การพยาบาลผู้ป่วยโรคจิตเภท

1. สำหรับสาเหตุการเกิดโรคของ brief psychotic disorder, schizophreniform disorder และ schizoaffective disorder แม้ว่าข้อมูลในปัจจุบันจะยังมีไม่มากพอที่จะระบุความเหมือนหรือความออกจากโรคจิตเภทได้อย่างชัดเจน อย่างไรก็ตาม หลักฐานทางการแพทย์จำนวนมากบ่งชี้ว่าสมองของผู้ที่ป่วยด้วย กลุ่มโรคนี้มีการเปลี่ยนแปลงในลักษณะที่คล้ายกับผู้ป่วยโรคจิตเภท

2. สาเหตุของโรคจิตเภท

2.1. ความผิดปกติระดับโครงสร้าง

2.1.1. เนื้อสมองบางส่วนมีขนาดเล็กกว่าประชากรทั่วไป

2.1.2. ปริมาณใยสมองและความสมบูรณ์ของใยสมอง

2.2. ความผิดปกติระดับจุลภาคและระดับการทำงาน

2.2.1. ระดับการทำงานของสารสื่อประสาท dopamineเพิ่มขึ้นใน mesolimbic tract

2.2.2. ระดับ dopaminergic activity ลดลงใน mesocortical tract ซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับอาการด้านลบ

2.2.3. สมองส่วน primary auditory cortex มีการกระตุ้นที่ผิดปกติ และพบความผิดปกติในเซลล์ของ auditory association cortex

2.2.4. ปริมาณ Synapse ลดลงมาก (synapse pruning) และปริมาณแขนงของ dendrites น้อยลงใน สมองส่วน prefrontal cortex และ hippocampus

2.3. ปัจจัยทางพันธุกรรม

2.3.1. บิดาและมารดาป่วยเป็นโรคจิตเภทแล้ว โอกาสที่จะมีบุตรเป็นโรคจิตเภทนั้นก็อาจจะสูงถึงร้อยละ 10-35

2.4. ปัจจัยที่เกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์

2.4.1. ส่งผลให้ทารกมีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคจิตเภทได้ในอนาคต เช่น ภาวะ hypoxia ระหว่างตั้งครรภ์ บิดาซึ่งสูงอายุ ความเครียดระหว่างตั้งครรภ์ และการติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์ เป็นต้น

3. อาการและอาการแสดง

3.1. โรค brief psychotic disorder

3.1.1. อาการเด่นเป็นอาการโรคจิต มีอารมณ์ที่เปลี่ยนแปลงได้ง่ายและดูสับสนหรือมึนงงได้บ่อย หากตรวจประสาทพุทธิปัญญาก็อาจพบว่ามีความ บกพร่องของประสาทพุทธิปัญญาได้ การตัดสินใจของผู้ป่วยอาจหุนหันพลัน แล่นและอาจนำไปสู่การทำร้ายตนเองหรือผู้อื่นจนถึงแก่ชีวิตได้

3.2. โรค schizophreniform disorder

3.2.1. มีอาการโรคจิตที่รุนแรง เป็นอยู่เพียงช่วงระยะเวลา หนึ่ง จากนั้นอาการอาจอยู่ในระยะสงบได้เป็นเวลานาน โดยไม่มีความบกพร่องของความสามารถในการทำงานและหน้าที่ด้านต่าง ๆ

3.3. โรค delusional disorder

3.3.1. ลักษณะหลักของอาการหลงผิดที่พบได้บ่อยที่สุดคือ persecutory type ซึ่งจะมีอาการหลงผิดเกี่ยวกับเพื่อนร่วมงานที่คอยมุ่งร้าย คอยกลั่นแกล้ง และขัดขวางความก้าวหน้าในงานของผู้ป่วย ปัญหาด้านสังคม ปัญหาชีวิตคู่ หรือปัญหาด้านการงาน มีอารมณ์หงุดหงิด ฉุนเฉียวและอาจรุกรานความเป็นส่วนตัวของผู้อื่น

3.4. ความบกพร่องของประสาทพุทธิปัญญามักมีความสัมพันธ์กับการบกพร่องในหน้าที่การงาน ชีวิตประจำวัน

3.4.1. การบกพร่องของความจำและการเรียนรู้ (learning and memory) ของความจำชนิด declarative memory

3.4.2. ด้าน การวางแผนขั้นสูง (Executive function) ก็พบว่าระยะเวลาในการประมวลผล (processing speed)

3.4.3. ด้านการคงความใส่ใจเชิงซ้อน (complex attention) ในส่วนของ Working memory และส่วนของการยับยั้ง (inhibition)

3.4.4. ด้านสังคมก็พบว่ามีความบกพร่อง

3.5. ความก้าวร้าว (aggression) และพฤติกรรมก้าวร้าว (violence) พบได้บ่อยทั้งในผู้ป่วยกลุ่มโรคจิตเภทและกลุ่มโรคจิตชนิดอื่น พฤติกรรมก้าวร้าวมักพบว่าเป็นการตอบสนองต่ออาการประสาทหลอนหรืออาการหลงผิด

3.6. โรค delusional disorder, schizoaffective disorder

3.6.1. มีความ บกพร่องของการรับรู้ความเป็นจริงและการตระหนักรู้ในตัวโรค

4. เกณฑ์การวินิจฉัยโรค

4.1. Brief psychotic disorder เกณฑ์การวินิจฉัยตาม DSM-5

4.1.1. A. ต้องมีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 1 ข้อ (อย่างน้อยต้องมีอาการในข้อ A1, A2 หรือ A3) A1. อาการหลงผิด A2. อาการหลอน A3. กระบวนความคิดและภาษาที่ยุ่งเหยิงไม่เป็นระเบียบ A4. พฤติกรรมการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติหรือยุ่งเหยิงไม่เป็นระเบียบ

4.1.2. B. อาการเป็นต่อเนื่องอย่างน้อย 1 วัน แต่ไม่เกิน 1 เดือนและผู้ป่วยสามารถกลับไปทำหน้าที่ด้านต่าง ๆ ได้เหมือนก่อน

4.1.3. C.อาการข้างต้นต้องไม่สามารถอธิบายได้ด้วยโรคทางจิตเวชอื่น ๆ เช่น major disorder หรือ bipolar disorder ซึ่งมีอาการโรคจิตร่วมด้วย หรือ โรคจิตเภทหรือ catatonia หรืออาการต่าง ๆ เกิดขึ้นจาก การใช้สาร (substance) หรือภาวะทางกาย (medical condition

4.2. Schizophreniform disorder เกณฑ์การวินิจฉัยตาม DSM-5

4.2.1. A. มีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 2 ข้อ (ต้องมีอาการข้อ A1, A2 หรือ A3) โดยอาการนั้นจะต้องเป็น อย่างต่อเนื่องพอควรในช่วงระยะเวลา 1 เดือน (หากได้รับการรักษา อาการอาจเป็นต่อเนื่องสั้นกว่า 1 เดือน ได้)

4.2.1.1. A1. อาการหลงผิด A2. อาการหลอน A3. กระบวนความคิดและภาษาที่ยุ่งเหยิงไม่เป็นระเบียบ A4. พฤติกรรมการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติหรือยุ่งเหยิงไม่เป็นระเบียบ A5. อาการด้านลบ

4.2.2. B. อาการเป็นต่อเนื่องอย่างน้อย 1 เดือน แต่น้อยกว่า 6 เดือน หากจะต้องวินิจฉัยโดยไม่รอการฟื้น ของตัวโรค ควรระบุว่าเป็น “การวินิจฉัยชั่วคราว”

4.2.3. C. หาก schizophreniform disorder นั้นมีอาการทางอารมณ์ (mood symptoms) ร่วมด้วยอาการทางอารมณ์นั้นต้องเกิดขึ้นเป็นเพียงส่วนน้อยเมื่อเทียบกับระยะเวลาของอาการทั้งหมด และอาการข้างต้นต้อง ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยโรคทางจิตเวชอื่น ๆ

4.2.4. D. อาการข้างต้นต้องไม่เกิดขึ้นจากการใช้สาร หรือ โรคภาวะทางกาย

4.3. โรคจิตเภท (Schizophrenia) เกณฑ์การวินิจฉัยตาม DSM-5

4.3.1. A. มีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 2 ข้อ (ต้องมีอาการข้อ A1, A2 หรือ A3) โดยอาการนั้นจะต้องเป็น อย่างต่อเนื่องพอควรในช่วงระยะเวลา 1 เดือน (หากได้รับการรักษา อาการอาจเป็นต่อเนื่องสั้นกว่า 1 เดือน ได้)

4.3.1.1. A1. อาการหลงผิด A2. อาการหลอน A3. กระบวนความคิดและภาษาที่ยุ่งเหยิงไม่เป็นระเบียบ A4. พฤติกรรมการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติหรือยุ่งเหยิงไม่เป็นระเบียบ A5. อาการด้านลบ

4.3.2. B. หน้าที่การงาน หรือ ความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล หรือ การดูแลตนเองนั้นลดถอยลงอย่างชัดเจน เมื่อเทียบกับตอนก่อนมีอาการ

4.3.3. C. อาการเป็นต่อเนื่องมากกว่า 6 เดือนโดยมีอย่างน้อย 1 เดือนที่อาการเข้าได้กับเกณฑ์ A โดยที่ ระยะเวลา 6 เดือนนั้นให้นับรวมถึงช่วงที่มีอาการนำ

4.3.4. D. อาการข้างต้นต้องไม่สามารถอธิบายได้ด้วยโรคทางจิตเวชอื่น ๆ เช่น ต้องแยกวินิจฉัยจากโรค schizoaffective disorder และ major depressive disorder หรือ bipolar disorder ที่มีอาการโรคจิตร่วม ด้วยหากโรคจิตเภทนั้นจะมีอาการทางอารมณ์ร่วมด้วย อาการทางอารมณ์นั้นต้องเกิดขึ้นเป็นเพียงส่วนน้อยเมื่อเทียบกับระยะเวลาของอาการทั้งหมด

4.3.5. E.อาการข้างต้นต้องไม่เกิดขึ้นจากการใช้สารหรือภาวะทางกาย

4.3.6. F. หากเคยมีประวัติของ autism spectrum disorder หรือ communication disorder จะสามารถวินิจฉัยโรคจิตเภทได้เฉพาะเมื่ออาการหลงผิดหรืออาการหลอนนั้นเกิดขึ้นต่อเนื่องอย่างน้อย 1 เดือน

4.4. Schizoaffective disorder เกณฑ์การวินิจฉัยตาม DSM-5

4.4.1. A. มี major mood episode (major depressive episode หรือ manic episode) ร่วมกับมีอาการในข้อ A ตามเกณฑ์วินิจฉัยโรคจิตเภท

4.4.2. B.อาการหลอนหรืออาการหลงผิดคงอยู่ขณะที่ไม่มี major mood episode เป็นระยะเวลาอย่าง น้อย 2 สัปดาห์

4.4.3. C. major mood episode นั้นคงอยู่เป็นส่วนใหญ่ของระยะการดำเนินโรค

4.4.4. D. อาการข้างต้นต้องไม่เกิดขึ้นจากการใช้สาร หรือ ภาวะทางกาย

4.5. Delusional disorder เกณฑ์การวินิจฉัยตาม DSM-5

4.5.1. A. มีอาการหลงผิดต่อเนื่องอย่างน้อย 1 เดือน

4.5.2. B. อาการไม่ครบเกณฑ์วินิจฉัยข้อ A ของโรคจิตเภท

4.5.3. C. นอกจากอาการในข้อ A แล้ว ต้องไม่มีพฤติกรรมที่แปลกประหลาด และหน้าที่ด้านต่าง ๆอาจเสียหายแต่ไม่มาก

4.5.4. D. หากมีอาการทางอารมณ์ร่วมด้วย อาการทางอารมณ์ต้องเกิดขึ้นเป็นสัดส่วนระยะเวลาที่ น้อยมาก เมื่อเทียบกับอาการหลงผิด

4.5.5. E. อาการไม่ได้เป็นผลจากการใช้ยาหรือสาร และไม่สามารถอธิบายได้ด้วยโรคจิตเวชอื่น ๆ เช่น body dysmorphic disorder via obsessive-compulsive disorder

5. คำจำกัดความของกลุ่มโรคจิตเภท (Schizophrenia spectrum)

5.1. 1. กลุ่มโรคจิตเภท (Schizophrenia Spectrum)

5.2. 2. กลุ่มโรคจิตชนิดอื่น (Other psychotic disorders)

6. อาการทางโรคจิตเภท

6.1. อาการหลงผิด (Delusion

6.1.1. เความเชื่อใด ๆ ที่ไม่สามารถสั่นคลอนได้ แม้ว่าจะมีหลักฐาน อย่างชัดเจนที่คัดค้าน ความเชื่อนั้น ๆ

6.1.1.1. Persecutory delusions เชื่อว่าตนเองจะโดนปองร้าย

6.1.1.2. Referential delusions อาการหลงผิดที่เชื่อว่า ท่าทาง คำพูดของบุคคลอื่น หรือ สภาพแวดล้อมต่าง ๆ มีความหมายสื่อถึงตนเอง

6.1.1.3. Grandiose delusions อาการหลงผิดที่เชื่อว่าตนเองมีความสามารถเหนือกว่าผู้อื่น

6.1.1.4. Erotomanic delusions อาการหลงผิดที่เชื่อว่ามีผู้อื่นมาหลงรักตนเอง

6.1.1.5. Nihilistic delusions อาการหลงผิดที่เชื่อว่ามีสิ่งเลวร้ายหรือหายนะนั้นได้เกิดขึ้นกับตัวเอง

6.1.1.6. Jealousy delusions อาการหลงผิดที่เชื่อว่าคู่ครองนอกใจ

6.1.1.7. Somatic delusions อาการหลงผิดที่มีเนื้อหาเจาะจงกับอาการทางร่างกาย

6.1.1.8. Thought withdrawal อาการหลงผิดที่เชื่อว่าความคิดของตนเองนั้นถูกทำให้หายไปโดยพลังอำนาจบางอย่าง

6.1.1.9. Thought insertion อาการหลงผิดที่เชื่อว่ามีพลังอำนาจบางอย่างใส่ความคิดที่ไม่ใช่ ของตนเองเข้ามา

6.1.1.10. Thought Controlled อาการหลงผิดที่เชื่อว่าพลังอำนาจบางอย่างควบคุม ความคิด และบงการให้ตนเคลื่อนไหวหรือคิดตามนั้น

6.2. อาการประสาทหลอน (Hallucination)

6.2.1. การรับรู้ทางระบบประสาทใด ๆ ซึ่งเกิดขึ้น โดยไม่มีสิ่งเร้า (external Stimuli) มักจะมีลักษณะ ที่ชัดเจนและผู้ป่วยมักจะไม่สามารถควบคุมอาการหลอนได้

6.2.1.1. หูแว่วมักมีลักษณะเป็นคำพูด (voice) ของบุคคลอื่น (third person)

6.2.1.1.1. คำพูดในหูแว่วอาจมีเนื้อหาด่าทอ (voice Cursing)

6.2.1.1.2. ข่มขู่ (voice threatening)

6.2.1.1.3. สั่งหรือบงการ (voice commanding)

6.2.1.1.4. พูดคุยกันเอง (voice discussing)

6.2.1.1.5. พูดพาดพิงโดยมีเนื้อหาเกี่ยวกับผู้ป่วย (voice commenting)

6.2.1.2. เห็นเป็นภาพหลอน (Visual hallucination)

6.3. กระบวนความคิดและภาษาที่ยุ่งเหยิงไม่เป็นระเบียบ (Disorganized thinking/speech)

6.3.1. ผู้ป่วยตอบไม่ตรงคำถาม (irrelevant)

6.3.2. การพูดเปลี่ยนเรื่องไปเรื่อย (loose association)

6.3.3. ทำให้คำพูดนั้นฟังไม่รู้เรื่อง (incoherent)

6.3.3.1. คุณหมอใครหมูไปไก่ขันมาส่งน้ำ

6.4. พฤติกรรมการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติหรือยุ่งเหยิงไม่เป็นระเบียบ (Grossly disorganized or abnormal motor behavior)

6.4.1. พฤติกรรมนั้นรบกวนผู้อื่นหรืออาการ catatonia นั้นมากจนทำให้ผู้ป่วยนั่ง เฉย ๆ จนไม่สามารถทำงานได้

6.5. อาการด้านลบ (Negative symptoms)

6.5.1. การแสดงอารมณ์ที่ลดลง

6.5.2. แรงกระตุ้นภายในที่ลดลง

6.5.3. ปริมาณการพูดที่ลดลง

6.5.4. การมีความสุขจากกิจกรรมต่าง ๆ ที่เคยชอบหรือสนใจลดลง

6.5.5. การเข้าสังคมที่ลดลง

7. หลักการและแนวทางการบำบัดรักษาผู้ป่วยโรคจิตเภท

7.1. 1.การให้ความช่วยเหลือและรีบรักษาในระยะแรกเริ่ม เน้นการสืบค้นการเจ็บป่วยในระยะแรกเริ่ม และส่งต่อผู้ป่วยไปยังผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจิตใจ

7.2. 2. การรักษาในระยะเฉียบพลัน เน้นการอยู่ในโรงพยาบาลระยะสั้น สนับสนุนดูแลและแก้ปัญหาให้ผู้ป่วยเมื่อมีอาการวิกฤตทางจิตเวชรวมทั้งการดูแลช่วยเหลือเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้านและในชุมชน

7.3. 3. การส่งเสริมการฟื้นฟูสภาพ ในระยะฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยควรได้รับการดูแลต่อเนื่องเมื่อกลับไปอยู่ที่ บ้านในชุมชน และควรให้ผู้ป่วยจิตเภททุกรายได้รับการบำบัดทางการรู้คิด-ปรับพฤติกรรม ให้การบำบัดรักษา ช่วยเหลือต่างๆ แก่ครอบครัวของผู้ป่วยจิตเภท

7.4. 4. การพัฒนาระบบคุณภาพการดูแลผู้ป่วยจิตเภททุกระยะ ต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยได้รับการประเมินจาก ระบบการช่วยเหลือดูแลครอบคลุมผู้เชี่ยวชาญจากหลากหลายสาขาวิชาชีพ เช่น จิตแพทย์ นักจิตวิทยา นัก สังคม สงเคราะห์ นักอาชีวะบ าบัด เป็นต้น

8. การบำบัดทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคจิตเภท

8.1. ขั้นตอนที่ 1 การประเมินสภาพปัญหา การค้นหาและประเมินสภาพปัญหาของผู้ป่วยให้ครอบคลุม

8.1.1. การประเมินสภาพร่างกายโดยทั่วไปของผู้ป่วย

8.1.2. การประเมินความคิดของผู้ป่วย

8.1.3. การประเมินการรับรู้ของผู้ป่วย

8.1.4. การประเมินพฤติกรรมของผู้ป่วยเพื่อดูอาการทางจิตที่สามารถสังเกตได้

8.1.5. ประเมินด้านสัมพันธภาพ

8.1.6. ประเมินด้านอื่นๆ เช่น ปัญหาที่มีความยุ่งยากซับซ้อนของผู้ป่วยและผู้ดูแล เพื่อนนำไปสู่การวาง แผนการพยาบาลได้

8.2. ขั้นตอนที่ 2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล

8.2.1. ประเมินสภาพปัญหา การวินิจฉัยทางการพยาบาลเป็นแนวทางในการวางแผนการพยาบาลและการปฏิบัติการพยาบาลในขั้นตอนต่อมา

8.2.2. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลในผู้ป่วยจิตเภท ควรพิจารณาทั้งด้าน สภาพร่างกาย ความคิด การรับรู้ พฤติกรรมและสัมพันธภาพ

8.3. ขั้นตอนที่ 3 การวางแผนการพยาบาล

8.3.1. การวางแผนระยะสั้น เน้นการช่วยเหลือในช่วงแรก

8.3.2. การวางแผนระยะยาว เป็นการกำหนดแผนการพยาบาลที่เน้นการดูแลระยะยาวและต่อเนื่อง

8.4. ขั้นตอนที่ 4 การปฏิบัติการพยาบาล

8.4.1. การบำบัดด้านร่างกาย

8.4.1.1. การรักษาด้วยยา

8.4.1.2. การรักษาด้วยไฟฟ้า

8.4.1.3. การจำกัดพฤติกรรม

8.4.2. การบำบัดค้านจิตสังคม

8.4.2.1. การดูแลและให้ความรู้แก่ผู้ป่วยจิตเภทเรื่องการรักษาด้วยยา

8.4.2.2. สร้างสัมพันธภาพเชิงบำบัด

8.4.2.3. กลุ่มบำบัด มีวัตถุประสงค์เพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้ตามศักยภาพ

8.4.3. สิ่งแวดล้อมบำบัด

8.4.3.1. ระยะเฉียบพลัน

8.4.3.2. ระยะที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการดีขึ้น

8.4.3.3. ระยะที่อาการสงบแต่อาจมีอาการทางลบหลงเหลืออยู่

8.5. ขั้นตอนที่ 5 การประเมินผลการพยาบาล

8.5.1. เป็นขั้นตอนสุดท้ายของกระบวนการพยาบาล มี วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินว่าการวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อใดหรือปัญหาใดได้รับการแก้ไขแล้ว ผลเป็น อย่างไร ปัญหาใดยังคงมีอยู่