. การรักษาหนังหุ้มปลายไม่เปิด

6.4.1. การรักษาโดยวิธีประคับประคอง ใช้ครีม steroid ที่มีความเข้มข้นไม่มากเกินไป ทางบริเวณหนังหำให้มีความยืนหยุ่นมากขึ้น ทาวันละ 2-3 ครั้ง 90% หนังหุ้มปลายจะเปิดได้ แต่หากใช้เวลานานกว่า 3 เดือนไม่เห็นผลควรเปลี่ยวิธีรักษา

6.4.2. การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ เป็นวิธีการรักษาหลังจากไมช่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่นแล้ว ในวัยรุ่นสามารถทำโดยการใช้ยาชาเฉพาะที่ แต่ดในเด็กจะต้องดมยาสลบเพราะเด็กจะต่อต้าน

6.4.2.1. ความหมายการขลิบหนังหุ้มปลาย

6.4.2.1.1. การผ่าตัดเพื่อเอาหนังหุ้มปลายของอวัยวะเพศออกไป มีจุดประสงค์เพื่อการรักษาความสะอาดที่ง่ายขึ้น หรือการผ่าตัดเพื่อผู้ที่ทชมีหนังหุ้มหนาเกินไปไม่สามารถเปิดออกเองได้ และเกิดความเจ็บปวดเวลาอวัยวะเพศแข็งตัว

6.4.2.2. ข้อบ่งชี้ในการขลิบหนังหุ้มปลาย

6.4.2.2.1. หนังหุ้มปลายไม่เปิดที่มีลักษณะของพังผืดบริเวณปลายชัดเจน

6.4.2.2.2. มีการอักเสบบริเวณปลายอวัยวะเพศเป็นๆ หายๆ

6.4.2.2.3. มีทางเดินปัสสาวะอักเสบ

6.4.2.3. ข้อห้ามในการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ

6.4.2.3.1. เด็กที่มีความผิดปกติของอวัยวะเพศ

6.4.2.3.2. ทารกแรกเกิดที่มีอายุน้อยกว่า 24 ชั่วโมง มีการเจ็บป่วยที่ต้องดูแลใกล้ชิด มีความผิดปกติการแข็งตัวของเลือด ผู้ปกครองไม่ยินยอม

6.4.2.4. การเตรียมตัวก่อนผ่าตัด

6.4.2.4.1. เตรียมตัวหยุดโรงเรียน 3-7 วัน

6.4.2.4.2. ไม่ต้องงดน้ำและอาหาร ถ้าทำโดยฉีดยาชา

6.4.2.4.3. งดยาต้านการอักเสบ อาหารที่มีผลต่อการการตัวของเลือกอย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัด

6.4.2.4.4. ทำแผลทุึกวัน วันละ 1-2 ครั้ง

6.4.2.4.5. เลือกกางเกงในสีเข้ม เพราะน้ำเหลืองแผลจะเลอะะและเห็นชัด

6.4.2.4.6. เตรียมกางเกงชั้นในหลวมๆ สำหรับใส่หลังผ่าตัด

6.4.2.5. การดูแลหลังผ่าตัด

6.4.2.5.1. ปกติแผลจะหายประมาณ 1 สัปดาห์

6.4.2.5.2. ใน 24 ชั่วโมงแรก ถ้ามีเลือดออกให้ใช้ผ้าก็อสพันแผลและกดตำแฟน่งที่มีเลือกออก จนกว่าจะหยุด

6.4.2.5.3. ใช้แผ่นประคบเย็นหรือน้ำแข็งประคบแผล เพื่อลดอาการบวมและอาการปวด

6.4.2.5.4. อาบน้ำหรือใช้ฝักบัว ทำได้ในวันที่ 2 หรือ 3 หลังจากผ่าตัด

6.4.2.5.5. เวลาปัสสาวะ อย่าให้ถูกผ้าาก็อสพันแผล

6.4.2.5.6. ทานยาแก้ปวดได้ทุกๆ 4 ชั่วโมง

6.4.2.5.7. ไม่ต้องตัดไหม เพราะเป็นไหมละลาย