การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาสุขภาพระบบปัสสาวะ

1. การพยาบาลผู้ป่วยเด็กกลุ่มอาการโรคไต (Nephrotic syndrome)

1.1. อาการ

1.1.1. 1. โปรตีนในปัสสาวะสูง (Hyperalbuminuria, Massive proteinuria) 2. โปรตีนในเลือดตํ่า โดยเฉพาะอัลบูมิน (Hypoproteinemia, Hypoalbuminemia, Albuminemia) 3. บวมทั่วตัวชนิดกดบุ๋ม (Pitting edema) 4. ไขมันในเลือดสูง (Hyperlipemia, Hypercholesterolemia)

1.1.2. ทางคลินิก

1.1.2.1. เด็กจะมีนํ้าหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในเวลาไม่กี่วัน ต่อมาบวมรอบหนังตาและหน้าในเวลาตื่นนอนเช้า และจะหายไปในเวลาบ่าย ต่อมาจะเป็นมากขึ้นจนเห็นได้ชัด ว่าบวมทั่วตัว ปัสสาวะจะน้อยลงและสีเข้ม อาการบวมจะเป็นๆ หายๆ บางรายอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร กระสับกระส่าย แน่นท้อง หายใจลำบาก ผิวหนังซีด มักจะไม่พบความดันโลหิตสูง หรืออาจสูงหรือตํ่ากว่าปกติ เล็กน้อยในผู้ป่วยบางราย ถ้ามีอาการติดเชื้ออาจพบอาการอื่นร่วมด้วย เช่น ไข้

1.2. สาเหตุ

1.2.1. 1. เกิดจากความผิดปกติที่ไต (Primary nephrotic syndrome) - Idiopathic NS เป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดในเด็ก 2. เกิดร่วมกับโรคระบบอื่น ๆ (Secondary nephrotic syndrome) ได้แก่ โรคติดเชื้อสารพิษ ภูมิแพ้ โรคของระบบหายใจและหลอดเลือด การอุดตันของหลอดเลือดของไต เนื้องอกชนิดร้าย และอื่นๆ

1.3. หลักการวินิจฉัยโรค

1.3.1. -การซักประวัติ -การตรวจร่างกาย -การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจเลือด : ซีรั่มโปรตีนตํ่า ซีรั่มโฆเรสเตอรอลสูงประมาณ 450-1500 mg./dl. ฮีโมโกลบิน และฮีมาโตคริต มักจะปกติหรืออาจสูงเล็กน้อย ซีรั่มโซเดียมปกติหรือตํ่า การตรวจอื่น ๆ เช่น การตรวจชิ้นเนื้อของไต (Renal biopsy)

1.4. การพยาบาล

1.4.1. การรักษา

1.4.1.1. 1. เพื่อลด Permeability ที่ Glomerular basement membrane โดยการให้ยาประเภทสเตียรอยด์ เช่น Prednisolone ทางปาก 2. ป้องกันและควบคุมสภาวะโภชนาการ 3. ลดอาการบวมหรือควบคุม 4. เพิ่มโแตสเซียม เพิ่มวิตามิน 5. ป้องกันการติดเชื้อ

1.4.2. การพยาบาล

1.4.2.1. 1. ป้องกันหรือควบคุมการติดเชื้อ 2. ป้องกันการแตกของผิวหนัง 3. ป้องกันหรือควบคุมอาการบวม 4. ป้องกัน Hypovolemia และ Hypokalemia 5. ลดการสูญเสียพลังงาน ลดการทาํ งานของหัวใจ และลดอาการ Dyspnea ที่อาจมี 6. เสริมสร้างภาวะโภชนาการและส่งเสริมการเจริญเติบโต และพัฒนาการของร่างกาย 7. ประคับประคองด้านจิตใจแก่ผู้ป่วยและครอบครัว 8. เตรียมตัวผู้ป่วยและครอบครัวในการกลับบ้าน

2. การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection)

2.1. เด็กหญิงมีโอกาสเป็นโรคติดเชื้อที่ทางเดินปัสสาวะได้มากกว่าเด็กชาย ประมาณ 3 เท่า

2.2. สาเหตุและพยาธิสภาพ

2.2.1. Escherichia Coli เป็นแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ในคนปกติ เมื่อถ่ายปัสสาวะหมดแล้ว กระเพาะปัสสาวะจะหดตัวเล็กลงจนแทบไม่มีปัสสาวะเหลือค้างอยู่ ทำ ให้เชื้อแบคทีเรียฆ่าได้หมด แต่ในผู้ที่เป็น UTIพบว่าภูมิต้านทานเฉพาะที่ดังกล่าวลดลงทำ ให้แบคทีเรียรวมเป็นกลุ่ม (Colonization) ที่บริเวณส่วนปลายของท่อปัสสาวะแล้วแพร่กระจายไปยังส่วนอื่นๆ ของระบบปัสสาวะ 3 ทาง

2.2.1.1. ทางเดินปัสสาวะ

2.2.1.2. ระบบไหลเวียนเลือด

2.2.1.3. หลอดนํ้าเหลือง

2.2.2. เช่น จากการกลั้นปัสสาวะหรือกระเพาะปัสสาวะหดตัวไม่ได้ดี (Neurogenปัจจัยอื่นที่ให้ภูมิต้านทานเฉพาะที่ของกระเพาะปัสสาวะลดลง และทำ ให้เป็น UTIได้ง่าย ได้แก่ การมีปัสสาวะคั่งในกระเพาะปัสสาวะ

2.3. อาการทางคลินิก

2.3.1. เด็กเล็กอายุตํ่ากว่า 2 ปี อาการไม่แน่นอนเช่น อาจ มีไข้ ตัวเหลือง อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องเดิน เลี้ยงไม่โต เด็กอายุ 2-14 ปี อาจจะพบอาการไข้ ปัสสาวะบ่อยและปวดแสบขณะถ่ายปัสสาวะมีกลิ่น ปวดท้องน้อยกดเจ็บบริเวณชายโครงด้านหลัง อาจถ่ายปัสสาวะเป็นเลือด

2.4. หลักการวินิจฉัยโรค

2.4.1. 1. จากการซักประวัติ อาการและการตรวจร่างกาย 2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 2.1 การตรวจปัสสาวะ ตรวจพบเม็ดเลือดขาว ปัสสาวะที่เกิดจาก Mid stream clean void หรือ suprapubic tapping ถ้าตรวจพบเชื้อเกิด100,000 โคโลนี/มิลลิลิตร ถือว่าผิดปกติ หรือตรวจสอบโดยกระดาษทดสอบ Nitrite test ถ้ากระดาษเปลี่ยนเป็นไนเตรท ถือว่ามีแบคทีเรียในปัสสาวะ การเพาะเชื้อจากปัสสาวะ เป็นสิ่งสำ คัญที่สุดในการวินิจฉัยโรค ถ้าพบเชื้อชนิดเดียว จำ นวนโคโลนี เท่ากับหรือมากกว่า 105/มก. มากกว่า 1 ครั้ง หรือ 1 ครั้งพบร่วมกับไข้ก็ถือได้ว่าเป็น UTI 2.2 การตรวจทางรังสีวิทยา : Voiding cystourethrogram เพื่อตรวจค้นหา VUR ร่วมกับUltrasonography (US) และหรือ Intravenous pyelography (IVP) เพื่อดูโครงสร้างของระบบปัสสาวะ

2.5. ภาวะแทรกซ้อน

2.5.1. 1. ไตเสื่อมหน้าที่เกิดภาวะ Renal tubular acidosisและไตวาย 2. ความดันโลหิตสูง 3. นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ

2.6. การพยาบาล

2.6.1. การรักษา

2.6.1.1. 1. ลดการติดเชื้อโดยการให้ยาปฏิชีวนะ 2. ป้องกันเนื้อไตถูกทำ ลาย และป้องกันไตวาย 3. ค้นหาและแก้ไขความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ 4. ให้นํ้าปริมาณมาก ให้นํ้าโดยการดื่ม และ/หรือทางหลอดเลือดดำ 5. บรรเทาอาการปวดแสบในการถ่ายปัสสาวะ 6. ป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

2.6.2. หลักการพยาบาล

2.6.2.1. 1. ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ 2. สังเกตภาวะแทรกซ้อน 3. เสริมสร้างความแข็งแรงและส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาการของร่างกาย 4. อำนวยความสุขสบายของร่างกาย 5. สอนแนะนำ ด้านสุขศึกษา

3. การพยาบาลผู้ป่วยเด็กไตอักเสบเฉียบพลัน (Acute glomerulonephritis)

3.1. สาเหตุ

3.1.1. มีสาเหตุจากการติดเชื้อโดยตรง แต่เกิดขึ้นตามหลังการติดเชื้ออื่นๆ ของร่างกายที่พบบ่อยคือ Pharyngitis จาก - Streptococcus gr. A. (Post-streptococcal glomerulonephritis) หรือการติดเชื้อจากผิวหนัง และการติดเชื้ออื่นๆในเด็กจะพบได้บ่อยคือ Acute post-streptococoal glomerulonephritis

3.2. อาการทางคลินิก

3.2.1. ภายหลังการติดเชื้อประมาณ 7-14 วัน เด็กจะเริ่มมีอาการบวมที่หน้า โดยเฉพาะขอบตา ต่อมาบวมขาและท้อง ชนิดกดไม่บุ๋มและบวมไม่มากเนื่องจากเป็นการบวมโดยมีปริมาณนํ้ามากในหลอดเลือด ปัสสาวะน้อยมีสีเข้ม เด็กจะมีอาการซีด กระสับกระส่ายและอ่อนเพลียมากเด็กโตอาจบอกได้ว่ามีอาการปวดศีรษะ แน่นอึดอัดท้องและถ่ายปัสสาวะไม่ค่อยออก (Dysuria) ไม่ค่อยพบอาการอาเจียน ความดันโลหิตสูงเล็กน้อยถึงสูงมาก (120/80 - 180/120 mmHg) บางรายอาการรุนแรงมากถึงขั้นชัก เนื่องจากภาวะ Cerbral ischemia และ/หรือ ความดันโลหิตสูง (Hypertensive encephalopathy)

3.3. หลักการวินิจฉัยโรค

3.3.1. 1. จากประวัติ อาการและการตรวจร่างกาย 2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 2.1 การตรวจปัสสาวะ : พบเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว Casts อัลบูมิน ไม่พบแบคทีเรีย หรือเพาะเชื้อไม่ขึ้น 2.2 การตรวจเลือด : ระดับ Na+, K+ , Cl - , CO2CP ปกติหรือสูงในรายที่มีาการรุนแรง ระดับ BUN ครีเอตินิน และกรดยูริคสูง , ASO อาจสูงถึง 200 Todd units หรือมากกว่านั้น ESR สูง จำ นวนเม็ดเลือดขาวปกติ ค่าความถ่วงจำ เพาะสูง C - reactive protein (CRP) สูง 2.3 การตรวจอื่น ๆ : การเพาะเชื้อจาก Pharynx พบ Streptococcus ในบางราย Renal biopsy, EKG และการตรวจทางเอกซเรย์เพื่อดูภาวะแทรกซ้อน

3.4. ภาวะแทรกซ้อน

3.4.1. 1. Hypertensive encephalopathy 2. Acute cardiac decompensation 3. Acute renal failure

3.5. การพยาบาล

3.5.1. การรักษา

3.5.1.1. 1. ป้องกันหรือควบคุมการติดเชื้อ 2. ป้องกันหรือควบคุมอาการบวม 3. ป้องกันภาวะโปแตสเซียมสูง (Hyperkalemia) 4. ลดความดันโลหิต 5. สังเกตการเกิดภาวะแทรกซ้อน 6. เสริมสร้างความแข็งแรงและส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาการของร่างกาย 7. อำ นวยความสุขสบายของร่างกาย 8. ประคับประคองด้านจิตใจแก่ผู้ป่วยและครอบครัว 9. เตรียมตัวผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลตนเองที่บ้าน

3.5.2. หลักการพยาบาล

3.5.2.1. ไม่มีการรักษาเฉพาะ แต่ใช้การรักษาแบบประคับประคอง และป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยเด็กที่มีความดันปกติ ปัสสาวะออกดี มักจะให้พักรักษาตัวอยู่ที่บ้าน แต่ถ้ามีบวมมากความดันโลหิตสูง และ/หรือปัสสาวะออกน้อย เช่น น้อยกว่า 400 ซีซี./วัน ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล

4. การพยาบาลผู้ป่วยเด็ก หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิด (Phimosis in children)

4.1. Phimosis เป็นภาวะที่พบบ่อยในเด็กเพศชาย หมายถึงภาวะที่ไม่สามารถรูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (foreskin , prepuce) กลับมาทางด้านหลังหัวของอวัยวะเพศได้

4.2. อาการ

4.2.1. - มีอาการปัสสาวะลำบาก ร้องปวดก่อนขับถ่ายปัสสาวะ - หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศโป่ง (ballooning)ขณะเบ่งถ่ายปัสสาวะ - หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศส่วนปลายบวมแดงอักเสบอาจมีสารคัดหลั่งสีเหลืองคล้ายหนองไหลออกมาร่วมด้วย (balanoposthitis) - ลำปัสสาวะมีขนาดเล็กมาก หรือถ่ายปัสสาวะเป็นหยดๆไม่พุ่ง (true phimosis) - มีไข้ หนาวสั่น ปัสสาวะกระปริดกระปรอย ปัสสาวะมีเลือดปน(urinary tract infection , UTI) - มีก้อนนูนใต้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (retained smegma) - หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศติดหัวอวัยวะเพศรูดแล้วเจ็บ (preputial adhesions) - รูดหนังหุ้มปลายแล้วดันกลับไม่ได้ (paraphimosis) ้

4.3. ข้อห้าม

4.3.1. การรูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (foreskin retraction) ไม่ควรกระทำอย่างแรงเพราะทำให้เจ็บ มีเลือดออก เกิดเป็นแผล ยกเว้นบางรายที่มีปัญหาเช่น ปัสสาวะลำบาก ร้องไห้ก่อนปัสสาวะทุกครั้ง ขณะปัสสาวะหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศโป่ง เป็นต้น ซึ่งควรได้รับคำปรึกษาจากแพทย์ผู้มีประสบการณ์

4.4. การรักษา

4.4.1. การรักษาโดยวิธีประคับประคอง

4.4.1.1. ในขั้นตอนแรกจะใช้ครีม steroid ที่มีความเข้มข้นไม่มากเกินไป ทาบริเวณหนังหุ้มปลายให้หนังหุ้มปลายมีความยืดหยุ่นดีขึ้น พร้อมกับพ่อแม่ช่วยรูดหนังหุ้มปลายลงมาแล้วรูดกลับ ทำทีละน้อย ขณะอาบน้ำหรือขณะนอนหลับ

4.4.1.1.1. ยาที่ใช้ได้แก่ betamethasone 0.05% ทาวันละ 2-3 ครั้ง

4.4.2. การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ ( circumcision )

4.4.2.1. เป็นวิธีการักษาหลังจากไม่สามารถรักษาด้วยวิธีการอื่นแล้ว ในวัยรุ่นสามารถทำโดยการใช้ยาชาเฉพาะที่ แต่ในวัยเด็กจะต้องดมยาสลบเพราะเด็กจะต่อต้าน

4.4.2.2. ข้อบ่งชี้

4.4.2.2.1. 1. หนังหุ้มปลายไม่เปิดที่มีลักษณะของพังผืดบริเวณปลายชัดเจน 2. มีการอักเสบบริเวณปลายอวัยวะเพศเป็นๆหายๆ (recurrent balanoposthitis ) 3. มีทางเดินปัสสาวะอักเสบ เป็นๆหายๆ ที่ไม่สามารถหาสาเหตุอื่นได้ (recurrent urinary tract infection ) 4.ในหลายกลุ่มวัฒนธรรม ศาสนา และเชื้อชาติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มชาวยิว ชาวมุสลิมและชาวคริสต์บางนิกาย

4.4.2.3. ข้อห้าม

4.4.2.3.1. 1. เด็กที่มีความผิดปกติของอวัยวะเพศ ได้แก่ hypospadias , chordee , penile torsion , buried penis , webbed penis , urethral hypoplasia , epispadias , ambiguous genitalia , bilateral cryptorchism , micropenis 2. ทารกแรกเกิดที่มีอายุน้อยกว่า 24 ชั่วโมง , มีการเจ็บป่วยที่ต้องดูแลใกล้ชิด , มีความผิดปกติการแข็งตัวของเลือด , ผู้ปกครองไม่ยินยอม

4.4.2.4. ภาวะแทรกซ้อน

4.4.2.4.1. มีเลือดออกบริเวณผ่าตัด

4.4.2.4.2. และอาจเกิดท่อปัสสาวะตีบตัน และที่ร้ายที่สุดคือปลายอวัยวะเพศได้รับภยันตรายจนขาด

4.4.2.5. การเตรียมตัวก่อนผ่าตัด

4.4.2.5.1. 1. เตรียมตัวหยุดโรงเรียน 3-7 วัน ขึ้นกับชนิดของเทคนิคที่ทำ 2. ไม่ต้องงดน้ำและอาหาร ถ้าทำโดยการฉีดยาชา 3. งดยาต้านการอักเสบ [NSAID] เช่นแอสไพริน อาหารที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด อย่างน้อย 2 อาทิตย์ ก่อนการผ่าตัด 4. เลือกกางเกงในสีเข้ม เช่น ดำ ,น้ำเงิน เพราะน้ำเหลืองจากแผลจะเลอะกางเกงในเห็นได้ชัด 5. เตรียมกางเกงชั้นในหลวมๆสำหรับใส่หลังผ่าตัด เตรียมอุปกรณ์ที่ทำแผลได้แก่ a.น้ำเกลือล้างแผล b.เบตาดีน (ห้ามใช้ทินเจอร์ ไอโอดีน หรือแอลกอฮอลล์) c.ผ้าก๊อส d.ไม้พันสำลี e.พลาสเตอร์ปิดแผล f.กอสกันติดแผล อาจใช้ Sofatulle หรือ ER gotulle

4.4.2.6. การดูแลหลังผ่าตัด

4.4.2.6.1. 1. ปกติแผลจะหายประมาณ 1-3 อาทิตย์ (ในเด็กเล็กแผลหายประมาณ 1 อาทิตย์ และเด็กโตหายประมาณ 3 อาทิตย์) 2. ทำแผลทุกวัน วันละ 1-2 ครั้ง โดนเอาผ้าก๊อสเดิมออก ทำความสะอาดแผลด้วยน้ำเกลือเช็ดคราบสกปรกออกแล้วทาเบตาดีน แล้วปิดแผลด้วยก๊อสป้องกันการติดแผล [SOFATULLE] เวลาแกะผ้าพันแผลครั้งต่อไปก็จะไม่เจ็บ 3. ใน 24 ชั่วโมงแรกถ้ามีเลือดออกให้ใช้ผ้าก๊อสพันแผลและกดตำแหน่งที่มีเลือดออกไว้ 10 นาทีหรือจนกว่าเลือดจะหยุด 4. ในวันแรกหลังผ่าตัดอาจใช้แผ่นประคบเย็นหรือน้ำแข็งประคบบริเวณแผล (ทุก 20 นาที) เพื่อลดอาการบวมและอาการปวด 5. การอาบน้ำหรือใช้ฝักบัวสามารถ ทำได้ในวันที่ 2 หรือ 3 หลังการผ่าตัดหลังจากอาบน้ำเช็ดแผลให้แห้งโดยเร็วในบางคนถ้าไม่ต้องการให้แผลถูกน้ำเพราะอาจจะเจ็บแผลได้ อาจใช้การเช็ดตัวหรือใช้ถุงพลาสติกสวมเวลาอาบน้ำ 6. ระวังเวลาปัสสาวะ อย่าให้ถูกผ้าก๊อสพันแผล ถ้าผ้าพันแผลเปื้อนปัสสาวะให้เปลี่ยนได้ทันที 7. ทานยาแก้ปวดทานได้ทุก 4 ชั่วโมง 8. ไม่ต้องตัดไหม เพราะมักใช้ไหมละลาย ในอาทิตย์ที่ 3 ไหมจะหลุดเอง

4.4.3. การอักเสบติดเชื้อ