1. Classificação: ■ Febre leve ou febrícula: até 37,5°C ■ Febre moderada: de 37,6° a 38,5°C ■ Febre alta ou elevada: acima de 38,6°C.
2. Etiologia
2.1. ■ Infecções por bactérias, riquétsias, vírus e outros parasitos. ■ Lesões mecânicas, como nos processos cirúrgicos e nos esmagamentos ■ Neoplasias malignas. ■ Doenças hemolinfopoéticas. ■ Afecções vasculares, incluindo infarto do miocárdio, hemorragia ou trombose cerebral e trombose venosa. ■ Distúrbios dos mecanismos imunitários ou doenças imunológicas: colagenoses, doença do soro e febre resultante da ação de medicamentos.
2.2. Fisiopato
2.2.1. A via humoral 1: O receptor TLR-4 é ativado na barreira hematoencefálica pelos microorganismos como as bacterias, fungos que são os fatores pirogênicos exógenos que também vão estimular os leucocitos a produzirem os fatores pirogênicos endógenos como a IL1 e o TNF que aumentam as enzimas (ciclo-oxigenases) responsáveis pela conversão de ácido araquidônico em prostaglandina. No hipotálamo, a prostaglandina (principalmente a prostaglandina E2) promove a ativação de receptores do núcleo pré-optico, levando ao aumento do ponto de ajuste hipotalâmico. A via humoral 2pode ser direta ou indireta. No caso da via indireta, as citocinas irão ativar os receptores TLR-4 na barreira hematoencefálica, desencadeado toda a sequência descrita na via humoral 1. Já na via direta, as citocinas atuam diretamente no núcleo pré-óptico, aumentando o ponto de ajuste hipotalâmico.
3. Conceito:
3.1. Febre Significa temperatura corporal acima da faixa da normalidade. Valores normais ■ Temperatura axilar: 35,5 a 37°C, com média de 36 a 36,5°C. ■ Temperatura bucal: 36 a 37,4°C. ■ Temperatura retal: 36 a 37,5°C, ou seja, 0,5°C maior que a axilar.
4. Classificação
4.1. Febre de origem Obscura
4.1.1. FOO clássica: (38,3) graus, estipula-se três consultas ambulatoriais ou três dias no hospital sem elucidação de uma causa.
4.1.1.1. (38,3) graus
4.1.2. FOO hospitalar: 38 °C, pacientes internados que não estejam em tratamento para alguma infecção, o pré-requisito mínimo é pelo menos três dias de internação, 3 dias de investigação laboratorial,com pelo menos dois dias de incubação de culturas.
4.1.3. FOO neutropênica, 38 graus naqueles pacientes que possuem neutófilos com valor absoluto menor ou igual que 500, ou nos quais exista expectativa de queda para tais valores em 1 a 2 dias. Pelo menos 3 dias de investigação
4.1.4. FOO associada ao HIV: 38 graus quando se encontra febre > 38 graus em várias ocasiões em pacientes infectados pelo vírus HIV.
4.2. Semiologia da febre
4.2.1. Início: Pode ser súbito ou gradual. No primeiro caso, o paciente percebe de um momento para outro a elevação da temperatura. Nesse caso, acompanhase quase sempre dos sinais e sintomas que compõem a síndrome febril: sensação de calafrios é muito frequente. A febre pode instalarse de maneira gradual e o paciente nem percebe seu início. Em algumas ocasiões, ele vai apresentar um ou outro sintoma da síndrome febril, mais frequentemente a cefaleia, a sudorese e a inapetência.
4.2.2. intensidade: Pode se classificar a intensidade, tomando como referência a temperatura axilar: ■ Febre leve ou febrícula: até 37,5°C ■ Febre moderada: de 37,6° a 38,5°C ■ Febre alta ou elevada: acima de 38,6°C. A intensidade da febre depende da causa e da capacidade de reação do organismo. Pacientes em mau estado geral, em choque e as pessoas idosas podem não apresentar febre ou ter apenas uma febrícula quando acometidos de processos infecciosos
4.2.3. Duração: A duração da febre é uma característica de relevância na avaliação clínica. Por isso, é útil o conceito de febre prolongada, assim denominada quando a febre permanece por mais de 1 semana, tenha ou não caráter contínuo. Esse conceito é prático e conveniente, pois é possível fazerse uma lista relativamente curta das principais doenças que causam febre prolongada, destacandose: tuberculose, septicemia, malária, endocardite infecciosa, febre tifoide, colagenoses, linfomas, pielonefrite, brucelose e esquistossomose, o que facilita o raciocínio diagnóstico.
4.2.4. Evolução: Febre contínua: aquela que permanece sempre acima do normal com variações de até 1°C e sem grandes oscilações; por exemplo, febre tifoide, endocardite infecciosa e pneumonia. Febre irregular ou séptica: registramse picos muito altos intercalados por temperaturas baixas ou períodos de apirexia. Não há uma padrão nestas variações. Mostramse totalmente imprevisíveis e são bem evidenciadas quando se registra a temperatura várias vezes ao dia; um exemplo típico é a septicemia. Aparece também nos abscessos pulmonares, no empiema vesicular, na tuberculose e na fase inicial da malária. Febre remitente: há hipertermia diária, com variações de mais de 1°C e sem períodos de apirexia. Ocorre na septicemia, pneumonia, tuberculose. Febre intermitente: nesse tipo, a hipertermia é ciclicamente interrompida por um período de temperatura normal; isto é, registrase febre pela manhã, mas esta não aparece à tarde; ou então, em 1 dia ocorre febre, no outro, não. Por vezes, o período de apirexia dura 2 dias. A primeira se denomina cotidiana, a segunda terçã e a última quartã. O exemplo mais comum é a malária. Aparece também nas infecções urinárias, nos linfomas e nas septicemias
4.3. Endocardite infecciosa:
4.3.1. Conceito: é o processo infeccioso que acomete o endocárdio valvar, na grande maioria dos casos, podendo, em alguns indivíduos, acometer também tecidos vasculares extracardíacos, tais como o ductus arteriosus e coartações da aorta (mais corretamente chamados de endarterites), gerando um quadro clínico semelhante ao da endocardite.
4.3.2. Etiologia: forma aguda se caracteriza por infecção de valvas cardíacas por microrganismos de elevada virulência, como Staphylococcus aureus ou Streptococcus pneumoniae, com destruição rápida das valvas, septicemia e embolizações sistêmicas. A forma subaguda se caracteriza pelo acometimento de valvas previamente danificadas e infecção por organismos de baixa virulência, como os estreptococos do grupo viridans.
4.3.3. Sinais e sintomas: Os sinais e sintomas da endocardite são bastante variáveis e dependem de vários fatores, como: 1) o próprio sítio intracardíaco da infecção, com afecção de estruturas cardíacas, como valvas, miocárdio, sistema de condução etc.; 2) embolização para sítios distantes; 3) surgimento de focos infecciosos metastáticos; 4) formação de complexos imunes e reações de hipersensibilidade; 5) o processo infeccioso e inflamatório.
4.3.4. Diagnóstico critérios de Duke
4.3.4.1. Critérios Maiores: ■ Duas hemoculturas positivas para microrganismos típicos: S. viridans; S. bovis; bactérias grupo HACEK; S. aureus; ou enterococo de origem comunitária, na ausência de foco primário. ■ Bacteremia persistente definida como duas hemoculturas coletadas com intervalo > 12 horas, ou positiva em três de três hemoculturas ou maioria de quatro ou mais hemoculturas (intervalo maior que uma hora entre as culturas). ■ Cultura positiva para Coxiella burnetii ou sorologia positiva com títulos antifase I > 1/800. Envolvimento endocárdico ■ Ecocardiograma com alterações compatíveis com endocardites (ecocardiografia transesofágica é recomendada em pacientes com prótese valvar, pacientes classificados como endocardite possível por critérios clínicos, ou endocardite com suspeita de abscesso perivalvar; ecocardiografia transtoráxica é recomendada como primeira opção para os demais pacientes): massa oscilante intracardíaca aderida à valva, ao trajeto de jatos de regurgitação, a material implantável na ausência de outra explicação anatômica ou abscesso ou deiscência nova de prótese valvar. ■ Nova regurgitação valvar (alteração de sopro não é suficiente).
4.3.4.2. Critérios menores: ■ Uso de droga IV ou cardiopatia predisponente. ■ Temperatura > 38ºC. ■ Fenômeno vascular: embolia arterial; infarto séptico pulmonar; aneurisma micótico; hemorragia intracraniana; hemorragia conjuntival; lesões de Janeway. ■ Fenômeno imunológico: glomerulonefrite; nódulos de Osler; manchas de Roth ou fator reumatoide positivo. ■ Evidência microbiológica: hemocultura positiva sem critério maior (excluindo estafilococo coagulase-negativo em apenas uma hemocultura) ou evidência sorológica de infecção ativa por microrganismo compatível com endocardite.
4.3.4.3. Endocardite definida: ■ Presença de dois critérios maiores, ou um maior mais três menores, ou cinco menores. ■ Vegetação ou abscesso intracardíaco com evidência histológica de endocardite ativa ou demonstração direta de microrganismo em vegetação, abscesso ou êmbolo. Endocardite possível ■ Presença de um critério maior e um menor, ou três menores. Endocardite rejeitada ■ Diagnóstico claro de outro foco infeccioso ou remissão completa dos sinais com menos de quatro dias de tratamento, ou ausência de evidências anatomopatológicas de endocardite em cirurgia ou autópsia com menos de quatro dias de tratamento antibiótico.
4.4. Tratamento
4.4.1. Cirurgico: As quatro principais indicações para tratamento cirúrgico da endocardite são: 1) insuficiência cardíaca congestiva de moderada a grave em virtude da disfunção valvar; 2) infecção não controlável por antibioticoterapia. 3) disfunção de prótese valvar, ou deiscência; e 4) abscessos perivalvares.
4.4.1.1. Valvas nativas: - Penicilinas semissintéticas resistentes à penicilinase como oxacilina (2 g IV a cada 4 horas, por 4 a 6 semanas); ou - Cefalosporinas de 1º geração (cefalotina 2 g IV a cada 4 horas; ou cefazolina 2 g, a cada 8 horas, IV).
4.4.2. Próteses Valvares: • estafilococos resistentes a meticilina: - vancomicina (15 mg/kg a cada 12 horas) + rifampicina 300 mg (via oral (VO) a cada 8 horas) por 6 a 8 semanas, associadas a um aminoglicosídeo nas primeiras duas semanas.
4.4.3. • estafilococo sensível à meticilina: trata-se por 6 a 8 semanas - penicilina semissintética (oxacilina 2 g via IV, a cada 4 horas) ou - cefalosporina de 1a geração (cefalotina 2 g, a cada 4 horas, via IV; ou - cefazolina 2 g, a cada 8 horas, via IV) associada à rifampicina 300 mg (VO) durante todo período, e com associação a um aminoglicosídeo nas primeiras duas semanas.
4.4.4. Estreptococos e Enterococos Penicilina G cristalina 18 MU/dias por via intravenosa (IV) dividida em tomadas a cada 4 horas, ou - Ampicilina 12 g/dia dividida em tomadas a cada 4 horas, IV; - ou - Ceftriaxona 2 g/dia, IV, por quatro semanas. - Em casos não complicados: pode-se adicionar gentamicina (1 mg/kg, a cada 8 horas) à penicilina G ou à ceftriaxona e, assim, reduzir o tempo de tratamento para duas semanas apenas.