het belang van afgrenzing als therapeutische meerwaarde garanderen

1. hoe kunnen wij bij volwassenwerking ervoor zorgen dat het ouderperspectief en de opvoedingsverantwoordelijkheid tijdelijk mag opzij gezet worden om te focussen op de vastgelopen ontwikkeling van de persoon zelf

1.1. De afgrenzing tussen leeftijdsteams is meer dan een arbitraire opdeling volgens leeftijd, de afgrenzing markeert ook een verschil. Zo zal een kinder- en jongerenwerking de focus leggen op ‘het belang van het kind’, ook wanneer er met de ouders gewerkt wordt. Wanneer een ouderbegeleiding vastloopt wordt er vaak doorverwezen naar het volwassenteam. De eigen problematiek van de ouder staat soms in die mate op de voorgrond dat het zeer moeilijk is om ouders in hun ouderrol aan te spreken. Er is in dat geval niet ‘meer’ nodig maar vooral ‘iets anders’ nodig. Om hier in een volwassenwerking zinvol mee aan de slag te kunnen gaan is het belangrijk om net niet te gaan focussen op de ouderrol maar op de vastgelopen ontwikkeling van de persoon zelf. Hierbij is het van therapeutisch belang dat ik het ouderperspectief en de opvoedingsverantwoordelijkheid tijdelijk opzij mag zetten (in het volle vertrouwen dat deze aspecten een plaats hebben binnen het kinderteam). Ik vind het belangrijk om trajecten op elkaar af te stemmen en te weten dat er andere hulpverleners in het dossier betrokken zijn het kind-stuk of de ouder-kind interactie oppakken, maar het is niet noodzakelijk een meerwaarde om hier inhoudelijk meer over te weten. Het is vaak onder druk van de moeilijke opvoedingssituatie dat je als volwassentherapeut in de verleiding komt om te snel te willen gaan. Dan ga je toch het ‘gezonde volwassenstuk’ proberen aan te spreken terwijl het er (nog) niet is en dan loop je vast, net zoals de ouderbegeleiding is vastgelopen. Ook hier is een zekere afgrenzing belangrijk.

2. hoe kunnen wij complexe integrale dossiers samen behandelen zonder de vergadertijd te doen toenemen of is dit een illusie?

2.1. Je kan je afvragen hoe we dit allemaal kunnen realiseren binnen een redelijke vergadertijd maar dit zal in gelijk welke structurering een hoofdbreker zijn. Bij aanvang van de hervorming werd er gezegd dat de nieuwe structuur niet mag leiden tot meer vergadertijd maar ik vraag me af of dat wel realistisch is. We kunnen er gewoon niet rond dat door meer de focus te leggen op het integrale er ook gewoon méér vergaderwerk te doen is. Het ‘integrale’ heeft toch in eerste instantie te maken met overleg en niet zozeer met wat er in de behandelkamer gebeurt. Tegelijk blijft de nood voor leeftijdsgebonden intervisie even groot en ook het aantal (individuele) behandelplannen dat moet opgevolgd worden blijft hetzelfde.

3. wanneer is de integerale aanpak met ouderenteam een opportuniteit?

3.1. Ik besef dat ik in al het voorgaande de ouderenwerking buiten beschouwing heb gelaten. Wanneer ik denk aan integraal werken dan denk ik ook spontaan aan de samenwerking tussen volwassenteam en kinderteam en komt de ouderenwerking niet bij me op. Ik moet eerlijk bekennen dat ik in de tijd dat ik op het CGG werk nog geen enkele keer een casus overlegd met het ouderenteam De 60+ers zijn een doelgroep die ik zelden in mijn vizier heb, maar ook niet in mijn achterhoofd heb wanneer ik een cliënt beluister. Ze zijn nochtans aanwezig in de verhalen van cliënten. Zeer vaak gaan hun verhalen over een intergenerationele problematiek (vb intrafamiliaal geweld, seksueel misbruik, verslavingsproblemen, persoonlijkheidsproblematiek). Of ze spelen een belangrijke rol als grootouders in de opvoeding van de kinderen. Soms zijn ze bron van steun voor mijn volwassen cliënt, soms een bron van conflict. Het omgekeerde is ook waar. In al die tijd ben ik nog nooit door een collega van het ouderenteam gevraagd voor een overleg. Hoe komt dit? Zou dit in een meer integraal concept dan anders zijn? Hoe denken mijn collega’s van het ouderenteam hierover? Zijn zij vragende partij voor een nauwer samenwerking? Hoe zou dat er dan moeten / kunnen uitzien? Hoe wordt er vanuit het ouderenteam gekeken naar ‘integrale behandeling’? Wanneer zou ik aan het ouderenteam moeten denken? Wanneer zouden zij graag beroep doen op mij als volwassenpsycholoog?

4. In het IBT team is er een duidelijke opsplitsing in leeftijdwerking door te werken met leeftijdsgebonden subgroepen binnenin het IBT en door de vergadering op te splitsen in een gemeenschappelijk deel en een deel in zorgequipes

4.1. We moeten beseffen dat het versmelten tot één groot behandelteam niet alleen organisatorische implicaties heeft maar ook een belangrijke therapeutische impact heeft. Ik zou er heel erg voor willen pleiten om binnen het IBT de opsplitsing in leeftijdsteams niet te verlaten maar in te zetten op een evenwicht tussen een integraal stuk en een leeftijdsgebonden stuk. Ik vrees dat we de verbinding niet gaan vergroten door het verschil op te heffen maar dat we gaan vervallen tot een ondefinieerbare en onwerkbare eenheidsworst.

4.2. We zouden ook kunnen kiezen voor een verbindende middenpositie door ook binnen een integrale werking een onderscheid te blijven maken tussen een ‘volwassenwerking’ en een ‘kinderwerking’. Dit moet op één of andere manier ook een ‘gemarkeerd’ verschil zijn, zowel voor hupverleners als voor cliënten. Een structuur waarbij én leeftijdsteams behouden kunnen blijven én integrale samenwerking maximaal bevordert kan worden. Dit is geen ‘nieuw model’ maar perfect mogelijk binnen de lijnen van het voorgestelde IAT-IBT model.

4.3. We werken met één overkoepelend IBT (of meerdere IBT’s als er daar voldoende personeel voor is) Binnen het IBT zijn er leeftijdsgebonden subgroepjes (cf zorgequipe). De zorgequipes zouden dan niet naast het behandelteam staan maar er een onderdeel van zijn.

4.4. Een vergadering zou dan bestaan uit een gemeenschappelijk deel en een deel in zorgequipes. Dit verschilt eigenlijk niet zoveel van het gepresenteerde model maar bij de opsplitsing van groepjes wordt er niet in ‘willekeurige groepjes’ gewerkt maar in leeftijdsgebonden groepen. Ik denk dat deze opdeling een antwoord biedt op heel wat van de geschetste moeilijkheden.

4.5. oplossing

5. tal van voordelen

5.1. integraal overleg is mogelijk

5.1.1. Voldoende mogelijkheid tot integraal overleg, afstemming van zorgtrajecten, overdracht IAT

5.2. afstemming van zorgtrajecten

5.3. overdracht IAT

5.4. bespreking van behandelplan met zorgequipe

5.4.1. Voldoende ruimte om (individuele) behandelplannen te bespreken met zorgequipe

5.5. info delen kan maar moet niet

5.5.1. Er is ruimte om info te delen maar er is ook ruimte om info niet- te delen (= er is ruimte om te verbinden en er is ruimte om af te grenzen)

5.6. blijvende leeftijdsgebonden intervisie

5.6.1. Behouden van leeftijdsgebonden intervisie en expertise

5.6.2. voldoende ruimte creëren voor leeftijdsgebonden intervisie

5.6.2.1. Zo is er de leeftijdsgebonden expertise. Dit is de kennis en know how die we dagelijks nodig hebben in de behandelkamer. Dit kan opgevangen worden door ruimte te voorzien voor voldoende intervisie met de eigen zorgequipe. Het belang van voldoende leeftijdsgebonden intervisie is denk ik voor iedereen duidelijk.

5.7. volwassenwerking heeft wekelijks overleg met psychiater

5.7.1. Volwassenwerking heeft nog steeds een wekelijks overlegmoment met de psychiater

5.8. integrale vergadertijd maximaal gebruiken voor complexe dossiers en ruimte voor niet integrale dossiers

5.8.1. Niet elk dossier is een integraal dossier: binnen de doelgroep 18+ bestaat er een aanzienlijke groep cliënten waarbij de integrale insteek gewoon niet relevant is. Deze dossiers moeten ook opgevolgd en besproken worden. Laat ons de ‘integrale vergadertijd’ maximaal besteden aan complexe integrale dossiers, maar reserveer daarnaast voldoende vergadertijd voor niet integrale dossiers. Mensen zonder kinderen hebben evenveel recht op onze goede zorg en ook niet integrale dossiers kunnen erg complex zijn…

5.9. duidelijk en veilig voor cliënten

5.9.1. Duidelijkheid en veiligheid voor cliënten

6. hoe kunnen wij ervoor zorgen dat de cliënt duidelijk weet met wie er welke info wordt gedeeld en onder welke voorwaarden?

6.1. de cliënt heeft het recht om te weten met wie er welke info wordt gedeeld en onder welke voorwaarden

6.1.1. Elke therapie vertrekt denk ik vanuit het basisprincipe van een veilige ruimte, gecreëerd door een duidelijke afgrenzing. Duidelijke info over (de grenzen van) de vertrouwelijkheid van de gesprekken maakt hier een essentieel onderdeel vanuit. De (volwassen) cliënt heeft het recht om te weten met wie er welke informatie wordt gedeeld en onder welke voorwaarden.

6.2. ik moet aan mijn cliënt duidelijk aangeven wat, waarom en met welke collega ik iets wil bespreken. Het moet voor de cliënt duidelijk zijn dat niet alle informatie met iedereen zal gedeeld worden

6.2.1. In het ‘oude’ systeem is deze afgrenzing voor een volwassenwerking relatief eenvoudig te maken. De behandeling wordt standaard besproken in het volwassenteam in bijzijn van de psychiater. Als ik iets wil bespreken met een collega van het kinderteam dan wordt dit (liefs op voorhand) doorgesproken met mijn cliënt. Ik vraag geen toestemming tot overleg met het kinderteam (dit behoort tot de behandelovereenkomst) maar ik zal wel duidelijk aangeven wat ik precies wil bespreken, met wie ik dit wil bespreken en waarom ik dit nodig vind. Dit creëert duidelijkheid en veiligheid voor de cliënt.

6.2.2. In het nieuwe model is het kader veel onduidelijker. Als ik in het nieuwe model aan mijn cliënt zeg ‘Ik zal dit op de teamvergadering bespreken’ dan is het voor de cliënt helemaal niet duidelijk met wie ik dit zal overleggen. Er zitten namelijk zeer veel mensen in het IBT. Mogelijks is bij de bespreking ook de ouderbegeleider aanwezig, misschien ook de speltherapeut, misschien ook de (forrensisch) therapeut van de ex-partner, misschien ook de thuisbegeleider… Misschien is ook de psychiater aanwezig (als die toevallig in mijn groepje blijkt te zitten). In het voorgestelde vergadermodel is er een constante mix van hulpverleners. Het wekt op zijn minst de indruk dat alle info van alle cliënten voor alle hulpverleners toegankelijk is. Dit creëert voor de cliënt een zeer onveilige context. Zal mijn cliënt nog durven vertellen over zijn verslavingsgedrag als hij weet dat dit mogelijks ter oren komt van de ouderbegeleider? Zal mijn cliënt nog durven vertellen over zijn affaires als dit mogelijks ter ore komt van de relatietherapeut? Enz..

7. hoe kunnen wij een duidelijke afgrenzing garanderen tussen kinder-en volwassenwerking in situaties van verontrusting?

7.1. Het belang van een afgrenzing tussen een kinder- en volwassenwerking stelt zich nog duidelijker in situaties van verontrusting (gezien vanuit de kind-positie). Soms zijn we genoodzaakt om hierin als hulpverlener juridische stappen te ondernemen. In het verleden behoorde dit tot het domein van de kinderwerking. Als de beslissing tot het indienden van een M-document gebeurt op een integraal teammoment dan heeft dit onvermijdelijk zijn consequenties voor de individuele therapie van de volwassen cliënt. Als volwassentherapeut is het erg belangrijk dat ik uit deze beslissing gehouden kan worden zodat ik een therapeutisch mandaat kan blijven behouden. Dit in het belang van mijn cliënt, maar evenzeer in het belang van het kind.

8. hoe kunnen integrela behandeleams garanderen dat iedere interventie in het belang is van de cliënt wetende dat integrale dossiers vaak gekenmerkt worden door conflictueuse relaties met tegenstrijdige belangen?

8.1. Bij elke interventie die we doen (ook overleg) maken we de afweging: ‘Is dit in het belang van de cliënt?’ De moeilijkheid in integrale dossiers is dat ‘de cliënt’ niet bestaat. Het is vaak eigen aan ons doelpubliek dat er tussen cliënten onderling in een integraal dossier vaak conflictueuze relaties zijn met tegenstrijdige belangen. De integrale dossiers worden ook steeds complexer door steeds complexere gezinssamenstellingen. Ik besef dat het in de ‘oude’ opdeling niet altijd eenvoudig is om informatie met elkaar te delen. Dit heeft volgens mij weinig te maken met de ‘teamstructuur’ maar wel met het feit dat het relationele spanningsveld tussen cliënten nu eenmaal complex is. Ik vind het belangrijk om na te denken hoe we hiermee kunnen omgaan maar ik denk dat je deze moeilijkheid niet kan oplossen door de grenzen tussen teams op te heffen en alle info voor iedereen toegankelijk te maken. Hiermee verdwijnt het fundamenteel probleem niet dat er tegenstrijdige belangen zijn tussen cliënten! Persoonlijk zal ik in de nieuwe structuur net geneigd zijn om minder info te delen omdat ik in deze onduidelijke / onveilige context nog moeilijk kan inschatten of het overleg wel of niet in het belang van mijn cliënt is.

9. hoe kunnen we in een integraal overleg het EPD dossier toegankelijk maken zonder dat vertrouwelijke info over cliënten tussen cliënten wordt gedeeld?

9.1. Er is een tendens om dossiers in toenemende mate toegankelijk te maken voor cliënten. Wat gebeurt er met de informatie uit een integraal overleg? In welk EPD dossier komt dit terecht? Komt deze info in elk afzonderlijk EPD dossier of komt er een soort integraal EPD dossier? Wie heeft er allemaal toegang tot de dossiers? Het lijkt me niet correct dat er bijvoorbeeld vertrouwelijke info over mijn cliënt in een EPD dossier zou komen dat ook door andere cliënten toegankelijk is.

10. hoe kunnen wij er als hulpverleners in een integraal behandelteam voor zorgen dat het open perspectief naar onze cliënten niet wordt bezoedelt

10.1. Als hulpverlener in het volwassenteam vind ik het niet altijd helpend om inhoudelijk op de hoogte te zijn van wat er zich afspeelt in een ouderbegeleiding of een kindertherapie. Het vertroebelt mijn kijk, belast mijn empathie, bezoedelt het perspectief op mijn cliënt en ik zit met een hoop informatie waarin ik binnen mij eigen individuele therapie toch niets mee kan doen.

11. Hoe zorgen wij ervoor dat er bewuste reflectie is over al of geen dossier opnemen in een integraal overleg?

11.1. Wanneer je er voor kiest om iets te bespreken op een integraal overleg, dan heeft dit niet alleen een impact op het eigen therapieproces maar ook op het proces van de anderen die betrokken zijn in het integrale dossier. Kiezen voor een integraal overlegmoment is in die zin geen vrijblijvend iets. Wanneer overleg per definitie een integraal overleg wordt, vallen er belangrijke reflecties weg. Zo kan het een weloverwogen keuze zijn om bepaalde informatie wel te delen met de zorgequipe maar niet in het integrale overleg.