Procidentia Uteri(ปากมดลูกโผล่พ้นช่องคลอด)

Get Started. It's Free
or sign up with your email address
Rocket clouds
Procidentia Uteri(ปากมดลูกโผล่พ้นช่องคลอด) by Mind Map: Procidentia Uteri(ปากมดลูกโผล่พ้นช่องคลอด)

1. การวินิจฉัยทางคลินิก

2. การตั้งครรภ์และการคลอด โดยเฉพาะการคลอดบุตรทางช่องคลอด จำนวนครั้งของการคลอด การคลอดยาก รวมถึงการคลอดที่ไม่ได้เย็บซ่อมแซมแผลที่เกิดจากการฉีกขาดของช่องคลอดtrauma เหล่านี้มีผลโดยตรงต่อกล้ามเนื้อ เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน รวมทั้งเส้นประสาทของอุ้งเชิงกราน ทังนี้ขึ้นกับระดับความรุนแรงในการทำลายเนื้อเยื่อ สำหรับวิธีการคลอดและการใช้สูติศาสตร์หัตถการนั้นยังไม่สามารถสรุปได้ว่ามีความเกี่ยวข้องกันหรือไม่

3. ปัสสาวะบ่อย (urinary urgency and frequency) พบได้ในรายที่มีการหย่อนอวัยวะในอุ้งเชิงกรานมาก สาเหตุเกิดจากกล้ามเนื้อของกระเพาะปัสสาวะทำงานผิดปกติ ทำให้มีการอักเสบของระบบทางเดินปัสสาวะ ถ่ายปัสสาวะลำบาก โดยเฉพาะเวลาที่ก้อนยื่นออกมาจากช่องคลอด อาการจะดีขึ้นถ้าดันก้อนกลับเข้าไปในช่องคลอดได้ มักพบในรายที่มีการหย่อนของกระเพาะปัสสาวะมาก(marwed cystocele) จนทำให้เกิดการหักพับของท่อปัสสาวะ อาการนี้อาจพบร่วมกับการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะได้เนื่องจากมีการการคั่งของปัสสาวะเรื้อรัง กลั้นปัสสาวะไม่อยู่หรือปัสสาวะเล็ด (genuine stress incontinence) เมื่อความดันในช่องท้องเพิ่มขึ้น เช่น ขณะที่มีการออกกำลังกาย ไอ จาม หรือยกของหนัก มักพบในรายที่มีการหย่อนของกระเพาะปัสสาวะไม่มาก (mild to moderate cystocele) หรือมีการหย่อนของท่อปัสสาวะ(urethrocele) การกลั้นปัสสาวะไม่อยู่อาจเกิดร่วมกับการถ่ายปัสสาวะบ่อย โดยเฉพาะในรายที่มีกระเพาะปัสสาวะอักเสบร่วมด้วย อาการปัสสาวะคั่ง urinary retention) มักพบในรายที่มี กะเพราะปัสสาวะหย่อน ขนาดใหญ่แต่ไม่มีการหย่อนของท่อปัสสาวะ ผู้ป่วยจะมีปัสสาวะเหลือค้างอยู่มาก และไม่สามารถถ่ายปัสสาวะได้หมด จึงมีโอกาสเกิดการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะได้ง่าย

3.1. อาการท้องผูก เนื่องจากลำไส้ใหญ่ส่วนปลายไม่กระชับทำให้ไม่รู้สึกปวดถ่ายอุจจาระ ในรายที่มีภาวะช่องทวารหนักหย่อน ผู้ป่วยอาจมีอาการถ่ายอุจจาระลำบาก ต้องใช้นิ้วมือช่วยดันทวารหนัก เข้ามาในช่องคลอดเพื่อให้ถ่ายอุจจาระได้สะดวกขึ้น อาการนี้มักพบร่วมกับการหย่อนของผนังช่องคลอดทางด้านหลังมาก (marked rectocele) กลั้นอุจจาระลำบาก (fecal incontinence) เป็นอาการที่พบได้น้อย สาเหตุเกิดจากความผิดปกติที่กล้ามเนื้อหูรูดทวารหนัก (anal sphincter)

4. ภาวะที่มดลูกหย่อนหรือเลื่อนหลุดลงต่ำมาอยู่ที่ช่องคลอด โดยปกติ มดลูกซึ่งเป็นอวัยวะสืบพันธุ์ของเพศหญิงมีตำแหน่งอยู่ภายในอุ้งเชิงกราน มีรูปร่างคล้ายลูกแพร์กลับด้าน มีกล้ามเนื้อที่ห้อยอยู่ระหว่างกระดูกก้นกบกับกระดูกหัวหน่าวทำหน้าที่ยึดมดลูก กระเพาะปัสสาวะ และลำไส้ มีเอ็นและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันยึดมดลูกให้อยู่ในอุ้งเชิงกราน หากเนื้อเยื่อดังกล่าวไม่แข็งแรงหรือถูกทำลาย จะส่งผลให้มดลูกหย่อนลงไปที่ช่องคลอดส่วนใหญ่แล้ว ผู้ที่เกิดภาวะมดลูกหย่อนมักมีอวัยวะอื่นภายในอุ้งเชิงกรานหย่อนลงมาด้วย เช่น กระเพาะปัสสาวะ หรือลำไส้

5. ผู้ป่วยให้ประวัติว่าประกอบอาชีพเป็นหมอนวดรับจ้าง 12ปี โดยผู้ป่วยให้ประวัติว่า เวลานวดต้องใช้แรงมากในการนวดเพื่อให้ตรงตำแหน่งที่ปวดของคนที่มาจ้างให้นวด ผู้ป่วยมีประวัติได้รับการผ่าตัดไส้เลื่อนเมื่อ 49 ปีก่อนและมีประวัติผ่าตัดไส้ติ่งซึ่งทั้งสองการผ่าตัดเป็นการผ่าตัดที่ต้องทำการเปิดหรือมีการตัดของเยื่อบุช่องท้องซึ่งพบว่าเยื่อบุช่องท้องเป็นส่วนที่ยึด มดลูกให้ลอยตัวอยู่ในอุ้งเชิงกรานได้

6. ผู้ป่วยบางรายจะมีความรู้สึกถ่วงหรือหน่วงบริเวณท้องน้อยหรือมีอาการตึงที่บริเวณกันกบเวลาที่ก้อนยื่นออกมามีก้อนโผล่ออกมาทางช่องคลอด โดยเฉพาะเวลาไอ จาม เบ่งปัสสาวะ หรืออุจจาระ ก้อนที่ยื่นออกมาอาจกลับเข้าในช่องคลอดได้เองเวลานอนหรือใช้มือดันกลับได้อาการปวดหลัง โดยเฉพาะเวลายืนหรือทำงานนานๆ อาการจะลดลงหรือหายไปเมื่อหยุดทำงานหรือได้นอนพัก สาเหตุเกิดจากการดึงรั้งของอวัยวะภายในอุ้งเชิงกราน อาจมีตกขาวหรือเป็นหนอง เนื่องจากเกิดการติดเชื้อของแผลกดทับที่บริเวณปากมดลูก (decubitus ulcer)และการยื่นของมดลูกทำให้เกิดการเสียดสีที่กางเกงหรือขาทำให้มีเลือดออกและแผลขึ้นอาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ (dyspareunia) มักพบร่วมกับอาการกลั้นปัสสาวะสำบากและการหย่อนของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน

7. สาเหตุ

7.1. อายุและวัยหมดระดู อายุที่เพิ่มขึ้นทำให้ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่รองรับอวัยวะในอุ้งเชิงกรานลดลง จึงพบการหย่อนของอวัยวะต่างๆ ในอุ้งเชิงกรานของระดูมากกว่าสตรีวัยรุ่นหรือสตรีวัยเจริญพันธุ์ การขาดเอสโตรเจนยังทำให้เกิดการฝ่อลีบของและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่ช่วยพยุงอวัยวะในอุ้งเชิงกรานอีกด้วย

7.2. ความผิดปกติหรือการยืดหย่อนของเอ็นกล้ามเนื้อหรือเนื้อเยื่อเกี่ยวพันทั้งที่เป็นมาแต่กำเนิด เช่น Ehler Danlos syndrome หรือเกิดจากความผิดปกติของระบบประสาทที่เป็นเหตุให้ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อต่างๆลดลง เช่น spina bifida

7.2.1. ภาวะหมดระดูเนื่องจากฮอร์โมนของเอสโตรเจนทำให้เกิดการฝ่อลีบของกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อต่างๆมที่ช่วยพยุงอวัยวะในอุ้งเชิงกราน จึงเกิดการหย่อนหยานของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานมากขึ้น

7.3. ภาวะที่มีการเพิ่มขึ้นของความดันในช่องท้อง เช่น ท้องผูกบ่อยๆ ต้องเบ่งถ่ายอุจจาระเป็นประจำ ไอเรื้อรังจากโรคปอดเรื้อรัง การสูบบุหรี่ ความอ้วน การมีเนื้องอกในอุ้งเชิงกรานหรือมีน้ำในช่องท้อง อาชีพที่ต้องแบกหามหรือออกแรงยกของหนักเป็นประจำ เช่น ผู้ใช้แรงงาน เกษตรกร เป็นต้น

8. การรักษา

8.1. ยึดปัจจัยดังนี้

8.1.1. ความรุนแรงของอาการและพยาธิสภาพ

8.1.2. ความต้องการมีบุตรและมีระดู

8.1.3. การมีเพศสัพันธ์

8.1.4. สุขภาพโดยทั่วไปและความพร้อมในการผ่าตัด

8.1.5. โรคหรือความผิดปกติอื่นๆในอุ้งเชิงกรานที่อาจเกิดร่วม

8.2. การให้ฮอร์โมนทดแทน แพทย์มักให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนชนิดทาเฉพาะที่หรือ ชนิดรับประทานเพื่อช่วยรักษาอาการกลั้นปัสสาวะลำบากในสตรีวัยหมดระดู กลไกการรักษามาจากการเพิ่มความยืดหยุ่นและเสริมโครงสร้างของเนื้อเยื่อคอลลาเจนที่ผนังช่องคลอด ทำให้เยื่อบุผิวช่องคลอดหนาตัวและมีเลือดมาเลี้ยงมากขึ้น กล้ามเนื้อก็จะทำงานดีขึ้น

8.3. Expectant management

8.3.1. การบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (Pelvic floor muscle exercises: PME)ที่เรียกว่า การขมิบช่องคลอด (Kegel exercise) ใช้ในรายที่มีพยาธิสภาพไม่มาก อายุน้อย มือาการกลั้นปัสสาวะลำบาก ไอ จาม ปัสสาวะเล็ด เพื่อเสริมสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อในอุ้งเชิงกรานโดยเฉพาะ pubococcygeus ควรแนะนำให้ผู้ป่วยเกร็งหรือขมิบช่องคลอดเป็นเวลานาน 3-5 วินาทีแต่ละชุดทำประมาณ 10-20 ครั้ง วันละ 3 ชุด ทำเป็นประจำอย่างน้อย 3 เดือนติดต่อกัน วิธีนี้จะเห็นผลดีถ้าฝึกอย่างถูกวิธีและสม่ำเสมอติดต่อกันประมาณ 3-6 เดือน

8.3.2. ในรายที่มีอาการไม่มากหรือไม่มีอาการใดๆ ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด ควรแนะนำหลีกเลี่ยงสาเหตุและปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง เช่น การยกของหนัก อาการไอเรื้อรัง ควบคุมน้ำหนักไม่ให้อ้วน รับประทานอาหารที่มีกากใยสูงเพื่อป้องกันอาการท้องผูก

8.4. Conservative management

8.5. surgery

8.5.1. Vaginal hysterectomy คือ การตัดมดลูกออกทางช่องคลอด ใช้ได้ผลดีในการรักษาการหย่อนของมดลูก โดยเฉพาะมดลูกหย่อนระดับ 3 ร่วมกับการทำ Anterior-Posterior Vaginal Repair

8.5.2. Anterior colporrhaphy เป็นการผ่าตัดช่องคลอดโดยการเลาะ vaginal mucosa แยก pubovesical fascia ตามความยาวของcys-toceleทำให้เห็นpubovesical fascia ที่ห่อหุ้มกระเพาะปัสสาวะ แล้วผลักดันส่วนของกระเพาะปัสสาวะให้สูงขึ้น แล้วจึงเย็บด้วยวัสดุที่ละลายได้ เป็น horizontal mattress เป็นการแก้ไขข้อบกพร่องของ pubocervical fascia และตัดส่วนของ vaginal mucosa ที่เหลือออกพอควรแล้วจึงเย็บปิดรอยที่เลาะตามแนวเดิม เป็นวิธีการผ่าตัดเพื่อรักษาภาวะ cystocele nio urethrocystocele

8.5.2.1. การใช้ห่วงวงแหวน (Pessary) ใส่ในช่องคลอดเป็นการรักษาแบบประกันประคองเพื่อช่วยพยุงผนังช่องคลอดในรายที่มีความเสี่ยงสูงสำหรับการผ่าตัดหรือในรายที่ต้องก่อนการผ่าตัดเนื่องจากมีแผลติดเชื้อ เป็นต้น วิธีนี้มีข้อเสีย คือ ก่อให้เกิดการระคายเคืองและกระเพาะปัสสาวะ รวมทั้งการเกิด vesicovaginal fistula

8.5.3. Posterior colpoperineorrhaphy เป็นการผ่าตัดทางช่องคลอดเพื่อแก้ไขภาวะ rectocele โดยการเลาะ posterior vaginal mucosa ตามแนวกลางจนเห็นกล้ามเนื้อ levator ani แล้วจึงเย็บกล้ามเนื้อทั้งสองเข้าหากันเพื่อปิดบริเวณ ลำไส้ยื่นออกมา ตัดส่วนของ vaginal mucosa ที่เกินออก แล้วเย็บปิดในแนวกลางตามเดิม ส่วนใหญ่แล้วผู้ป่วยมักมี cystocele และrectocele จึงต้องทำการผ่าตัดทั้งด้านหน้าและด้านหลังของผนังช่องคลอด รวมเรียกว่า anterior colporrhaphy and posterior colpoperineorrhaphy

8.5.4. indication

8.5.5. Vaginal hysterectomyเป็นการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีการ หย่อนของมดลูกในระดับ 2 และ 3 (second and thirddegree of uterine prolapse) อายุมากและมีบุตรเพียงพอแล้วเพียงพอแล้ว ผู้ป่วยเหล่านี้ส่วนใหญ่มักมีภาวะ cysto cele และ rectocele ร่วมด้วยเสมอ จึงควรทำ A-Prepair พร้อมกันด้วย

8.5.5.1. ect

8.5.6. Colpocleisis คือ Le Fortoperation เป็นการผ่าตัดเพื่อเย็บปิดช่องคลอด เลือกใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยอายุมาก ไม่มีเพศสัมพันธ์แล้ว และ สภาพร่างกายไม่เหมาะกับการผ่าตัดที่ยุ่งยากหรือใช้เวลานาน เช่น vaginal hysterectomy

8.5.6.1. Manchester operation เป็นการตัดปากมดลูกส่วนที่ยื่นยาวออก แล้วเย็บ cardinal liga- ments ทั้งสองข้างติดกับปากมดลูกทางด้านหน้า แล้วจึงเย็บตกแต่งปากมดลูกที่เหลืออยู่ และอาจทำ A-Prepairร่วมด้วยวิธีนี้เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพไม่มากหรือไม่มีการหย่อนของมดลูก แต่มีปากมดลูกยาวอายุไม่มากและยังต้องการมีบุตร แต่มีข้อเสียคือต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องหากตั้งครรภ์

8.5.7. Uteropexy เลือกใช้ในผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของพยาธิสภาพมาก แต่อายุน้อยและยัง ต้องการมีบุตร โดยการเย็บ uterosacral ligament ให้ติดกับ sacrospinous ligament so anterior longi-tudinal ligament of the sacrum โดยผ่าน mesh fascia แต่เป็นวิธีการผ่าตัดที่ยุ่งยากและมีที่ใช้น้อยมาก

8.6. การเตรียมผู้ป่วยในการทำผ่าตัด

8.6.1. งดน้ำงดอาหาร ประมาณ 6 ชั่วโมง ก่อนผ่าตัด หรือตามคำสั่งแพทย์โดยอาหารที่รับประทานก่อนงดควรเป็นอาหารอ่อน ย่อยง่าย ถอดฟันปลอม เครื่องประดับหรือของมีค่าก่อนเข้าห้องผ่าตัด เตรียมผ่าตัดตามคำสั่งแพทย์โดยเจ้าหน้าที่ เช่น โกนขนบริเวณหน้าท้องและหัวหน่าว (pap skin) สวนล้างช่องคลอด(vaginal douche) ข้อห้ามในการทำคือ หญิงโสด มีเลืออดออก มีอาการปวดท้อง ติดเชื้อ สวนอุจจาระ สวนคาสายปัสสาวะ การใช้ยาก่อนผ่าตัด(ถ้ามี) การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ

8.7. การดูแลหลังผ่าตัด

8.7.1. วัดสัญญาณชีพ 15 นที 4 ครั้ง 30 นาที 2ครั้งและเฝ้าระวังภาวะ hopovolemic shock ประเมินระดับความรู้สึกตัว ดูการซึมของเลือดทีบาดแผล นอนราบ 6 ชั่วโมง

9. ความหมาย

10. ผู้ป่วย

10.1. สาเหตุ

10.1.1. ผู้ป่วยหญิงไทยวัยสูงอายุ อายุ 72 ปี สถานสภาพโสด หมดประจำเดือนมา 22ปี ปฏิเสธประวัติมีเพศสัมพันธ์ เนื่องด้วยอายุที่เพิ่มขึ้นทำให้ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่รองรับอวัยวะในอุ้งเชิงกรานลดลง และ การขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนที่ผลิตจากรังไข่ทำให้เกิดการฝ่อลีบของและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันจึงทำให้เกิดการหย่อนของกล้ามเนื้อที่ช่วงพยุงมดลูก

10.1.2. ผู้ป่วยให้ประวัติว่าชอบเบ่งถ่ายอุจจาระ มีอุจจาระผูกและเมื่อยืนนานๆๆมักมีอาการปวดหลัง การมีแรงดันในช่องท้องเพิ่มมากขึ้นทำให้กล้ามเนื้อในอุ้งเชิงกราน

10.2. อาการและอาการแสดง

10.2.1. 1ปีก่อนมาโรงพยาบาล มีก้อนโผล่ทางช่องคลอด ไม่ปวด หมดประจำเดือน 22 ปี 2 เดือนก่อนมีอาการก้อนโผล่ทางช่องคลอดปวดปัสสาวะลำบาก วันที่23 ธันวาคม 2562 เขารับการรักษาที่โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช ณ หอผู้ป่วยนรีเวช ได้รับการตรวจร่างกายพบ มีก้อนสีชมพูซีด ประมาณ 2 เซนติเมตร โผล่ออกจากช่องคลอด

10.2.1.1. ผู้ป่วยมีผู้ป่วยหญิงไทยวัยสูงอายุ อายุ 72 ปี น้ำหนัก 53 กิโลกรัมส่วนสูง 150 เซนติเมตร ค่าดัชนีมวลกาย 23.55 ซึ่งจัดอยู่ในน้ำหนักเกินระดับ 1 จากการมีระดับน้ำหนักตัวที่เพิมมากขึ้นทำให้มีการสะสมของไขมันตามร่างกายและช่องท้องเป็นการเพิ่มความดันในช่องท้อง จึงทำให้มดลูกหย่อนได้

10.3. การวินิจฉัยทางคลินิค

10.3.1. การซักประวัติ : ผู้ป่วย G0P0A0L0 LMP 22 ปี พบก้อนบริเวณช่องคลอด ลักษณะเรียบนุ่ม สีชมพูซีด ไม่มีเลือดออกทาช่องคลอด กดไม่เจ็บ ปัสสาวะบ่อย3-ครั้ง/วัน ปฎิเสธประวัติการมีเพศสัมพันธ์

10.3.2. การตรวจร่างกาย: โดยให้ผู้ป่วยนอนหงายเอาขาพาดบนขาหยั่ง(lithotomy position)พบก้อนบริเวณช่องคลอด ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 3 เซนติเมตรลักษณะผิวของมดลูกเป็นก้อนกลมเรียบนุ่ม ไม่เคลื่อนไหว กดไม่เจ็บ

10.3.3. การตรวจพิเศษ ตรวจx ray และ ตรวจ Electrocardiogram

10.4. การรักษา

10.4.1. การรักษาเมื่อ1ปีก่อน แพทย์แนะนำให้ผู้ป่วยทำการขมิบช่องคลอด (kegel excercise) เนื่องจากผู้ป่วยพึ่งเป็นมดลูกหย่อนในระยะเริ่มต้นและสามารถดันกลับเข้าไปได้

10.4.2. การผ่าตัด vagina hysterectomy with anterior repair/SA การตัดมดลูกออกทางช่องคลอดร่วมกับการเย็บซ่อมแซมผนังช่องคลอดด้านหน้า(24 ธันวาคม 2562) เนื่องจากผู้ป่วยอยู่ในวัยสูงอายุ และสถานภาพโสดและมดลูกมีการเคลื่อนลงมาในระดับสาม จึงเลือกใช้วิธีรักษานี้

10.4.3. การเตรียมผู้ป่วยในการทำผ่าตัด

10.4.3.1. งดน้ำงดอาหารเนื่องจากหากรับประทานอาหารจะทำให้เกิดการสำลักได้ หลังเที่ยงคืนวันที่ 23 ธันวาคม 2562 ถอดฟันปลอม เครื่องประดับหรือของมีค่าก่อนเข้าห้องผ่าตัด แนะนำในตอนเย็นวันที่ 23 ธันวาคม 2562 และตรวจคนไข้ในเช้าวันที่ 24 ธันวาคม 2562 โกนขนบริเวณหน้าท้องและหัวหน่าว (pap skin) ในตอนเย็นวันที่ 23 ธันวาคม 2562 สวนล้างช่องคลอด(vaginal douche) ในเย็นวันที่23 ธันวาคม 2562 และเช้าวันที่ 24 ธันวาคม 2562 สวนอุจจาระ ในเช้าวันที่ 24 ธันวาคม 2562 สวนคาสายปัสสาวะ ในเช้าวันที่ 24 ธันวาคม 2562 การใช้ยาก่อนผ่าตัด ดูและให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 0.9% NSS 1000 ml rate 80 cc/hr ในเช้าวันที่24 ธันวาคม 2562

10.4.4. การดูแลหลังผ่าตัด

10.4.4.1. วัดสัญญาณชีพ 15 นที 4 ครั้ง 30 นาที 2ครั้ง ในวันที่ 24 ธันวาคม 2562 เวลา 12.00 นและเฝ้าระวังภาวะ hopovolemic shock ประเมินระดับความรู้สึกตัว ดูการซึมของเลือดทีบาดแผล นอนราบ 6 ชั่วโมง

11. ทฤษฎี

11.1. การหย่อนของมดลูกแบ่งเป็น 3 ระดับ

11.1.1. First degree (descensus cervicis) คือ การเคลื่อนต่ำลงมาของมดลูกในระดับที่ปากมดลูกอยู่ตำกว่า ischial spine แต่ยังไม่โผล่พ้นปากช่องคลอด

11.1.2. ซักประวัติ จะพบว่าผู้ป่วยมีประวัติการเบ่งถ่ายอุจจาระ หรืออาการท้องผูก ประกอบอาชีพที่ต้องใช้แรงมากเช่น แบกหามหรือออกแรงยกของหนักเป็นประจำ เช่น ผู้ใช้แรงงาน เกษตรกร

11.1.3. Third degree (procidentia uteri) คือ การเคลื่อนต่ำลงมาของมดลูกอย่างมากระดับของปากมดลูกโผล่พัน

11.1.4. ตรวจร่างกายทั่วไปพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีน้ำหนักเกิน และการตรวจภายในโดยตรวจในท่าlithotomy(นอนหงายเอาขาพาดขาหยั่ง)ร่วมกับการตรวจทางทวารหนัก เพื่อตรวจดูความลึกและ axis ของช่องคลอด ขนาด รูปร่าง ตำแหน่งของอวัยวะสืบพันธุ์ภายใน แพทย์ผู้ตรวจจะใส่นิ้วเข้าไปในช่องคลอดแล้วให้ผู้ป่วยขมิบช่องคลอดเพื่อประเมินความแข็งแรงทั้งของอุ้งเชิงกรานและหูรูด นอกจากนี้ยังให้ผู้ป่วยไอเพื่อทดสอบว่ามีปัสสาวะเล็ดหรือไม่ รวมทั้งการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือการตรวจพิเศษอื่นๆเช่น เอ็กซเรย์หรืออัลตร้าซาวน์เพื่อดูระดับการหย่อนของมดลูก

11.2. Second degree (prolapsed cervicis) คือ การเคลื่อนต่ำลงมาของมดลูกในระดับที่ปากมดลูกโผล่พ้นออกมาจากปากช่องคลอด โดยเฉพาะในขณะที่ผู้ป่วยยืน เดิน หรือมีการเพิ่มความดันในช่องท้อง

11.3. อาการและอาการแสดง

11.3.1. อาการที่ไม่เกี่ยวกับการขับถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ

11.3.2. อาการที่เกี่ยวกับการขับถ่ายปัสสาวะ

11.3.3. อาการที่เกี่ยวกับการถ่ายอุจจาระ