NOM-004-SSA3-2012 Del expediente clínico
by Jose Carlos
1. instrumento para la materialización del derecho a la protección de la salud.
2. Se trata de un conjunto de información y datos personales de un paciente:
3. Como documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos.
4. Todo expediente clínico, deberán tener los siguientes datos:
5. tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;
6. Notas de urgencias
7. Notas de evolución
8. Hoja de notificación al ministerio publico
9. Nota de defunción y muerte fetal
10. En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario. Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
11. deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
12. NOTAS:
13. deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
14. deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras,
15. ¿QUE ES?
16. Existencia de nota medica por turno Y evolución & actualización de cuadro clínico
17. Motivo de la consulta, Estado mental del paciente, Destino de paciente después de la atención de urgencias, se precisan los procedimientos en el área de urgencias.
18. 1 Se integra copia en el expediente clinico, 2 Nombre completo, cédula profesional y firma de quien lo elabora, 3 fecha y hora de la elaboración.
19. 1 nombre razón o denominación social del establecimiento notificado. 2 fecha de elaboración. 3 identificación del paciente. 4 acto notificado. 5 reporte de lesiones del paciente en su caso. 6 agencia del ministerio publico a la que se notifica. 7 nombre completo, cédula profesional y firma del médico. 8 reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
20. integración del expediente
21. Historia clinica
22. En general de las notas médicas NI, NE, NT, NPE-0, NPE-A, NPO-Q, NPO-A
23. Nota de egreso
24. De los servicios auxiliares de diagnostico
25. Registro de la transfusion de unidades de sangre
26. Carta de consentimiento informado
27. Carta de egreso voluntario
28. 1Existe el expediente clínico solicitado, 2 tiene num único de identificación, 3 se incorpora un indice guía en las carpetas, 4 documentos ordenados y completos, 5 escrito con letra legible en lenguaje técnico-médico, 6 sin abreviaturas, 7 se anexa a lista de verificación para intervenciones quirúrgicas
29. 1ficha de identificación, 2 Antecedentes heredo familiares, 3 Antecedentes personales no patológicos, 4 Antecedentes personales patológicos, 5 Padecimiento actual, 6 Interrogatorio por aparatos y sistemas, 7 Exploración física, 8 laboratorios, 9 terapéutica empleada y resultados obtenidos, 10 nombre completo, cédula profesional y firma del medico
30. 1 Nombre del paciente, 2 Fecha y hr de elaboración, 3 edad y sexo, 4 signos vitales, 5 resumen del interrogatorio, 6 exploración física, 7 resultados de estudios auxiliares, 8 plan de tratamiento, 9 pronostico.
31. 1 Nombre del paciente, 2 edad y sexo, 3 fecha y hora de elaboración, 4 signos vitales, 5 fecha y hora de ingreso/egreso hospitalario,6 días de estancia, 7 se identifica si es reingreso por la misma afeccion en el año, 8 diagnostico de ingreso, 9 resumen de la evolución y el estado actual, 10 manejo durante la estancia hospitalaria, 11 diagnostico, 12 fecha y hora de procedimientos realizados en su caso, 13 motivo de egreso, 14 problemas clínicos pendientes, 15 plan de manejo y tratamiento, 16 recomendaciones para vigilancia ambulatoria y 17 nombre firma y cédula del médico
32. 1 fecha y hora del estudio, 2 estudio solicitado, 3 problema clínico en estudio, 4 especifica incidentes o accidentes, 5 descripción de resultados e interpretación por médico tratante
33. 1 cantadad de unidades, volumen, numero de identificación de las unidades de sangre. 2 fecha y hora de inicio y finalización de la transfusión. 3 control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y después de la transfusión. 4 en caso de reacciones adversas a la transfusión indicar su tipo y manejo
34. 1 nombre de la institución a la que pertenece el establecimiento medico. 2 nombre o razón social del establecimiento medico. 3 titulo del documento. 4 lugar y fecha. 5 acto autorizado. 6 señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto medico autorizado. 7 autorización al personal de salud. 8 nombre y firma de la persona que otorga la autorización.9 nombre y firma de los testigos. 10 nombre y completo y firma de quien realiza acto autorizado. 11 se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan
35. 1 nombre y dirección del establecimiento. 2 nombre del paciente. 3 fecha y hora del alta hospitalaria. 4 nombre completo edad y parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria. 5 resumen clínico. 6 medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente. 7 en su caso nombre completo y firma del médico. 8 nombre completo y firma de los testigos.
