1. สาเหตุ
1.1. ตามตำรา
1.1.1. เกิดจากความเสื่อมของอวัยวะในกระดูกสันหลัง ทั้งหมอนรองกระดูก เส้นเอ็น และข้อต่อ เมื่ออวัยวะเหล่านี้เกิด ความเสื่อมขึ้น ขนาดจะใหญ่ขึ้นเนื่องจากร่างกายพยายามรักษาตัวเองโดยธรรมชาติเพื่อเพิ่มความแข็งแรง อวัยวะเหล่านี้ขยายขนาดขึ้นก็จะทำให้โพรงประสาทที่มีเส้นประสาทอยู่ด้านในถูกเบียดหรือกดทับได้ ทำให้การปวดขึ้นตามเส้นทางที่เส้นประสาทนั้นวิ่งไป
1.1.2. ข้อกระดูกสันหลังอักเสบ
1.1.3. อายุมาก
1.1.4. ความบกพร่องที่เป็นมาแต่กำเนิด
1.1.5. โรคกระดูก Paget’s disease (ภาวะกระดูกเจริญเติบโตอย่างไม่เป็นปกติ)
1.1.6. ร่างกายเตี้ยแคะ (Dwarfism)
1.1.7. เนื้องอกในกระดูกสันหลัง
1.1.8. บาดแผลมีการบาดเจ็บ
1.1.9. หมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนกดทับเส้นประสาท (Herniated disc หรือ Slipped disc)
1.2. ผู้ป่วย
1.2.1. สาเหตุของผู้ป่วยที่เป็นผลทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดหลังร้าวลงขาทั้ง 2 ข้าง เนื่องจากผู้ป่วยอยู่ในวัยสูงอายุ ซึ่งร่างกายและกระดูกเกิดการเสื่อมสภาพจากการใช้งานตามวัย และร่างกายพยายามรักษาตนเอง ทำให้โพรงประสาทที่มีเส้นประสาทถูกกดเบียด ทำให้เกิดอาการปวดปวดร้าวตามเส้นประสาท
1.2.2. ร่วมทั้งผู้ป่วยมีภาวะน้ำหนักตัวมากเกินเกณฑ์ อาจส่งผลทำให้เกิดหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนกดทับเส้นประสาท และเป็นสาเหตุให้เกิด Spinal stenosis
2. อาการทางคลินิก
2.1. ตามตำรา
2.1.1. อาการเฉพาะของ central stenosis คือ pseudo claudication หรือ neurogenic claudication คนไข้จะมีอาการเฉพาะ คือ ปวด, ชา, อ่อนแรงหรือรู้สึกหนักบริเวณก้นร้าวลงขาในขณะกำลังเดินหรือยืนนานๆ อาการดีขึ้นเมื่อก้มตัวหรือนั่งลง
2.2. ผู้ป่วย
2.2.1. ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงที่มีลักษณะเฉพาะที่บ่งชี้ถึง Spinal stenosis โดย 3 เดือนก่อนผู้ป่วยมีอาการปวดหลังช่วงเอวร้าวลงขาทั้งสองข้างและมีอาการชาขาทั้งสองข้างร่วมด้วย จึงไปรับการรักษาที่คลินิก แพทย์แนะนำให้มาทำกายภาพที่โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช หลังทำกายภาพยังมีอาการปวดหลังช่วงเอว แต่อาการชาที่ขาลดลง
3. การวินิจฉัย lumbar spinal stenosis ขึ้นกับอาการของคนไข้ในช่วงระยะเวลาต่างๆ ที่มาพบแพทย์
3.1. ตามตำรา
3.2. ผู้ป่วย
3.2.1. ในการวินิจฉัยการรักษาผู้ป่วยรายนี้ ผู้ป่วยมีอาการปวดหลังร้าวลงขาทั้ง 2 ข้าง ร่วมกับมีอาการชาขา นาน 3 เดือน แต่ได้ไปเข้ารับการกายภาพบำบัดที่โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราชตามคำแนะนำของแพทย์ในเบื้องต้น ซึ่งเป็นการรักษาด้วยวิธีกายภาพบำบัด อาการชาขาลดลง แต่ยังคงมีอาการปวดขาและเป็นมาอย่างเรื้อรัง แพทย์จึงให้ CXR พบว่า กระดูกสันหลังตั้งแต่ L3-5 แพทย์จึงปรับแผนการรักษาจากให้ผู้ป่วยรักษาด้วยวิธีการกายภาพบำบัด เป็นการผ่าตัดด้วยวิธี Decompression ภายหลังจากการผ่าตัด ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น อาการปวดหลังเริ่มลดลง สามารถเดินหรือเคลื่อนไหวร่างกายได้ แต่ต้องใช้อุปกรณ์ช่วยเดิน เป็น Walker
4. การตรวจแยก Neurogenic / Vascular claudication
4.1. ตามตำรา
4.1.1. Neurogenic claudication
4.1.1.1. Symptom with walking (มีอาการเมื่อเดิน)
4.1.1.2. Symptom with standing (มีอาการเมื่อยืน)
4.1.1.3. Variable walking distance before symptom (ระยะทางการเดินก่อนมีอาการ)
4.1.1.4. Relief with flexion (อาการดีขึ้นเมื่อก้มตัว)
4.1.1.5. Relief with sitting (อาการดีขึ้นเมื่อนั่ง)
4.1.1.6. Peripheral pulsed diminished (คลำชีพจรได้ลดลง)
4.1.2. Vascular claudication
4.1.2.1. Symptom with walking (มีอาการเมื่อเดิน)
4.1.2.2. Symptom with standing (มีอาการเมื่อยืน)
4.1.2.3. Variable walking distance before symptom (ระยะทางการเดินก่อนมีอาการ)
4.1.2.4. Relief with flexion (อาการดีขึ้นเมื่อก้มตัว)
4.1.2.5. Relief with sitting (อาการดีขึ้นเมื่อนั่ง)
4.1.2.6. Peripheral pulsed diminished (คลำชีพจรได้ลดลง)
4.2. ผู้ป่วย
4.2.1. จากลักษณะอาการของผู้ป่วย เพื่อนำไปใช้ในการวินิจฉัยแยกโรคจากกลุ่มอาการ Neurogenic claudication หรือ Vascular claudication พบว่า ผู้ป่วยมีลักษณะอาการปวดหลังและขาเมื่อเดิน ยืน ก้มตัว นั่ง และยังสามารถคลำชีพจรปลายเท้าได้ จึงสรุปได้ว่า ผู้ป่วยมีลักษณะในกลุ่มอาการ Neurogenic claudication
5. การรักษา
5.1. ตามตำรา
5.1.1. การรักษาโดยวิธีการไม่ผ่าตัด (Non – operative treatment)
5.1.1.1. การใช้ยา
5.1.1.1.1. 1. Anti - Inflammatory
5.1.1.1.2. 2. Analgesics
5.1.1.1.3. 3. Muscle Relaxants
5.1.1.1.4. 4. Combination
5.1.1.1.5. 5. Narcotics
5.1.1.1.6. 6. Antidepressants
5.1.1.2. การทำกายภาพบำบัด
5.1.1.2.1. 1. Physical therapy
5.1.1.2.2. 2. Exercise (การออกกำลังกาย)
5.1.1.2.3. 3. Weight reduction (การลดน้ำหนัก)
5.1.1.3. วิธีการอื่นๆ (Additional Strategies)
5.1.1.3.1. การใช้สายรัดหรือเข็มขัดรัดหน้าท้อง รวมถึง brace ชนิดต่างๆ เพื่อช่วยลดอาการปวดหลัง
5.1.1.3.2. การฉีด Epidural block และให้นอนในท่า extension
5.1.1.3.3. คนไข้ที่มีอาการปวดชามาก การให้ epidural steroid จะเป็นวิธีการบรรเทาอาการปวดแบบชั่วคราวที่เหมาะสม
5.1.2. การรักษาโดยวิธีการผ่าตัดชนิดต่างๆ (Operative Treatments)
5.1.2.1. การผ่าตัดด้วยวิธี Decompression
5.1.2.1.1. มีอาการปวดขาอย่างเดียว หรือเป็นอาการเด่น
5.1.2.1.2. grade I spondylosthesis
5.1.2.1.3. จาก x – ray ท่าก้ม – เงยไม่พบว่ามี hypermobility ของปล้องกระดูกสันหลังที่เคลื่อน
5.1.2.1.4. มี lateral stenosis ซึ่งการทำ unilateral หรือ bilateral laminotomy เพียงพอที่จะไม่ทำให้เส้นประสาทถูกกดทับ
5.1.2.1.5. facet joint มีลักษณะ mild sagittal orientation ในแนว horizontal plane ดังนั้น มีโอกาสเพียงเล็กน้อยที่จะทำให้เกิดการเคลื่อนของปล้องกระดูกสันหลัง หลังจากการทำdecompression
5.1.2.2. การผ่าตัดโดยวิธี Anterior Lumbar Interbody Fusion
5.1.2.2.1. มี lumbar instability ของปล้องที่มีปัญหา โดยที่ไม่มี severe stenosis จาก posterior element เช่นจาก facet joint ในรายที่มี stenosis บริเวณ lateral recess จำเป็นต้องได้รับการ decompression
5.1.2.3. การผ่าตัดด้วยวิธี Decompression with Posterolateral Fusion
5.1.2.3.1. มีอาการปวดหลัง (back pain) มากกว่าหรือเท่ากับอาการปวดขา (radicular pain)
5.1.2.3.2. grade II spondylolisthesis
5.1.2.3.3. มี hypermobility ของปล้องกระดูกสันหลังที่มีการเคลื่อน จากทำ x-ray ก้ม-เงย
5.1.2.3.4. มีการตีบแคบอย่างรุนแรง ( severe central stenosis ) ซึ่งจำเป็นต้องทำ central laminectomy
5.1.2.3.5. facet joints อยู่ในแนว sagittal อย่างมาก จาก horizontal plane ทำให้มีแนวโน้มเกิดการเคลื่อนของปล้องกระดูกสันหลัง หลังจากทำ decompression
5.1.2.4. การผ่าตัดรักษาด้วยวิธี Decompression with Instrumented Fusion
5.1.2.4.1. จุดประสงค์ของการทำ fusion คือเพื่อลดอาการปวดหลัง จาก degenerated disc และลดการมี instability จุดประสงค์ของการทำ instrumentation คือ เร่งให้เกิด fusion และเพื่อแก้ไข listhesis หรือ kyphotic deformity
5.2. ผู้ป่วย
5.2.1. การรักษาโดยวิธีการไม่ผ่าตัด (Non – operative treatment)
5.2.1.1. การใช้ยา
5.2.1.1.1. Dinastat 1 amp q 8 hr.
5.2.1.1.2. Tramal q 6 hr.
5.2.1.1.3. 0.9% NSS 1,000 ml vein rate 80 cc/hr
5.2.1.1.4. Fosfomycin
5.2.1.1.5. Losec 40 mg vein OD
5.2.1.1.6. Captopill
5.2.1.1.7. Vitamin B1-6-12
5.2.1.2. การทำกายภาพบำบัด
5.2.2. การรักษาโดยวิธีการผ่าตัดชนิดต่างๆ (Operative Treatments)
5.2.2.1. การผ่าตัดด้วยวิธี Decompression with Posterolateral Fusion
5.2.2.1.1. การผ่าตัดครั้งนี้เป็นการผ่าตัดด้วยวิธี Decompression L3-5 with Transpedicular screw L2-5 ซึงเป็นการผ่าตัดเพื่อขยายโพรง ไขสันหลัง L3-5 ร่วมกับการใส่อุปกรณ์น็อตโลหะเพื่อเชื่อมข้อL2-5) ซึ่งการผ่าตัดดังกล่าวเป็นการผ่าตัด Decompression with Posterolateral Fusion เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการปวดขาและชาขา ความรุนแรงของ Spinal stenosis อยู่ในระดับ severe
6. ความหมาย
6.1. ตามตำรา
6.1.1. Lumbar spinal stenosis หมายถึง ภาวะที่มีการแคบตัวลงของช่องโพรงกระดูกสันหลัง (spinal canal), ช่อง lateral recess หรือช่อง neural foramina ภาวะนี้อาจเกิดเฉพาะบางส่วนเพียงระดับเดียวหรือหลายระดับก็ได้ การลดลงของเส้นผ่าศูนย์กลางของช่องโพรงกระดูกสันหลัง (spinal canal) อาจเกิดจากกระดูกหนาตัวขึ้น (Bone hypertrophy), เอ็นหนาตัวขึ้น (ligamentum flavum hypertrophy), หมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน (Disc protrusion) โรคกระดูกสันหลังเคลื่อน (spondylolisthesis) หรือมีภาวะหลายๆ อย่างร่วมกัน
6.2. ผู้ป่วย
6.2.1. ผู้ป่วยชายไทยวัยสูงอายุ มาเข้ารับการรักษาโดยการผ่าตัดตามนัด ด้วยอาการปวดหลัง ตั้งแต่บริเวณเอวร้าวลงขาทั้งสองข้าง ทำการกายภาพบำบัด อาการปวดหลังไม่ทุเลาลง จากการตรวจร่างกายและการตรวจพิเศษ (CXR) พบว่า มีการแคบตัวลงของช่องโพรงกระดูกสันหลังที่ L3-5 แพทย์จึงนัดทำการผ่าตัด Decompression L3-5 with Transpedicular screw L2-5
7. ประเภท
7.1. ตามตำรา
7.1.1. Classification of spinal stenosis
7.1.1.1. Congenital or Developmental stenosis (primary stenosis)
7.1.1.1.1. พบตั้งแต่แรกเกิด เกิดจากความผิดปกติของการเจริญเติบโต
7.1.1.2. Acquired stenosis (Secondary stenosis)
7.1.1.2.1. เกิดภายหลัง
7.1.2. Anatomic Classification
7.1.2.1. Central canal stenosis
7.1.2.1.1. การแคบลงของช่องโพรงกระดูกสันหลังในแนวหน้า – หลัง (AP diameter) และแนวซ้ายขวา (transverse diameter) ส่วนประกอบของ Central canal ด้านหน้าคือส่วนหลังของปล้องกระดูกสันหลัง ด้านหลัง คือ lamina และ base ของ spinous process ส่วนใหญ่เกิดที่ระดับเดียวกับหมอนรองกระดูกสันหลัง (Disc) มักจะทำให้เกิดอาการ Neurogenic claudication หรือปวดบริเวณก้น, ต้นขา,ปลายขา
7.1.2.2. Neural foraminal stenosis
7.1.2.2.1. หมายถึง การกดทับเส้นประสาทบริเวณ nerve root canal ซึ่งเริ่มจากตำแหน่งที่ nerve root ออกจาก Dura และสิ้นสุดที่ตำแหน่งที่ nerve root ออกจาก intervertebral foramen
7.1.2.3. Lateral recess stenosis
7.1.2.3.1. หมายถึง การตีบแคบ (น้อยกว่า 3 – 4 mm) ระหว่างข้อต่อ facet อันบน (superior articulating process) และขอบหลังของปล้องกระดูกสันหลัง (posterior vertebral margin) การตีบแคบดังกล่าวจะกดทับเส้นประสาทและทำให้มีอาการปวดตามเส้นประสาท (radicular pain)
7.1.3. Classification of lumbar spinal stenosis with surgical planning
7.1.3.1. Typical lumbar spinal stenosis
7.1.3.1.1. ไม่เคยผ่าตัดกระดูกสันหลังบริเวณเอวมาก่อน ตรวจ X – ray ไม่พบภาวะไม่มั่นคงหรือ instability Degenerative spondylolisthesis grade I, no instability Degenerative scoliosis, curve น้อยกว่า 20 องศา คนไข้กลุ่มนี้ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด decompression เพียงอย่างเดียว มักจะเพียงพอ
7.1.3.2. Complex lumbar spinal stenosis
7.1.3.2.1. มีประวัติเคยได้รับ lumbar spine operation with radiographic instability Radiographic evidence of postoperative junctional stenosis Degenerative spondylolisthesis มากกว่า grade I with instability degenerative scoliosis, curve มากกว่า 20 องศา คนไข้กลุ่มนี้รักษาได้โดยการผ่าตัด decompression และ surgical stabilization
7.2. ผู้ป่วย
7.2.1. Classification of spinal stenosis
7.2.1.1. เป็น Secondary stenosis โดยเป็น Degenerative stenosis
7.2.2. Anatomic Classification
7.2.2.1. มีแนวโน้มเป็นประเภท Central canal stenosis เนื่องจากผู้ป่วยมีการตีบแคบของโพรงกระดูกสันหลังตั้งแต่ L3-5 ประกอบกับผู้ป่วยมีอาการปวดร้าวตามเส้นประสาท ซึ่งผู้ป่วยมีอาการปวดตั้งแต่ช่วงหลังร้าวลงขาทั้ง 2 ข้าง ซึ่งจะมีอาการเมื่อเดิน เมื่อยื่น ขณะนั่งหรือก้ม สามารถคลำชีพจรปลายเท้าได้เท่ากันสองข้าง
7.2.3. Classification of lumbar spinal stenosis with surgical planning
7.2.3.1. ผู้ป่วยอยู่ใน Typical lumbar spinal stenosis เนื่องจากผู้ป่วยไม่เคยเข้ารับการผ่าตัดกระดูกสันหลังบริเวณเอวมาก่อน จนกระทั่งมีการ X – ray พบมีการตีบแคบของโพรงกระดูกสันหลังตั้งแต่ L3-5 แนวทางการรักษาของแพทย์ในผู้ป่วยกรณีนี้ จึงได้รับการผ่าตัดด้วยวิธี Decompression L3-5 ร่วมกับ Transpedicular L2-5
8. การตรวจร่างกายและการตรวจพิเศษ
8.1. ตามตำรา
8.1.1. การตรวจร่างกายที่สำคัญที่สุด คือ การตรวจ Motor, Reflex และการคลำชีพจร
8.1.2. คนไข้จะแอ่นไปทางด้านหลัง (extension) ได้น้อยกว่าก้มตัวมาข้างหน้า (flexion)
8.1.3. มักตรวจพบการกดเจ็บบริเวณ lumbar, paraspinal หรือ gluteal จากภาวะกระดูกเสื่อม (degenerative change)
8.1.4. กล้ามเนื้อเกร็งตัว (muscle spasm) หรือจากท่าทาง (poor posture)
8.1.5. การตรวจพบ positive lumbar extension test
8.1.6. การตรวจ MRI และ CT scan เป็น gold standard ของการวินิจฉัยโรคนี้
8.2. ผู้ป่วย
8.2.1. ผู้ป่วยมาเข้ารับการตรวจรักษาที่ OPD แล้วมาทำการเตรียมพร้อมก่อนการเข้ารับการผ่าตัดที่หอผู้ป่วยศัลกรรมชาย 2 โดยเดินทางด้วยรถนอน
8.2.2. ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ถามตอบพูดคุยรู้เรื่อง (Alert)
8.2.3. E4V5M6, Motor power แขนและขา 2 ข้างให้ Grade 5
8.2.4. ผู้ป่วยมีสีหน้านิ่วคิ้วขมวดเวลาเคลื่อนย้ายตัว ประเมิน Pain score 5 คะแนน
8.2.5. positive lumbar extension test พบว่า positive เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการปวดหลังและขา และผู้ป่วยยืนแอ่นหลังมากกว่าด้านหน้า พบอาการชาปลายขาทั้ง 2 ข้าง
8.2.6. สัญญาณชีพแรกรับ พบ T = 36.9 ํC, BP = 137/76 mmHg, HR = 64 bpm และ RR = 20 bpm
8.2.7. น้ำหนักของผู้ป่วย 90 kg ส่วนสูง 165 cm
9. Differentiation of degenerative and lytic spondylolisthesis
9.1. ตามตำรา
9.1.1. Degenerative spondylolisthesis
9.1.1.1. Usual location
9.1.1.1.1. L4-5
9.1.1.2. Facet arthropathy
9.1.1.2.1. Moderate to severe
9.1.1.3. Spinal canal diameter
9.1.1.3.1. ลดลง
9.1.1.4. Pars interarteculars
9.1.1.4.1. Intact
9.1.2. Lytic spondylolisthesis
9.1.2.1. Usual location
9.1.2.1.1. L5-S1
9.1.2.2. Facet arthropathy
9.1.2.2.1. Usually none: joints beneath. The level of lysis tend to be Atrophic
9.1.2.3. Spinal canal diameter
9.1.2.3.1. เพิ่มขึ้น
9.1.2.4. Pars interarteculars
9.1.2.4.1. Interrupted
9.2. ผู้ป่วย
9.2.1. จากการตรวจร่างกายและการตรวจพิเศษ โดยพบว่า สาเหตุที่พบบ่อยที่เป็นสาเหตุหนึ่งของ Spinal stenosis พบว่า ผู้ป่วยมีกระดูกสันหลังเคลื่อนจากกระดูกเสื่อม หรือ Degenerative spondylolisthesis โดยพบว่าพบริเวณที่กระดูกสันหลังตีบแคบ พบตั้งแต่ L3-5 ระดับความรุนแรงของ Spinal stenosis อยู่ในระดับ Severe
10. การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด
10.1. ปัญหาทางการพยาบาลที่ 1
10.1.1. เสี่ยงต่อภาวะ Hypovolemic shock เนื่องจากสูญเสียเลือดจากการผ่าตัด
10.2. ปัญหาทางการพยาบาลที่ 2
10.2.1. ปวด เนื่องจากเนื้อเยื่อได้รับการกระทบกระเทือนจากการผ่าตัด
10.3. ปัญหาทางการพยาบาลที่ 3
10.3.1. เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดเนื่องจากใช้ยาระงับความรู้สึกแบบ General anesthesia
10.4. ปัญหาทางการพยาบาลที่ 4
10.4.1. ขาดความรู้ในการปฏิบัติตนก่อนและหลังผ่าตัด เนื่องจากเป็นการผ่าตัดครั้งแรก
10.5. ปัญหาทางการพยาบาลที่ 5
10.5.1. ผู้ป่วยวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่และกลัวการผ่าตัด เนื่องจากผู้ป่วยไม่เคยมีประสบการณ์ในการผ่าตัด
10.6. ปัญหาทางการพยาบาลที่ 6
10.6.1. ผู้ป่วยและญาติขาดความรู้ความเข้าใจ ไม่สามารถปฏิบัติตนได้อย่างถูกต้องเมื่อจำหน่ายกลับบ้าน
10.7. ปัญหาทางการพยาบาลที่ 7
10.7.1. พร่องสุขวิทยา เนื่องจากเคลื่อนไหวร่างกายได้น้อย จากการมีแผลผ่าตัด