1. การประเมินสภาพทารกกลุ่มเสี่ยง
1.1. 1.การซักประวัติ
1.2. 2.การประเมินอายุครรภ์ทารก
1.2.1. แบบประเมิน Ballard score ด้านระบบประสาทและกล้ามเนื้อ
1.3. 3.การประเมินการเจริญเติบโตในครรภ์ของทารก
1.3.1. 1 Small of Gestational Age: SGA ทารกมีการเจริญเติบโตในครรภ์น้อยเมื่อเทียบกับอายุครรภ์ของทารก
1.3.2. 2 Appropriate of Gestational Age: AGA ทารกมีการเจริญเติบโตในครรภ์เหมาะสมเมื่อเทียบกับอายุครรภ์
1.3.3. 3 Large of Gestational Age: LGA ทารกที่เจริญเติบโตมากในครรภ์เมื่อเทียบกับอายุครรภ์
1.4. 4. การตรวจร่างกายระบบต่างๆ โดยอาศัยเทคนิคดู ฟัง คลำ เคาะ
2. หมายถึง
2.1. ทารกแรกเกิดที่มีโอกาสและแนวโน้มที่จะเกิดความเจ็บป่วย หรือเสียชีวิตสูงกว่าปกติ เริ่มต้นตั้งแต่แรกเกิดจนถึง 28 วันซึ่งการช่วยเหลือทารกอาจเริ่มตั้งแต่ขณะอยู่ในครรภ์มารดา ระหว่างคลอดและหลังคลอด
3. สาเหตุ
3.1. 1. ปัจจัยด้านมารดา
3.1.1. การตั้งครรภ์ที่ทำให้ทารกอยู่ในสภาวะเสี่ยง อาจเกิดจากขณะตั้งครรภ์มารดามีอายุน้อยกว่า 16 ปี หรือมากกว่า 35 ปีโดยเฉพาะในการตั้งครรภ์แรกหรือการเกิดจากมารดาติดยาหรือสารเสพติดมีภาวะทุพโภชนาการมีการเจ็บป่วยต่างๆ ที่มีผลต่อทารก
3.2. 2. ปัจจัยด้านการคลอด
3.2.1. การคลอดที่มีผลทำให้ทารกเกิดภาวะเสี่ยง เช่น การคลอดก่อนกำหนดหรือคลอดเกินกำหนด มารดามีการติดเชื้อขณะคลอด
3.3. 3. ปัจจัยด้านตัวทารก
3.3.1. ทารกในครรภ์อยู่ในท่าที่ผิดปกติ มีขนาดตัวโตมากยิ่งน้อยลง มีน้ำคร่ำมากหรือน้อยกว่าปกติ
4. ทารกเกิดก่อนกำหนด (Preterm intants/ Premature infants)
4.1. 1. Low Birth Weight: LBW คือทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม
4.2. 2. Very Low Birth Weight: VLBW คือทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม
4.3. 3. Very Very Low Birth Weight: VVLBW หรือ Extremely Low Birth Weight:ELBW คือทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 1,000 กรัม
4.4. ทารกเกิดก่อนกำหนดแบ่งตามอายุครรภ์ สามารถแบ่งได้ 2 ระดับ ได้แก่
4.4.1. 1. Late Preterm Infant คือทารกคลอดเมื่อมีอายุครรภ์ระหว่าง 34 – 36 6/7 wks.
4.4.2. 2. Extremely Preterm Infant คือทารกคลอดเมื่ออายุครรภ์น้อยกว่า 34 wks. เป็นกลุ่ม ที่มีปัญหามากที่สุดอัตราตายสูงถึงเนื่องจากความไม่สมบูรณ์ของอวัยวะต่างๆ
4.5. สาเหตุ
4.5.1. การได้รับสารอาหารไม่เพียงพอทั้งก่อนและขณะตั้งครรภ์เพราะขาดความรู้ฐานะไม่ดีขาดการดูแลขณะตั้งครรภ์ มีการตั้งครรภ์หลายครั้ง มารดามีอายุน้อยกว่า 18 ปีหรืออายุมากกว่า 40 ปีมารดามีการเจ็บป่วยรุนแรง สูบบุหรี่ สารเสพติดหรือมีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ เช่น มีการแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนครบกำหนด รกเกาะต่ำ ทารกมีความพิการ
4.6. ลักษณะของทารกเกิดก่อนกำหนด
4.6.1. 1.ลักษณะทางกายภาพทั่วไป
4.6.1.1. ความยาวของลำตัวส่วนมากไม่เกิน 47 เซนติเมตรและน้ำหนักแรกเกิดนับไม่เกิน 2,500 กรัม
4.6.1.2. ศีรษะมีขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับลำตัว
4.6.1.3. ตาของทารกมักปิดตลอดเปลือกตานูนและบวมออกมา
4.6.1.4. ผิวหนังค่อนข้างแดงใสมองเห็นหลอดเลือดได้ชัด
4.6.2. 2.ทารกจะมีการเคลื่อนไหวน้อยปฏิกิริยาต่างๆมีน้อย
4.6.3. 3. ควบคุมอุณหภูมิร่างกายได้ไม่ดี มักมีอุณหภูมิกายต่ำกว่าปกติเ
4.6.4. 6. ระบบหายใจปอดยังเจริญไม่เต็มที่กล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรง
4.6.5. 7. ระบบการไหลเวียนโลหิตส่วนปลายไม่ดีผนังหลอดเลือดเปราะและแตกง่าย
4.6.6. 8. ความสามารถในการย่อยอาหารเมื่อแรกเกิดพื้นที่ผิวของเยื่อบุกระเพาะอาหารและลำไส้มีน้อยมีรอยหยักน้อย
4.6.7. 9. ติดเชื้อได้ง่าย
4.6.7.1. 5. การขับถ่ายปัสสาวะ
4.7. การพยาบาล
4.7.1. 1. สังเกตภาวะหายใจลำบาก ซึ่งได้แก่ อาการเขียว (Cyanosis) หายใจมีเสียงดังขณะหายใจออก (Grunting) ปีจมูกบาน (Nasal faring) หายใจเร็ว (Trachynea) อกบุ๋ม (Retraction) หลังเกิดร่วมกับประเมิน O2 saturation ควรประเมินทุก 15 นาทีเมื่อมีอาการปกติคงที่จึงประเมินทุก 4 ชั่วโมง
4.7.2. 2. ดูแลให้ออกซิเจน
4.7.3. 3. ลดการรบกวนทารก
4.7.4. 4. การจัดท่า การจัดให้ทารกนอนคว่ำ (Prone position) จะทำให้ทารกได้รับออกซิเจนเพิ่มขึ้น
4.7.5. 5.เตรียมตู้อบ (Incubator) ให้ตั้งอุณหภูมิตาม Neutral thermal environment temperature (NTET)
4.7.6. 6.ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
4.7.7. 7. ประเมินว่าทารกได้รับน้ำเพียงพอหรือไม่ด้วยการชั่งน้ำหนัก
4.7.8. 8.การจัดสถานที่และการจัดอุปกรณ์จัดให้มีหน่วยย่อยเฉพาะสำหรับทารกเกิดก่อนกำหนดไม่ควรปรับปรุงกับทารกทั่วไปทานข้าวทั่วไปควรปิดประตูทุกครั้งเมื่อเข้าออก เพื่อป้องกันลมพัดผ่านเอาเชื้อโรคจากข้างนอกเข้าไป
5. ปัญหาในระบบทางเดินหายใจที่พบบ่อยในทารกแรกเกิด
5.1. 1. กลุ่มอาการหายใจลำบาก (Respiratory Distress Syndrome: RDS)
5.1.1. สาเหตุ
5.1.1.1. ทารกแรกเกิดก่อนกำหนดขับสารลดแรงตึงผิวในปอดเนื่องจากการเจริญของปอดยังไม่สมบูรณ์
5.1.2. อาการและการแสดงออก
5.1.2.1. 1. อาการหายใจเร็วกว่าปกติ 60 ครั้งต่อนาที
5.1.2.2. 2. อาการเขียว (Cyanosis)
5.1.2.3. 3. ความดันเลือดต่ำ เด็กอาจดูซีดหรือคล้ำ
5.1.2.4. 4. เสียงหายใจผิดปกติ มักได้ยินเสียงครางขณะหายใจออก (Grunting)
5.1.2.5. 5. ปีกจมูกบาน (Nasal faring)
5.1.3. การวินิจฉัยโรค
5.1.3.1. 1. ประวัติการคลอดพบมากในทารกที่เกิดก่อนกำหนดและมีน้ำหนักตัวน้อย
5.1.3.2. 2. อาการและอาการแสดงที่สำคัญ ได้แก่ มีอาการหายใจลำบากอย่างรวดเร็วภายในเวลาไม่เกิน 6 ชั่วโมงหลังเกิดมีอาการหายใจเร็วอกบุ๋มเขียวหายใจออกมีเสียงครางปิดจมูกบานมีการดึงรั้งของกล้ามเนื้อขณะหายใจ
5.1.3.3. 3. ระดับก๊าซในเลือดพบค่าออกซิเจนในเลือดต่ำคาร์บอนไดออกไซด์สูงภาวะเป็นกรด
5.1.3.4. 4. ผลการถ่ายภาพรังสี
5.1.4. การรักษา
5.1.4.1. 1. สังเกตอาการหายใจลำบากในทารกแรกเกิด
5.1.4.2. 2. การให้สารลดแรงตึงผิว
5.1.4.3. 3. ให้ออกซิเจน
5.1.4.4. 4. การรักษาแบบประคับประคอง ได้แก่ การควบคุมอุณหภูมิกายจะช่วยลดการเผาผลาญ
5.2. 2. ภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิด (Transient Tachypnea of the Newborn: TTNB)
5.2.1. สาเหตุ
5.2.1.1. ปัจจัยการคลอดที่ส่งเสริมให้เกิดภาวะนี้ ได้แก่ การผ่าตัดคลอด คลอดเร็วมากวินิจฉัยเป็นภาวะนี้เมื่อทารกมีอาการดีขึ้นจะไม่พบสาเหตุอื่น
5.2.2. อาการแสะการแสดงออก
5.2.2.1. ทารกมีอาการคล้าย RDS แต่อาการไม่รุนแรง
5.2.2.2. อาจมีหายใจลำบากเพียงเล็กน้อยถึงปานกลาง
5.2.2.3. อาจมีอาการทันทีตั้งแต่แรกเกิดหรือภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังเกิดแต่ไม่เกิน 6 ชั่วโมง
5.2.2.4. การหายใจเร็วมากกว่า 60 ครั้งต่อนาที
5.2.3. การวินิจฉัย
5.2.3.1. ภาพถ่ายรังสีปอดพบจุดขาวเล็กๆกระจายทั่วไปในปอดทั้งสองข้าง ซึ่งเป็นช่วงที่ถุงลมมีสารน้ำอยู่มาก ผลการตรวจระดับก๊าซในเลือดพบระดับคาร์บอนไดออกไซด์ปกติหรือต่ำ pHปกติ
5.2.4. การรักษา
5.2.4.1. เป็นการรักษาประคับประคองตามอาการการช่วยหายใจอาจใช้เพียงออกซิเจนแบบกล่อง (O2 box) หรือช่วยหายใจโดยให้ความดันบวกเท่านั้น
5.3. 3. โรคปอดเรื้อรัง (Bronchopulmonary Dysplasia: BPD)
5.3.1. สาเหตุ
5.3.1.1. ขาดสารลดแรงตึงผิวได้รับการรักษาด้วยออกซิเจนที่มีความเข้มข้นสูง รวมทั้งระยะเวลาที่ทารกได้รับออกซิเจน ซึ่งพิษของออกซิเจนส่วนใหญ่จะเกิดกับหลอดลมทำให้ Cilia ทำงานไม่ดี เนื้อปอดได้รับบาดเจ็บจากแรงดัน (Barotrauma) ทำให้ปอดแข็งไม่ยืดหยุ่น
5.3.2. อาการและอาการแสดง
5.3.2.1. ทารกจะมีการดึงรั้งของกล้ามเนื้อระหว่างช่องซี่โครงและใต้ชายโครง หายใจเร็วขึ้น ระยะเวลาของการหายใจออกยาวขึ้น
5.3.3. การรักษา
5.3.3.1. 1. การให้สารอาหารส่วนมากทารกต้องการพลังงานอย่างน้อย 120-140 กิโลแคลอรี่ต่อวัน
5.3.3.2. 2. การให้ออกซิเจน
5.3.3.3. 3. การให้ยา
5.3.3.3.1. 3.1 การให้ยาขับปัสสาว
5.3.3.3.2. 3.2 ยาขยายหลอดลม
6. ปัญหาการควบคุมอุณหภูมิกายในทารกแรกเกิด
6.1. ภาวะอุณหภูมิกายต่ำในทารกแรกเกิด (Hypothermia)
6.2. ภาวะอุณหภูมิกายสูง (Hypethermia)
6.3. การพยาบาล
6.3.1. 1. ควบคุมอุณหภูมิภายในห้องคลอด อุณหภูมิภายในห้องคลอดขณะที่ทารกเกิดไม่ควรต่ำกว่า 26 กุมภาเซลเซียส
6.3.2. 2. การดูแลทารกทันทีภายหลังเกิด ให้รีบเช็ดตัวให้แห้งแล้วเปลี่ยนผ้าเพื่อห่อตัวทารก
6.3.3. 3. การเคลื่อนย้ายทารก การเคลื่อนย้ายทารกไปยังหอทารกแรกเกิดหรือไปยังโรงพยาบาลอื่นให้ใช้ตู้อบเคลื่อนที่ (Transport incubator)
6.3.4. 4. จัดสภาพแวดล้อมในหอผู้ป่วยให้เหมาะสม
6.3.5. 5. ลดการสูญเสียความร้อน ด้วยการจัดให้ทารกได้นอนหลับมากที่สุด
6.3.6. 6. การเพิ่มอุณหภูมิกาย
6.3.7. 7. การลดอุณหภูมิกาย
7. ทารกแรกเกิดที่มีบิลิรูบินในเลือดสูง (Hyperbilirubinemia)
7.1. อาการและอาการแสดง
7.1.1. 1. อาการเหลือง
7.1.2. 2. อาการซีด
7.1.3. 3. ตับโตเกิดจากมีการสร้างเม็ดเลือดแดงอย่างมาก
7.2. การรักษาภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง
7.2.1. 1. การส่องไฟรักษา (Phototherapy)
7.2.2. 2. การเปลี่ยนเลือด (Blood exchange)
7.2.3. 3. การให้ยา Phenobarbital
7.2.4. 4. การป้องกันด้วยการฉีด Rho immune globulin (RhoGAM) ในมารดาที่มีหมู่เลือด Rh ลบหลังคลอดหรือหลังแท้งและทารกมีหมู่เลือดเป็น Rh บวก
7.3. การพยาบาล
7.3.1. 1. ประเมินภาวะตัวเหลือง โดยการ Blanching ผิวหนังทารก
7.3.2. 2. ลดระดับบิลิรูบิน ซึ่งปัจจุบันจะใช้วิธีการรักษาด้วยการส่องไฟเป็นหลัก
7.3.3. 3. ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการส่องไฟ
7.3.4. 4. กระตุ้นการขับ bilirubin
8. การติดเชื้อในทารกแรกเกิด (Neonatal sepsis)
8.1. สาเหตุ
8.1.1. การมีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนคลอดนานเกิน 24 ชั่วโมง มารดามีไข้หรือมีการติดเชื้อ
8.2. อาการและอาการแสดง
8.3. การรักษา
8.3.1. 1. การให้ยาปฏิชีวนะ
8.3.1.1. ทารกจะแสดงอาการไม่สบายจึงดูดนมไม่ดี มีไข้หรือตัวเย็น หายใจไม่เป็นจังหวะ
8.3.2. 2. การรักษาแบบประคับประคองตามอาการ ได้แก่ ให้ออกซิเจนและให้เครื่องช่วยหายใจถ้าหยุดหายใจ ให้สารน้ำทางหลอดเลือดกรณีดื่มนมไม่ได้
8.3.3. 3. รักษาภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ภาวะ shock ตัวเหลืองซีด
8.4. การพยาบาล
8.4.1. ให้การพยาบาลโดยยึดหลักสะอาดปราศจากเชื้อ
8.4.2. ให้การพยาบาลตามภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
9. ทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นโรคเบาหวาน (Infant of Diabetic Mother: IDM)
9.1. อาการและอาการแสดง
9.1.1. . ทารกตัวโตคือทารกที่มีน้ำหนักแรกคลอดมากกว่า 4000 กรัม
9.1.2. กลุ่มอาการหายใจลำบากเป็นผลจากการขาดสารลดแรงตึงผิวในปอด
9.1.3. อาการแสดงของการมีลิ่มเลือดในหลอดเลือดในไตทารกจะมีก้อนในท้องข้างเอวร่วมกับอาการถ่ายปัสสาวะเป็นเลือดมีโปรตีนในปัสสาวะ
9.1.4. ปัญหาด้านหัวใจความผิดปกติแต่กำเนิด
9.2. การพยาบาล
9.2.1. 1. การประเมินอายุครรภ์หากพบว่าทารกมีน้ำหนักตัวมากกว่าอายุครรภ์ที่ควรจะเป็นควรเฝ้าสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
9.2.2. 2. ติดตามผลการตรวจคัดกรองหาระดับน้ำตาลในเลือดควรทำทันทีภายใน 1 ชั่วโมง
9.2.3. 3. ดูแลทารกเริ่มดูดนมโดยเร็วภายใน 4 ชั่วโมงหลังเกิดบางรายอาจเริ่มภายใน 1 ชั่วโมงเพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ