1. 8. การแตกของ Vasa previa
1.1. ความหมาย
1.1.1. ภาวะที่เส้นเลือดของสายสะดือหรือของโลกซึ่งฮอลอยู่บนเยี่อหุ้มทารก ( Fetal membrane ) มีการทอดผ่าน Internal / และมีการแตกของ Fetal membrane
1.2. การวินิจฉัย
1.2.1. 1. อาการและการแสดง
1.2.1.1. 1.1 ก่อนถุงน้ำคร่ำแตก
1.2.1.1.1. PV เห็นเลอคล่ำหกเส้นเลือดที่เต้นเข้าจังหวะกับ FHS
1.2.1.1.2. ส่องตรวจถุงน้ำคร่ำ (Amnnioscope )
1.2.1.1.3. U/S อาจเห็นเส้นเลือดทอดอยู่ต่ำกว่าส่วนนำ
1.2.1.1.4. FHS เปลี่ยนแปลงในกรณีส่วนนำที่ดินเคลื่อนต่ำลงมากดเส้นเลือดหรือในขณะ PV นิ้วมืออ่ะกดเส้นเลือดกับส่วนนำของทารก
1.2.2. 2. การตรวจเลือดที่ออกทางช่องคลอดว่าเป็นเลือดของทารก
1.2.2.1. หา Fetal hemorrhage
1.2.3. 3. Retrospective method (การวินิจฉัยย้อนหลัง )
1.2.3.1. ตรวจรคและถุงน้ำข้ามพบมีรอยฉีกขาดของเส้นเลือดที่ทอดอยู่บนเยื่อหุ้ม fetal membrane
1.3. การรักษา
1.3.1. 1. การเจาะถุงน้ำคร่ำ ต้องนึกถึงภาวะนี้เสมอในรายรกเกาะต่ำครรภ์แฝด
1.3.2. 2. ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนถุงน้ำคร่ำแตกให้ C/S ทุกราย
1.3.3. 3. ถ้าวินิจฉัยได้หลังถุงน้ำคร่ำแตก ต้องยุติ ตั้งครรภ์ทันที
1.3.3.1. 3.1 F/E ถ้าทำได้ไม่ยาก
1.3.3.2. 3.2 C/S
1.3.3.3. 3.3 NL กรณีเด็กตายแล้ว
2. 9. Prolapse cord
2.1. ความหมาย
2.1.1. ภาวะที่สายสะดือลงมาอยู่ข้างๆ Occult prolapse cord หรือ อยู่ต่ำกว่าส่วนนำของทารกในครรภ์ Forelying cord Funic resentation หรือ โผล่พ้นช่องคลอดออกมา Overt prolapse cord
2.2. ปัจจัยส่งเสริม
2.2.1. 1. ทารกท่าผิดปกติ ท่าก้น ท่าขวาง ท่าหน้า
2.2.2. 2. COPD
2.2.3. 3. ทารกไม่ครบกำหนด
2.2.4. 4. Amniotomy หรือ PROM
2.3. การวินิจฉัย
2.3.1. 1. PV คลำพบสายสะดือ
2.3.2. 2. เห็นสายสะดือโผล่พ้นช่องคลอด
2.3.3. 3. FHS ผิดปกติ
2.4. การรักษา
2.4.1. 1. จัดท่ามารดาไม่ให้ส่วนนำลงมากดสายสะดือ
2.4.2. 2. ให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอ
2.4.3. 3. การคลอด
2.4.3.1. 3.1 C/S ดีที่สุด ยกเว้นในรายทารกตายหรือพิการแต่กำเนิด ในรายที่ FHR ต่ำกว่า 80 bpm เซลล์สมองทารกตายแล้ว จึงไม่มีประโยชน์ที่จะ C/S
2.4.3.2. 3.2 F/E กรณีที่ปากมดลูกเปิดหมดส่วนนำต่ำลงมาก ไม่มีภาวะ CPD
2.4.3.3. 3.3 ช่วยคลอดท่าก้น
3. 10. Fetal distress
3.1. ความหมาย
3.1.1. ทารกในครรภ์อยู่ในภาวะคับขัน
3.1.2. ภาวะที่ทารกในครรภ์อยู่ในอันตราย
3.1.3. ทำให้เกิดภาวะทารกตายในครรภ์ การตายหรือทุพพลภาพของทารกปริกำเนิด
3.2. การวินิจฉัย
3.2.1. 1. การเคลื่อนไหวหรือการดิ้นของทารกในครรภ์
3.2.1.1. ดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้งต่อวัน
3.2.1.2. หยุดดิ้น
3.2.2. 2. การฟังเสียงหัวใจทารก
3.2.2.1. การฟังและนับอัตราการเต้นของหัวใจทารกก่อนและหลังการเคลื่อนไหวของทารกทารกมีการตอบสนองต่อการเคลื่อนไหวโดยมีการเพิ่มของ FHS
3.2.2.2. แสดงว่าทารกในครรภ์มีสุขภาพดี ไม่มีภาวะ fetal distress
3.3. การป้องกัน
3.3.1. 1.ให้นอนตะแคง
3.3.2. 2. Oxytocin infusion pump ป้องกัน Hyperstimulation
3.3.3. 3. Intravenous Fluid ก่อน ประมาณ 1,000 ml
3.4. การรักษา
3.4.1. 1. Prolapse cord
3.4.2. 2. หยุดให้ Oxytocin ทันที
3.4.3. 3. นอนตะแคง
3.4.4. 4. ให้ออกซิเจน 8 -10 LMP
3.4.5. 5. Tocolytic agent Magnesium
3.4.6. 6. Free flow IV fluid แก้ไข้ Hypertension
3.4.7. 7. หาสาเหตุและการรักษาภาวะ Hypertension
4. 6. Uterine rupture
4.1. สาเหตุ
4.1.1. 1. ปัจจัยชักนำที่ปรากฏมาก่อนการตั้งครรภ์ครั้งนี้
4.1.1.1. 1.ผ่านการคลอดมาหลายครั้ง Grandmultiparity G4P3
4.1.1.2. 2.การผ่าตัดที่ตัวมดลูกทำคลอด c/s. /. เย็บซ่อมแซมมดลูกที่เคยแตกมาก่อน / ผ่าตัดเนื้องอกมดลูก Myomectomy /หากตัดตบแต่งมดลูกที่ผิดปกติ
4.1.1.3. 3.บสดเจ็บที่มดลูก / ขูดมดลูก /แรงกระแทกการกระทบกระเทือนอย่างรุนแรง หกล้ม ได้รับอุบัติเหตุ
4.1.1.4. 4.ความผิดปกติของมดลูกแต่กำเนิด
4.1.2. 2. ปัจจัยชักนำที่ปรากฏขณะตั้งครรภ์ครั้งนี้
4.1.2.1. 1. ก่อนคลอด
4.1.2.1.1. มดลูกมีการยืดขยายมากเช่นคันแฝดหรือคันแฝดน้ำ
4.1.2.2. 2. ขณะคลอด
4.1.2.2.1. การคลอดติดขัด CPD Internal version /ช่วยคลอดด้วยคีม F/E
4.1.2.2.2. ช่วยคลอดท่าก้น
4.1.2.2.3. มดลูกหดรัดตัวรุนแรงขณะคลอด
4.1.2.2.4. ล้วงรก
4.2. การวินิจฉัย
4.2.1. 1.อาการและอาการแสดงที่เตือนว่ามดลูกจะแตก
4.2.1.1. 1.1มดลูกหดรัดตัวแข็งตึงตลอดเวลา Tonic contraction
4.2.1.2. 2. พบ Bandl ‘s ring
4.2.2. 2.อาการและอาการแสดงของมดลูกที่แตกแล้ว
4.2.2.1. อาการปวดท้องลดลง
4.2.2.2. บางรายพบมีเลือดออกทางช่องคลอด
4.2.2.3. คลำส่วนของทารกได้ชัดเจนมากขึ้น
4.2.2.4. FHS เปลี่ยนแปลงหรือหายไปกับพยาธิสภาพ
4.2.2.5. PV พบส่วนนำลอยสูงขึ้น
4.3. การรักษา
4.3.1. เมื่อเกิดภาวะมดลูกแตก
4.3.1.1. แก้ไขภาวะ Shock /ให้เลือดทดแทน /และให้ยาปฏิชีวนะ
4.3.1.2. Exploratory laparotomy
4.3.1.3. การเย็บซ่อมแซมมดลูกหรือตัดมดลูกทิ้งขึ้นกับรอยแตกและความต้องการมีบุตร
5. 7. Amniotic fluid embolism /AFE
5.1. ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้น
5.2. ลักษณะสำคัญ 3 ประการ
5.2.1. 1. Hypotension
5.2.2. 2.Hypoxia
5.2.3. 3. Consumptive
5.3. อุบัติการ
5.3.1. พบได้ทุกอายุครรภ์
5.3.2. ไตรมาสแรก การขูดมดลูกในรายแทงค์
5.3.3. ไตรมาสสอง การตรวจน้ำคร่ำ
5.3.4. มักพบได้บ่อยในขณะรอคลอดและมีถุงน้ำข้ามแตกแล้วหรือหลังคอดทันทีรวมถึงการผ่าตัดคอดด้วย
5.3.5. มีการแข็งตัวของก้อนเลือดเล็กๆกระจายทั่วร่างกาย (DIC)
5.4. อาการและอาการแสดง
5.4.1. 1. ระยะแรก-ระยะภาวะโลหิตไหลเวียนล้มเหลว ( Hemodynamic collapse )
5.4.1.1. จะเหนื่อยหอบหลอดลมตีเขียวขึ้นมาทันทีจนเกิดภาวะขาดออกซิเจนร่วมกับอาการความดันโลหิตต่ำไม่กี่นาทีต่อมาหัวใจและปอดจะหยุดทำงาน
5.4.1.2. อาจมีอาการชักเกร็งได้ร้อยละ 10 ถึง 20
5.4.2. 2.ระยะที่สองถึงระยะภาวะเลือดไม่แข็งตัว (Coagulopathy)
5.4.2.1. ตรวจพบว่า Fibrinogen และเกร็ดเลือดต่ำ
5.4.2.2. PT , PTT ยาวนานขึ้น และเกิดภาวะ DIC ตามมา
5.5. การดูแลรักษา
5.5.1. 1. Oxygenation อย่างเพียงพอ
5.5.2. 2.ป้องกันภาวะความดันโลหิตต่ำและ Left ventricular failure
5.5.3. 3. Coagulopathy การป้องกันและแก้ไขโดยเร็ว
5.6. ตัวอย่างข้อวินิจฉัยการพยาบาล
5.6.1. 1. เกิดอาการหอบเหนื่อย /ภาวะช็อก /ภาวะหัวใจล้มเหลวรจากภาวะน้ำคร่ำอุดตัน
5.6.2. 2.เกิดภาวะตกเลือด /ภาวะเลือดไม่แข็งตัวจากภาวะน้ำคร่ำอุดตัน
5.6.3. 3. ฮัลโหลเหนื่อยครรภ์เสี่ยงต่อการเกิดภาวะขาดออกซิเจนอย่างทันทีทันใด