ICTERICIA

1. Enfoque Dx

1.1. Anamnesis

1.1.1. Edad y sexo

1.1.1.1. <30 años: + frecuente hepatitis viral, >50 años: predomina litiasis biliar, cáncer páncreas y vías biliares y cirrosis alcohólica, >60 años: litiasis, cáncer de cabeza del páncreas o vía biliar, Mujer + frecuente litiasis biliar y cirrosis biliar primaria y hígado graso agudo del embarazo, hombre + frecuente cirrosis

1.1.2. Hábitos y tóxicos

1.1.2.1. Exposición a virus hepatonecróticos (por promiscuidad y drogas intravenosas). Alcoholismo relación esteatosis hepática, hepatitis alcohólica y cirrosis

1.1.3. Exposición y contacto

1.1.3.1. Riesgos laborales, tto odontológico y transfusiones, viajes recientes, etc.

1.1.4. Ingesta de medicamentos hepatotóxicos

1.1.5. Forma de comienzo

1.1.5.1. Inicio brusco hepatitis viral o litiasis coledociana

1.1.6. Presencia de fiebre y escalofríos

1.1.6.1. Hepatitis viral, hepatitis tóxica, litiasis, hígado de sepsis, obstrucción por litiasis

1.1.7. Dolor abdominal

1.1.7.1. dolor cólico brusco en hipocondrio derecho e epigastrio propagado al dorso y hombro derecho caract. migración y obstrucción litiásica.

1.1.8. Prurito

1.1.8.1. colestasis intra o extrahepática

1.1.9. Deterioro estado general

1.1.9.1. cáncer cabeza páncreas

1.2. Examen físico

1.2.1. Estado general

1.2.1.1. icterica obstructiva: pte está + ictérico que enfermo

1.2.1.2. Enf. hepatocelular: con ictericia moderada leve muestran >compromiso estado general

1.2.2. Grado de ictericia

1.2.2.1. Ictericia flavínica: amarillo claro: coexistencia de anemia e ictericia leve (ictericias hemolíticas)

1.2.2.2. Ictericia rubínica: amarillo rojizo: lesiones hepatocelulates

1.2.2.3. Ictericia verdínica: tinte verde aceituna: colestasis

1.2.3. Piel

1.2.3.1. Estigmas de de hopatopatía ccrónica con abdomen globoso por ascitis

1.2.3.2. Xantelasmas si pte con obstrucción crónica de vía biliar intrahepática

1.2.4. Sist. linfoganglionar

1.2.4.1. Adenomegalias generalizadas en pte con ictericia hará pensar en mononucleosis infecciosa con compromiso hepático

1.2.4.2. Ganglio supraclavicular izq. (ganglio de Virchow o centinela) sospecha neoplasia pancreática o gástrica con metástasis hepática

1.2.5. Palpación hepática

1.2.5.1. hepatitis viral: hepatomegalia blanda y dolorosa

1.2.5.2. Cirrosis hepática: hígado firme y borde filoso. En estadio tardío hígado se retrae y no es palpable

1.2.5.3. Hígado metastásico: hepatomegalia macronodular de consistencia pétrea

1.2.6. Palpación vesícula

1.2.6.1. Si es palpable en pte ictérico es manifestación de obstrucción mecánica de vía biliar por debajo de conducto cístico

1.2.7. Palpación de bazo

1.2.7.1. Esplenomegalia es ictericia hepatocelular o hemolítico

1.2.7.2. ictericia flavínica con hiperbilirrubinemia de predominio indirecto, anemia y bazo palpabe constituye triada de sd hemolítico

1.2.7.3. Esplenomegalia masiva: hemopatía maligna, hipertensión portal y amiloidosis

1.2.7.4. Colangitis esclerosante: cuadro clínico y humoral de colestasis con esplenomegalia

1.2.8. Otros hallazgos

1.2.8.1. Ictericia + ascitis = enf. hepatocelular = cirrosis hepática

1.2.8.2. Exudado peritoneal con ictericia = etiología tuberculosa o carcinomatosa

1.2.8.3. Pte con ictericia hepatocelular u obstructiva presentan orina color caoba (coluria)

1.2.8.4. Hipocolia o acolia de expresan disminución de llegada de bilis a intestino como resultado de grados variables de obstrucción o colestasis

2. Exámenes de laboratorio

2.1. Hemograma

2.2. Eritrosedimentación

2.3. Hepatograma

2.4. Enzimas hepáticas

2.5. Proteinograma esectroforético

3. ¿Qué es?

3.1. Coloración amarilla de la piel y mucosas por aumento de la concentración de bilirrubina sanguínea (bilirrubina sérica >2mg/dL

3.1.1. TENER EN CUENTA

3.1.1.1. Tez morena, extremidades paralizadas y áreas edematizadas no se colorean en hiperbilirrubinemia

3.1.1.2. Alta afinidad bilirrubina por elastina hace fácil ver ictericia en esclerótica y paladar blando

3.1.2. RECORDAR

3.1.2.1. Hay dos tipos de bilirrubina: la directa o conjugada y la indirecta o no conjugada

3.1.2.1.1. Hiperbilirrubinemia conjugada solo en enf. hepatobiliares

4. Clasificación

4.1. Hiperbilirrubinemia no conjugada

4.1.1. Sobre producción

4.1.1.1. Hemólisis extra vascular

4.1.1.2. Extravasación

4.1.1.3. Hemólisis intravascular

4.1.1.4. Diseritropoyesis

4.1.2. Disminución de captación hepática

4.1.2.1. Insuficiencia cardíaca: hígado congestivo y shock

4.1.2.2. Shunt portosistémicos: cirrosis

4.1.2.3. trastornos heriditarios: Enf. Gilbert

4.1.2.4. Fármacos: tóxicos, rifampicina, probenecid

4.1.3. Disminución de la conjugación

4.1.3.1. Trastornos hereditarios: Sd. de Crigler-Najjar, Enf. de Gilbert

4.1.3.2. Fisiológica: inmadurez neonatal

4.1.3.3. Fármacos que afectann act. de glucuroniltransferasa: etinilestradiol, gentamicina

4.1.3.4. Hepatopatias: en avanzado

4.2. Hiperbilirrubinemia conjugada

4.2.1. Enf. hepatocelular

4.2.1.1. Infecciones: virales (ej: adenovirus), bacterias (ej: tuberculosis), micóticas (ej: candida), parasitarias (ej: Ascaris), Protozoarios (ej: amebiasis)

4.2.1.2. Neoplasias: Hepatocarcinoma, colangiocarcinoa, linfomas, hemangioendotelioma, hepatoblastoma

4.2.1.3. Enf. metabólicas/hereditarias: Enf. Wilson, hemocromatosis, porfirias, esteatohepatitis, etc

4.2.1.4. Enf. sistémicas: isquemia aguda, hígado congestivo, Enf. hepática venooclusiva

4.2.1.5. Fármacos y toxinas: alcohol, cloroformo, aflotoxinas, etc.

4.2.1.6. Inmunológicas: Hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, Les, etc

4.2.1.7. Otros: amiloidosis, sarcoidosis, cirrosis criptogenética, cirrosis biliar secundaria

4.2.2. Colestasis intrahepática

4.2.2.1. Hepatopatias agudas: hepatitis virales, hepatitis alcohólica, esteatohepatitis no alcohólica, sepsis, posoperatorio

4.2.2.2. Hepatopatías crónias: Cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmune, hepatitis virales, hepatitis alcohólica, cirrosis

4.2.2.3. Trasplante de órganos: rechazo, enf. venooclusiva

4.2.2.4. Enf. granulomatosas e infiltrativas: tuberculosis, linfomas, sarcoidosis, amiloidosis

4.2.2.5. Embarazo: colestasis intrahepática del embarazo, esteatosis aguda del embarazo y Sd. de HELLP

4.2.2.6. Enf. hereditarias: Sd. de Dubin-Johnson, Sd. de Rotor, Colestasis recurrente intrahepática benigna, colestasis intrahepática familiar progresiva

4.2.2.7. Otras: isquemia hepática, sepsis, Sd. de Budd-Chian, Fasciola hepática, tirotoxicosis, porfiria, crisis drepanocítica, Enf. de Caroli, Sd. de Stauffer

4.2.3. Colestasis extrahepática

4.2.3.1. Coledocolitiasis

4.2.3.2. Pancreatitis

4.2.3.3. Neoplasias: cabeza de páncreas, de conductos biliares, de ampolla de Vater

4.2.3.4. Compromiso del hilio hepático: Adenopatías portales tumorales e inflamatorias

4.2.3.5. Diverticulos y estenosis: diverticulos del colédoco y periampulares, CPRE

4.2.3.6. Sd. de Mirizzi

4.2.3.7. Colangiocarcinoma y colangitis esclerosante primaria

4.2.3.8. Parásitos: migración Ascaris lumbricoides

4.2.3.9. Colangiopatía HIV

4.2.3.10. Disfunción de esfínter de Oddi