1. Nacimiento entre ss 20 0/7 - y 36 6/7 de gestación.
2. Contracciones uterinas que causan modificaciones cervicales
3. Etiología
3.1. 70-80% espontáneos
3.1.1. Parto pretérmino 40-50%
3.1.2. RPM 20-30%
3.2. 20-30% por indicación médica
3.2.1. Preclampsia
3.2.2. RCIU
3.2.3. Abruptio
3.2.4. Gemelar
4. Incidencia
4.1. 5-13% - 15 millones de partos pretérmino/annual/mundial
4.2. 1 de cada 10 NV es pretérmino
4.3. 60% África Subsahariana y sudeste asiático 11-12 % USA 5-10% Europa
4.4. En Colombia 12%
4.5. 16% < 32 semanas
5. Factores de riesgo
5.1. FR modificables y no modificables
5.1.1. Pocas intervenciones prolongan el embarazo
5.1.2. 2/3 de los PPT son idiopáticos
5.2. Factores
5.2.1. Factores biológicos
5.2.1.1. Sin titulo
5.3. Factores obstétricos/ginecológicos
5.3.1. Sin titulo
5.4. Gestación actual
5.4.1. Sin titulo
6. Fisiopatología
6.1. Estrés materno o fetal
6.1.1. Activación eje hipotálamo- hipófisis-suprarrenal
6.2. Infección intrauterina
6.2.1. Respuesta inflamatoria exagerada
6.3. Hemorragia decidual
6.3.1. Desprendimiento
6.3.1.1. Activavión de la trombina
6.4. Estiramiento uterino excesivo
6.4.1. Distención de membranas
7. Diagnóstico Clínico
7.1. Presencia de contracciones uterinas + cambios cervicales
7.1.1. Cambios cervicales: borramiento ≥ 80%, dilatación ≥ 2 cm, o Bishop ≥
7.1.2. Dinámica uterina: duración >30 seg, dolorosas, palpables 4/20 min
7.2. Cervicometría
7.2.1. En mujeres sintomática puede diferenciar alto y bajo riesgo.
7.2.2. Debe formar parte de la exploración básica. 25 mm < 27,6 ss 20 mm 28- 31,6 ss 15 mm desde ss 32
7.2.2.1. Solo el 30% de las pacientes tendrán parto antes de las 35 ss
7.2.2.2. Pacientes con cérvix menor de 15mm tienen incidencia del 50% de parto pretérmino
7.2.3. Tamizaje
7.2.4. Controvertido si se debe hacer universal vs solo en alto riesgo
7.2.4.1. Mujeres con antecedente de cx cervical
7.2.4.2. Mujeres con antecedente de parto pretermino
7.2.4.3. SMFM: Tamizaje 16-24 ss en embarazos únicos con antecedente de parto pretérmino. ACOG: No recomienda tamizaje de rutina. FIGO: Cervicometría en todas las mujeres 19- 23,6 ss LC ≤25 mm TTO Pg vaginal
7.2.5. Aproximación diagnóstica
7.2.5.1. Embarazo único, sin PPT previo, con FR -Cervicometría 20 ss (18-24ss) -LC ≤25 mm -Progesterona vaginal hasta 36 ss. Embarazo único, con PPT previo 14-27 ss -Cervicometría 14 ss-LC ≤30 mm -≤ 25 mm Cerclaje 26-29 mm cervico/semanal /ss 24 -LC >30 mm -Cervico/ 2 ss /ss 24 Embarazo único, con PPT previo 28- 36 ss -Cervicometría 16 ss
7.2.5.2. Emb. Gemelares
7.2.5.2.1. FIGO: no hace exclusión de embarazos gemelares SMMF: No respalda el uso en gemelos
7.3. Sin titulo
7.4. Sin titulo
8. Principal causa de muerte neonatal
9. Examen General
9.1. 1. Evaluar el bienestar fetal 2. Evaluar la fiebre u otros signos de infección 3. Monitoreo fetal
9.2. Evitar el examen digital para pacientes que no están en trabajo de parto activo
10. Biomarcadores
10.1. Fibronectina fetal
10.1.1. Glucoproteína -> membranas fetales y trofoblasto
10.1.2. Antes de la ss 20 es normal encontrarla
10.1.3. -> 20 ss – marcador de disrupción coriodecidual -En mujeres de alto riesgo predice PPT 7-14 días -Valor ≥50 ng / ml a las 22 a 27 + 6 -S 55% VPP 27% (predicción del PP < 34 ss) -Mejor como predictor negativo VPP 95-99% -No útil en nulíparas asintomáticas
10.1.3.1. Causas falso +
10.1.3.1.1. -Actividad sexual dentro de las 24 horas anteriores a la recolección de la muestra
10.1.3.1.2. Examen cervical dentro de las 24 horas anteriores a la recolección de la muestra
10.1.3.1.3. Dilatación cervical
10.1.3.1.4. Sangrado vaginal
10.2. phIGFBP-1: factor de unión al factor de crecimiento similar a la insulina fosforilada-1
10.3. PAMG-1 Alfa microglobulina 1 placentaria
11. Sin titulo
12. Sin titulo
13. Conducta
13.1. Descartar causa infecciosa
13.1.1. -Cultivo de secreción vaginal -Urocultivo -Hemograma -PCR - Tamizaje rectovaginal estreptococo grupo B
13.2. Progesterona
13.2.1. MA:-Estimula la transcripción de ZEB1 y ZEB2, inhiben la conexina 43 -Disminuye síntesis de Pg y de citoquinas -Reduce la degradación del estroma cervical -Reduce la frecuencia de contracción en el miometrio -Alterar la síntesis de estrógenos en las membranas fetales / placenta -Alterar los efectos mediados por el sistema endocrino fetal.
13.3. Fármacos tocolíticos
13.3.1. Inhibir la dinámica uterina para completar maduración pulmonar
13.3.2. MA:- Disminuyen concentración de Ca+ Inhiben la fosforilación de la cadena ligera de la miosina. No administrar antes de la viabilidad ni después de las 34 ss Se suspende después de 48 horas
13.3.3. Contraindicaciones
13.3.3.1. Muerte fetal
13.3.3.2. Malformación fetal no compatible con la vida
13.3.3.3. Eclampsia
13.3.3.4. Abruptio de placenta
13.3.3.5. Corioamnionitis
13.3.4. Inhibidores de la sintesis de prostaglandinas (indometacina)
13.3.4.1. Inhiben COX -> inhibiendo la conversión de a. Araquidónico a Pg H2
13.3.4.2. RAM Cierre prematuro de DA – Oliguria fetal (III trimestre)
13.3.4.3. 100 mg vía rectal y 50 mg vo -> 50 mg vo/ 6horas
13.3.5. Inhibidores de los canales del calcio (nifedipino)
13.3.5.1. 20 mg dosis de carga
13.3.5.1.1. Si no hay control 10 mg /c 20 min max 40 mg (1hora)
13.3.5.1.2. Si control -> 20 mg /6 horas x 48 horas
13.3.5.1.3. Dosis máxima 120 mg/día
13.3.5.2. RAMS: Cefalea e hipotensión
13.3.5.3. CIS: Disfunción hepática, renal o cardiaca
13.3.6. Antagonistas de la oxitocina (atosiban)
13.3.6.1. Mecanismo: compiten con la oxitócina para unirse al receptor en el miometrio y la decidua ElecciÓn en gestaciones múltiples, cardiopatías y tto antihipertensivo de base.
13.3.6.1.1. Pauta-> bolo IV 1 min 6,75 mg - infusión de dos viales de 5 ml en 100 ml. 24 ml/h durante 3 horas. Y luego a 8 ml/h durante 45 horas
13.4. Maduración pulmonar fetal
13.4.1. MA: Unión a proteína , complejo migra al núcleo celular Transcripción de moléculas de ARNm para la síntesis de Proteína surfactante B y C-> Neumocito tipo II-> SP A y B fosfatidilglicerol, fosfatidilcolina-> Desarrollo estructural pulmonar-> elastina y colageno-> Adelgazamiento de tabique alveolares-> intercambio gaseoso
13.4.2. ACOG 1994 -> recomendaron su uso en APP
13.4.3. Revisión Cochrane 2006 -> 26-34 ss Muerte neonatal RR 0,69 SDR RR 0,66 HIV RR 0,54 Enterocolitis necrotizante RR 0,54 UCIN RR 0,56
13.4.4. OMS -> ss 24-34
13.4.4.1. ACOG ss 34 0/7 - 36 6/7 reduce la morbilidad respiratoria en RN
13.4.5. Betametasona y dexametasona
13.4.5.1. El más usado betametasona (SEGO) 12 mg im 2 dosis c 24 horas
13.4.5.1.1. Dexametasona 6 mg cada 12 hs 4 dosis
13.4.5.2. Efectos secundarios: Maternos: descompensación DM , edema pulmonar, supresión suprarrenal Fetales: involución del timo, infección neonatal, disminución del crecimiento
13.4.5.3. Ciclos de rescate:
13.4.5.3.1. Embarazos < 34 ss en riesgo de parto pretérmino en los próximos 7 días
13.4.6. En ss 23 0/7 semanas en riesgo de parto en los siguientes 7 días
13.5. Neuroprotección fetal (Sulfato de Mg)
13.5.1. Prematuridad-> factor de riesgo para la parálisis cerebral
13.5.1.1. 14,6% a las 22-27 semanas 6,2% a las 28-31 semanas 0,7% a las 32-36 semanas, 0,1% en niños a término
13.5.2. Administración en gestaciones donde se anticipa el parto inminente antes de la ss 32 0/7
13.5.2.1. Reduce el riesgo de sufrir parálisis , déficit de desarrollo motricidad gruesa, en los lactantes supervivientes
13.5.2.1.1. Dosis recomendada 6 g de bolo IV durante 20 minutos seguido de 2 g / hora de infusión continua
14. Complicaciones neonatales parto pretérmino
14.1. son
14.1.1. Sin titulo
15. Evaluar la ruptura de membranas
15.1. RPM previable Antes de la semana 24.0
15.1.1. Menos del 1% Tasa de supervivencia-> Mejora con manejo expectante Después de ss 22 57.7% Antes de la ss 22 14.4%
15.1.2. 10-20% Hipoplasia pulmonar antes de la ss 24 > rx de mortalidad
15.1.3. Asesoramiento riesgos vs beneficios de M.E. VS entrega inmediata. Riesgos neonatales precisos
15.1.3.1. Se debe recomendar la entrega inmediata
15.1.3.1.1. Si escoge M.E. y no hay clinica de infección y hay binestar fetal-> manejo ambulatorio
15.1.3.1.2. Siempre coritcoides y AB profilactico
15.2. RPM pretérmino Entre la semana 24 0/7–33 6/7
15.2.1. Infección posparto 15-20%
15.2.2. Complicaciones de la prematuridad: - Síndrome de dificultad respiratoria
15.2.3. Muerte prenatal Infección y prolapso del cordón umbilical 1–2%
15.2.4. Manejo
15.2.4.1. Manejo expectante si no hay contraindicaciones
15.2.4.1.1. Entrega inmediata-> Inadecuado estado fetal, infección y abruptio
15.2.5. No re recomienda manejo ambulatorio
15.3. RPM pretérmino tardío Entre la semana 34 0/7–36 6/7
15.3.1. Desembarazar- inducir trabajo de parto despues de maduración pulmonar
15.4. Membranas
15.4.1. ´
16. Periodo de latencia: Tiempo desde ruptura hasta inicio del trabajo de parto
16.1. Inversamente correlacionada con la E.G.
17. Periodo de intervalo: Tiempo desde la ruptura hasta el parto
18. Etiología
18.1. Infección intraamniótica -> edades gestacionales más tempranas
18.2. Antecedente de RPM pretérmino o de inicio de parto pretérmino
18.3. Longitud cervical corta
18.4. Malformaciones uterinas
18.5. Abrupcio placentario
18.6. IMC bajo
18.7. Tabaquismo
18.8. Consumo de sustancias psicoactivas
18.9. Gestación múltiple
18.10. Polihidramnios
18.11. Muchas veces no hay causa clara
19. Diagnóstico
19.1. Es clínico
19.1.1. Especuloscopia-> amniorrea
19.2. Test de Nitrazina
19.2.1. Prueba de pH fluido vaginal ( 4.5–6.0) PH líquido amniótico (7.1 a 7.3) Falsos +: presencia de sangre o semen, antisépticos alcalinos, o vaginosis bacteriana. Falso -:RPM prolongada y fluido residual mínimo
19.3. Fibronectina fetal
19.4. Prueba de helecho
19.4.1. Mucina y el Cloruro de sodio se cristalizan
19.4.1.1. Sin titulo
19.5. Amnioinfusión
20. Casos especiales
20.1. RPM pretérmino + Virus Herpes simple
20.1.1. Rx de transmisión vertical primaria-> 30% -50%, en comparación con solo el 3% en casos de VHS recurrente
20.1.2. Todos tratados con aciclovir y cesárea si las lesiones estaban presentes al momento del parto
20.2. RPM pretérmino + VIH
20.2.1. No hay correlación entre el tiempo de RPM y el rx de transmisión vertical en pacientes que reciben terapia antirretroviral activa, tiene una carga viral baja y reciben zidovudina preparto e intraparto