Diretrizes Brasileiras de Mobilização Precoce em Unidade de Terapia Intensiva

1. Fatores limitantes à mobilidade mais comumente relatados - Instabilidade hemodinâmica, seguida de disfunção respiratória, devido à intubação e à extubação recentes

2. .Força musculara mobilização obedeceu ao efeito dose-resposta, no qual a recuperação da força muscular durante a permanência em UTI foi maior naqueles que permaneceram mais tempo sentados

3. Ventilação mecânica - Pacientes sem suporte ventilatório foram mais mobilizados que àqueles submetidos à VM invasiva.

4. .Alcance funcional -A deambulação na UTI está relacionada a pacientes mais jovens, com menor tempo de internação em comparação com pacientes que não deambularam na UTI. Pacientes que obtiveram mobilidade não superior ao nível de leito na UTI apresentaram atraso muito maior ao adquirir a posição sentada e deambulação, chegando a 5 e 7 dias após a admissão na UTI

5. Tempo de permanência na unidade de terapia intensiva - O tempo de permanência na unidade de terapia intensiva foi inversamente associado ao nível de atividade, mostrando que uma melhora de 1 ponto do SOMS diminuiu o tempo de internação na UTI em 11,1%

5.1. Tempo de duração da ventilação mecânicaO risco de VM para ≥ 7 dias foi menor em pacientes que receberam mobilização precoce.

6. .Ciclo ergômetro - Tem como objetivo principal melhorar o condicionamento cardiovascular, devendo ser realizado sob monitorização ao menos da frequência cardíaca, pressão arterial e SpO2 . Ciclo ergômetro passivo: 20 minutos, com 20 ciclos por minuto. Ativo: duas sessões diárias de 10 minutos, podendo até atingir 30 a 40 minutos.

7. Do ponto de vista cardiovascular, os parâmetros de referência são frequência cardíaca > 40bpm e < 130bpm; pressão arterial sistólica (PAS) > 90mmHg e < 180mmHg; e pressão arterial média > 60mmHg e < 110mmHg.

8. 2. Quem é o candidato à mobilização precoce? adultos (idade ≥ 18 anos) internados em UTI clínica ou cirúrgica por pelo menos 72 horas, em respiração espontânea ou que necessitem de 48 ou mais horas de VM invasiva ou não invasiva. Pacientes cooperativos de preferência e sem hipertensão intracraniana. aqueles com estabilidade hemodinâmica (definida como PAS > 90mmHg e < 170mmHg) e estabilidade respiratória (preferencialmente com saturação de oxigênio - SpO2 > 90%, sob fração inspirada de oxigênio ≤ 60% e frequência respiratória < 25irpm).

8.1. Recomendação: A mobilização precoce é indicada para adultos internados em UTI, de preferência com respiração espontânea, cooperativos e sem hipertensão intracraniana (A). A mobilização precoce em pacientes durante a ventilação mecânica e não cooperativos pode ser considerada limitação, mas não como contraindicações.

9. 3.Quais são as contraindicações da mobilização precoce?Doenças terminais, hipertensão arterial sistólica > 170mmHg; SpO2 < 90% independentemente da fração inspirada de oxigênio, hipertensão intracraniana, fraturas instáveis, infarto agudo do miocárdio recente, feridas abdominais abertas; queda de 20% ou mais da frequência cardíaca durante a realização das atividades de mobilização precoce. Défices cognitivo e neurológico profundo podem ser considerados como limitações, mas não como contraindicações.

10. 4. Qual a dose adequada da mobilização precoce e como defini-la? A escolha da dose deve se basear na eficácia clínica na tolerância individual de cada paciente, na idade e nas condições prévias em que o paciente se encontrava. Mobilização passiva : Cerca de 10 a 20 mobilizações por articulação selecionada, em até duas vezes/dia. Em casos de rigidez articular, as mobilizações passivas podem incluir movimentos acessórios ou deslizamentos, objetivando aumentar a amplitude de movimento. Exercícios ativos: Uma hora por dia, em até duas vezes de 30 minutos. Os exercícios ativos devem incluir movimentos funcionais (geralmente em diagonais, combinando, como exemplo, flexão, adução e rotação externa de membro superior com flexão de cotovelo, a fim de levar a mão na boca para alimentar-se) que possam servir de base para atividades da vida diária. Posicionamento e progressões - Verticalização assistida com prancha ortostática - até 1 hora por dia, em até duas vezes por dia; sentar em poltrona até 90 minutos, em até duas vezes por dia. Deve--se associar o trabalho de controle de tronco e não apenas manter o paciente na posição sentada.

11. 6. Quais os indicadores prognósticos para utilização da mobilização precoce? Peso - Pacientes mais leves (peso médio 78kg) com ausência de coma ou delirium foram mais mobilizados fora do leito quando comparados àqueles com peso médio superior a 92kg.

11.1. Fator protetor - Mobilização precoce não foi associada ao aumento da mortalidade, mas, pelo contrário, foi identificada como fator protetor significativo

11.2. Sedação - A interrupção diária da sedação, em pacientes não neurológicos, fazia parte do manejo de delirium e da mobilização precoce.A maioria (85%) dos pacientes estava apta a receber exercícios de amplitude de movimento passivo no leito, seja deitado ou sentado. Apenas 2% dos casos apresentaram capacidade de realizar deambulação.

12. Do ponto de vista respiratório, os critérios de segurança recomendados são frequência respiratória > 5irpm e < 40irpm; e saturação periférica de oxigênio > 88%; caso o paciente esteja em VM, verificar fração inspirada de oxigênio < 60% e/ou pressão positiva expiratória final (PEEP) < 10cmH2 O.

13. No quesito eventos adversos, os principais citados são os efeitos cardiovasculares, perda e/ou deslocamento de cânulas endotraqueais, necessidade de interrupção da mobilização precoce devido a desconforto ou fadiga, agitação, frequência respiratória, dor, síncope, diminuição da saturação de oxigênio e assincronia paciente-ventilador. São considerados não graves, com exceção da redução na saturação de oxigênio, e não exigem necessidade de intervenção médica específica e nem tratamento corretivo, bastando apenas suspender sua execução.

13.1. Recomendação: A mobilização precoce é segura, com eventos adversos relacionados principalmente com alterações hemodinâmicas e/ou respiratórias, de baixa frequência e reversíveis com a interrupção da intervenção. Os eventos adversos não são frequentes e graves, sendo a mobilização precoce considerada segura

14. Funcionalidade no pós alta O ganho progressivo de força muscular global e a melhora da condição geral dependem do acompanhamento multiprofissional, mesmo no pós-alta.

15. A imobilidade pode causar várias complicações que influenciam na recuperação de doentes críticos, incluindo atrofia e fraqueza muscular esquelética.

16. As consequências do imobilismo, decorrente da internação prolongada e associado à idade extrema, à gravidade da doença e ao tipo de admissão (aguda/eletiva), podem se estender até 5 anos após a alta hospitalar.

17. A equipe multidisciplinar deve ser responsável em identificar as indicações e as contraindicações para realização da mobilização precoce, mas cabe ao fisioterapeuta definir do melhor modelo de intervenção, sua intensidade, periodicidade, continuidade ou interrupção.

18. Seis questões primordiais nortearam essa pesquisa: É segura? Quem é o candidato à mobilização precoce? Quais são as contraindicações? Qual a dose adequada e como defini-la? Quais os resultados obtidos? Quais os indicadores prognósticos em sua utilização?

19. Esta diretriz foi desenvolvida com base em uma revisão sistemática de artigos, utilizando a estratégia de busca no modelo PICO para P: população/pacientes; I: intervenção; C: comparação/controle; O: desfecho/outcome)

20. 1.A mobilização precoce é segura?Do ponto de vista cardiovascular, os parâmetros de referência são frequência cardíaca > 40bpm e < 130bpm; pressão arterial sistólica (PAS) > 90mmHg e < 180mmHg; e pressão arterial média > 60mmHg e < 110mmHg.

20.1. Do ponto de vista neurológico, o paciente não deve apresentar elevação da pressão intracraniana, nem estar agitado; deve ser capaz de entender e cumprir os comandos adequadamente, e de abrir os olhos ao estímulo verbal.

21. O objetivo desta diretriz foi elaborar um documento que reunisse recomendações e sugestões baseadas em níveis de evidência sobre a mobilização precoce do paciente crítico adulto,

22. 5.Quais os resultados obtidos com a mobilização precoce? Indicação e contraindicação: Sugere-se que a monitorização adequada seja realizada durante a intervenção, permitindo que, na ocorrência de qualquer efeito adverso, a intervenção possa ser interrompida sem prejuízo para o paciente. Modelo de intervenção - O sucesso na implantação de um projeto de mobilização precoce está aliado ao envolvimento e ao conhecimento da equipe multiprofissional, na colaboração do paciente, cuidadores e/ou familiares. Tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e hospitalar - A intervenção proposta de mobilização precoce não interfere de forma significativa no tempo de internação dos pacientes na UTI e no hospital, contudo, a melhora funcional no momento de alta da UTI e hospitalar do paciente submetido a esse modelo de intervenção é evidente.